腎功能評估方法及適用性研究進展

1、腎功能評估方法及適用性研究進展,腎病科：趙良斌 2013.08.10,腎功能評估方法,CKD定義與分期不同CKD腎功能評估方法及適用性特殊人群腎功能評估對腎功能評估方法的質(zhì)疑結(jié)語,CKD的概念模型,并發(fā)癥,正常,增加危險,損傷,↓GFR,腎衰竭,EOL/死亡,,EOL, end-of-life care and/or conservative management,篩查CKD危險因素,控制CKD危險因素篩查

2、CKD,診斷與治療治療合并癥延緩進展,估計進展治療并發(fā)癥準備替代治療,透析或移植替代治療,CKD定義,CKD定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常>3月，對健康有影響。,CKD標準（以下任何一項出現(xiàn)>3月）,GFR分級,CKD患者尿白蛋白分級,CRF分期與CKD分期的比較,分期 GFR 代償期 50～80 失代償期 25～50 腎衰竭期 1

3、0～25 尿毒癥期 <10,分期 腎功能 GFR1期 正常 ≧902期 輕度下降 60～893期 中度下降 30～59 4期 重度下降 15～295期 腎衰竭 <15,,,,,,CRF,CKD,,普遍推行計算eGFR好嗎？－條件不成熟；而且對病人/

4、醫(yī)院都可能有害！,J Am Soc Nephrol 13:1686-1688, 2002,…Until such studies are performed, the widespread calculation of GFR by laboratories seems premature, andmay be a disservice to our patients and to us, especially in view of

5、 the nephrology manpower shortage.,Perception versus Reality of the Burden of Chronic Kidney Disease in the United States. (EDITORIAL, by Joseph Coladonato Preston Klassen and William F. Owen, Jr),70歲以上老年中, 幾乎一半都是“CKD患者

6、”70歲以上的的“CKD患者” 中, 85%無蛋白尿老年人CKD患者發(fā)生ESRD的原因,大多是繼發(fā)于藥物毒性(造影劑, NSAIDS,抗生素等) 或心衰加重(“CKD+AKI”), 而自然病史逐漸加重者(“單純CKD”)較少,O’Hare AM et al., Current Guidelines for Using Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin

7、II–Receptor Antagonists in Chronic Kidney Disease: Is the Evidence Base Relevant to Older Adults? Ann Intern Med. 2009 ； 150（ 10 |）： 717-724,CKD 是“單純CKD ”, 還是“CKD ＋AKI ”混合物 ？,CKD成為世界范圍內(nèi)的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題,CKD必須早檢測、早發(fā)現(xiàn)、早治療！,Chron

8、ic kidney disease is silent—until it’s too late. When patients discover it, they often face kidney failure or even death.,Silent killer,National Kidney Disease Education Program, 2005; US Renal Data System, 2007 Annual

9、Data Report;Brenner, New England Journal of Medicine, Sept 2001; Lewis, New England Journal of Medicine, Sept 2001,早發(fā)現(xiàn)=延緩腎功能減退,早治療=生存率提高,Ellam, T. et al. QJM 2009；1-68,,早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵,美國CKD知曉率 25%，中國8.7%實驗室檢查 = 早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵,Proje

10、ction of prevalence and incidence of kidney failure until 2010,Incidence and prevalence of end-stage renal disease in the United States (2000 US Renal Data System report),由于血漿肌酐受性別、年齡、肌肉容積、營養(yǎng)狀態(tài)等多種因素的影響,作為評估GFR的指標并不可靠。當

11、血肌酐增高時，部分肌酐從腎小管排泌，Ccr往往會過高估計GFR的真實值。而且收集24h全部尿液繁瑣，測量尿量不準確，血、尿肌酐測量本身誤差都影響Ccr的準確性。肌酐測定方法較多，不同方法的測定值也有一定差異,同樣限制了Ccr的準確性。故目前必須推動肌酐測定方法的標準化、規(guī)范化(例如統(tǒng)一采用酶法測定),以提高Ccr的準確性。,肌酐、尿素氮、eGFR不敏感、不穩(wěn)定、不準確目前，沒有臨床評價GFR的最佳方法,理想標志物應(yīng)該具備生成穩(wěn)定

12、（外源標志物應(yīng)保持穩(wěn)定血液濃度），無毒無害，只從腎臟排泄，經(jīng)腎小球自由濾過， 不被腎小管上皮細胞重吸收、分泌或代謝以及血、尿濃度易于測量等特點。但迄今為止，尚沒有最理想的標志物。因受性別、年齡、體表面積等多種因素影響，GFR 的測定值變異度較大,GFR測定及計算,Ccr核醫(yī)學(xué)Cockcroft–Gault方程MDRD公式*簡化MDRD公式改良MDRD公式 GFR（ml/min/1.73m2）＝186 X (Scr)－1.1

13、54 X (Age)－0.203 X 0.742 (女性) X 1.21(黑人)CG公式Mayo Clinic  公式Cystatin C公式JellifeMawer、Bjornsson、Salazar-Corcoran公式CKD-EPI公式……,,常見腎小球濾過率計算公式,(glomerular filtration rate，GFR),GFR是評價腎小球濾過功能的重要指標。準確測定或計算 GFR,在判斷

14、慢性腎臟病分期，評價腎功能進展的速度、腎病干預(yù)治療效果，調(diào)整臨床用藥劑量以及判斷腎臟替代治療的時機等方面,都具有非常重要的臨床意義。用于GFR 測定的物質(zhì)有內(nèi)源性標志物和外源性標志物兩大類。內(nèi)源性標志物是指體內(nèi)存在的物質(zhì)，如肌酐、尿素氮、血清β2 微球蛋白（β2-MG）、胱抑素C 等；外源性標志物包括菊粉、硫代硫酸鈉、甘露醇、放射性核素標志物如51Cr-EDTA 等。,一、菊粉清除率（Inulin clearance，Clin）

15、,這是目前公認的檢測GFR的金標準。菊粉（Inulin）為植物塊莖中提取的果糖聚合物，分子質(zhì)量為5.2kD。人體內(nèi)不含此物質(zhì)。它無毒性，不參與任何化學(xué)反應(yīng)，可從靜脈注入人體。菊粉從人體清除的方式為只從腎小球濾過、不被腎小管重吸收或排泌，也不在體內(nèi)合成和分解。故Clin能較準確反映腎小球的濾過功能。但由于Cin測量方法繁瑣，臨床上不能常規(guī)使用，通常此方法僅用于實驗研究。,二、放射性核素標記物-核素99m锝-DTPA測定GFR,近年來，由

16、于放射性核素技術(shù)的應(yīng)用，GFR測定方法越來越簡便。采用一次注射代替持續(xù)靜脈滴注，甚至不取血、不留尿，應(yīng)用放射性外測量，根據(jù)數(shù)學(xué)模型或經(jīng)驗公式即可計算出GFR。放射性核素測定 GFR主要有血漿標本法和 γ照相法兩種方法有學(xué)者發(fā)現(xiàn)該方法測定的GFR與真實的GFR存在較大差異，其準確性甚至不如cockcroft-Gault公式法、MDRD公式法和 Ccr（24h尿標本法）。但該方法在評價分腎功能和腎顯像方面仍有一定意義。目前看來,在應(yīng)用核

17、素方法測定GFR時,以雙血漿法最為準確、實用,可作為臨床評價GFR的主要方法之一。但是99mTc-DTPA等放射性核素標記物測定GFR結(jié)果準確、可靠，但由于其價格昂貴、操作復(fù)雜、需專門設(shè)備及有放射性等缺點，不能常規(guī)開展。,三、腎動態(tài)顯像法（Gates法）,腎動態(tài)顯像法（Gates法） 1982年Gates報道，在腎動態(tài)顯像基礎(chǔ)上，根據(jù)腎臟攝取率估算GFR，即Gates法，此方法簡便易行，無需抽血留尿，重復(fù)性好，準確性較高。Assad

18、i等發(fā)現(xiàn)Gates法與多血漿清除率顯著相關(guān)。但也有很多研究表明，由于受血漿蛋白結(jié)合率及腎臟深度、本底矯正等因素的影響，使Gates法在CKD早期低估了GFR，中晚期高估了GFR。,四、非放射性核素標記的造影劑,非放射性核素標記的造影劑碘海醇（Cioh）清除率，碘海醇是一種非離子水溶性低滲透X線造影劑，不與血漿蛋白結(jié)合，只經(jīng)腎小球濾過，不被腎小管重吸收和分泌，幾乎全從尿中以原形排出，是理想的GFR標志物，研究表明碘海醇清除率與Cin、9

19、9mTc-DTPA清除率均顯著相關(guān)，且其準確性明顯高于CG方程及MDRD公式。但由于其需要較大劑量的碘海醇，可能對受試者的腎功能造成損害，故大多數(shù)學(xué)者采用高壓液相層析法（HPLC），但該方法昂貴且技術(shù)要求高，臨床上較少應(yīng)用。近來有報道，可用毛細管電泳法測量碘海醇的濃度，這種技術(shù)較HPLC快捷、經(jīng)濟，有著較廣泛的應(yīng)用前景。,五、公式法,血肌酐(Scr)是肌酸的代謝產(chǎn)物,經(jīng)腎臟排泄,不經(jīng)腎小管重吸收,僅少量經(jīng)腎小管分泌。研究表明,當GFR

20、下降至正常1/3時,Scr才明顯上升。Scr還受肌肉容量、肉食攝入量及機體代謝水平的影響,兒童、老年人、消瘦者中檢測值偏低,不能真實反映GFR,Scr不是反映腎小球濾過功能的敏感指標。 測定血清肌酐值的方法有堿性苦味酸法、酶法等，檢測檢測方法的不同將直接導(dǎo)致同一樣本血清肌酐值的差異，并影響eGFR的準確性。研究顯示，酶法檢測肌酐值是最接近于標準肌酐檢測值的。肌酐的排泄主要通過腎小球的濾過作用，僅少量從腎小管分泌，不被腎小管

21、重吸收。當外源攝入穩(wěn)定情況下，測定肌酐清除率 (creatinine clearance ratio,Ccr)可反映腎小球濾過功能。 最常用的是 24h尿標本法，該方法價格便宜，應(yīng)用較廣泛 Ccr(ml/min)=尿肌酐濃度×24h 尿量（ml）/血漿肌酐濃度×1440（min）（Ccr因需要留24小時尿，不方便且存在留尿不準、較繁瑣等缺點，使用受限）。測定肌肝清除率(Ccr)可較準確反映腎小球

22、濾過功能。最常用的是24小時尿標本法,該方法價格便宜,操作方便,應(yīng)用較廣泛。但當Scr增高時,部分肌酐從腎小管排泌,Ccr往往會過高估計GFR的真實值。而且收集24小時全部尿液較麻煩,容易出錯,更加限制了Ccr的準確性。,患者rMDRD－eGFR精確度和準確性分析,傅辰生,馮欣慧,張曉麗，等.中國臨床醫(yī)學(xué),2012年4月第19卷第2期,149,結(jié)果：rMDRD公式不適合直接應(yīng)用于中國CKD者，亟待開發(fā)基于酶法檢測肌酐值的eGFR公式。,

23、65歲以上人群根據(jù)多元回歸結(jié)果建立預(yù)測方程：GFR= 114.068-37.604×CYSC-1.410×CRP以60ml/min為截斷值行ROC曲線，曲線下面積（AUC）分別為0.768（SE 0.060）,近似p值＜0.001。,65以上人群GFR預(yù)測方程,王海燕等，健康人群腎小球濾過率隨增齡的變化、影響因素和方法學(xué)評價，,隨自然增齡GFR逐漸下降，各種測定方法所得趨勢相同。年齡和CYSC、體表面積、

24、尿酸、CRP、BIL以及蛋白質(zhì)攝入量是影響GFR的因素。估算健康人GFR的方法中，CCr最優(yōu)，MDRD公式和CG公式不適合評價健康人的腎功能。65歲以上健康人群GFR預(yù)測方程的建立可能還需納入CRP和CYS。,8 種 eGFR 估算方程評價心血管病患者腎小球濾過率的診斷價值比較,蘇 亮，白書昌，Bundhoo Kaviraj，等.8 種 eGFR 估算方程評價心血管病患者腎小球濾過率的診斷價值比較，南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011;31(

25、7)：1220,結(jié)論：改良MDRD方程（或簡化MDRD方程）和Arnal-Dade 方程更適于國內(nèi)心血管病患者eGFR的評估。,與傳統(tǒng)簡化 MDRD 方程相比，新開發(fā)的Cys-C 方程和 Scr、Cys-C 聯(lián)合方程計算 2 型糖尿病患者 GFR 的整體準確度并無顯著性提高。 另外，所有方程的一致性限度均超出專業(yè)界值， 用于估算GFR 誤差較大，尚不能替代 Gate’s 法。 由于本研究樣本所限，基于 Cys-C 的 GFR 評估方程在

26、 2 型糖尿病患者中的應(yīng)用還需要進一步的檢,史育紅，雷遠東，董延武，顏 兵，何錦繡，2 型糖尿病人群腎小球濾過率評估方程適用性研究，瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2012 ， 35 （ 5 ）：491,2 型糖尿病人群腎小球濾過率評估方程適用性研究,7種腎小球濾過率評估方程在慢性腎臟病患者中的比較,張曉光，俞崗，汪年松，等.7種腎小球濾過率評估方程在慢性腎臟病患者中的比較，中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志 ，2008, Vol. 9, No. 6 ：,結(jié)論：c

27、ys- eGF R 在腎功能輕中度減退的患者中, 優(yōu)于 CG 和 M DR D, 在腎衰竭后期, 診斷價值同 Cr - eG FR 公式。,7 種預(yù)測方程在 GFR<60ml·min-1·1. 73m- 2和 GFR<30ml·min- 1·1.73m-2時AUCROC比較,CKD 各期患者各種方法 eGFR 與同位素 GFR 的相關(guān)性,CKD-EPI方程估算腎小球濾過率的評價,GFR

28、(CKD-EPI)與GFR(MDRD)比較的散點圖,GFR(CKD-EPI)與GFR(MDRD)差值的Bland-Altman圖,GFR(CKD-EPI)與GFR(MDRD)差值的Bland-Altman圖,GFR(CKD-EPI)與受試者其他指標的相關(guān)性分析,結(jié)論：應(yīng)用CKD-EPI方程估算腎小球濾過率,能減低MDRD方程在健康人群中的系統(tǒng)性低估,擴寬估算腎小球濾過率的適用性。腎小球濾過率的下降與傳統(tǒng)性危險因素相關(guān),王宏斌,夏先考

29、,吳建華，CKD-EPI方程估算腎小球濾過率的評價，國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，（32）9：936,CKD － EPI 與 MDRD 腎小球濾過率評估公式在慢性腎臟病患者中的適用性研究,各公式在 rGFR ＜60 ml·min－ 1· ( 1. 73 m2)－ 1時估測偏差、精確度和準確性比較,各公式在 rGFR≥60 ml·min－ 1· ( 1. 73 m2－ 1時估測偏差、精確度和準確性比較

30、,結(jié)論：CKD － EPI 公式較 MDRD 公式有較好的預(yù)測能力，但能否更準確地評估我國 CKD 患者的 GFR及取代 MDRD 公式，尚需進一步研究。,Cystatin C相關(guān)方程在慢性腎臟病患者的應(yīng)用評價,各方程估算的GFR和sGFR的一致性比較,李芝帆，吳小燕，曾真，武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)， 2011，（32）2期：223,結(jié)論:在Cys C相關(guān)方程中,2006年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會推薦公式2計算的GFR,與99mTc-DTPA

31、腎動態(tài)顯像測得GFR相關(guān)性及一致性較高,在臨床上可用來計算慢性腎臟病患者的GFR。,MDRD 與 CKD-EPI 腎小球濾過率預(yù)測公式在慢性腎臟病患者中的比較,結(jié)論：CKD-EPI公式適用于CKD患者GFR的預(yù)測，在rGFR ＞60 mL ／（min·1．73 m2）時體現(xiàn)了較好的預(yù)測趨勢，但是否能取代MDRD公式尚需進一步研究。,MDRD 公式和 CKD-EPI 公式 eGFR 與 rGFR 的偏差、精確度、準確度比較,呂

32、瑞雪 李一松 羅通行，等.實用醫(yī)學(xué)雜志， 2010 ，（26 ）16 :：2926,比較胱抑素與采用血清肌酐估測腎小球濾過率在高血壓病、糖尿病患者腎功能分期中的價值,結(jié)論：采用血清ＣｙｓＣ公式、ＭＤＲＤ簡化公式、Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ－Ｇａｕｌｔ公式計算的ＧＦＲ是評價高血壓病、糖尿病患者腎功能損害的敏感和可靠的指標，三種公式具有相似的分級準確率。,蘇津自，王芳兵，姚月嫻，等.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，46（1）：55,不同胱抑素方程對我國

33、慢性腎臟病患者的適用性評估,Bland-Altman圖顯示各方程偏差和估算的GFR與sGFR平均值的關(guān)系,各方程計算不同CKD分期患者的GFR值與sGFR的偏差比較,結(jié)論：Cys-C方程4、5的準確性、精確度均優(yōu)于以往的GFR評估方程，并在不同CKD分期病人中有較好的適用性。但該方程的一致性限度仍存在不足，有必要進行進一步的檢驗和方程，為臨床提供更加準確和適用的腎功能評估方法,黎曉磊，梁 敏，楊小兵，南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010;30(3

34、)，575,不同腎功能評估公式在PAP酶法肌酐檢測時臨床適用性比較,結(jié)論：本組患者行CG、MDRD、簡化MDRD和C-MDRD公式估測的eGFR與rGFR相關(guān)性好;在PAP酶法測定肌酐條件下,綜合偏離度、精確度和準確性分析,MDRD公式臨床適用性最佳,而C-MDRD公式最差。,4種公式估測的eGFR與rGFR的偏離度、精確度、準確性比較,黃一新，汪太松，袁偉杰，中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9（8）715：,eGFR(MDRD)與m

35、GFR(Cin)之間的相關(guān)系數(shù)為0.86兩者之間存在偏倚,Botev R, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(5):899-906.,斜率1.05，P<0.0001 vs 斜率1,,r =0.86,eGFR與mGFR進行CKD分期的一致性均低于75%,Botev R, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(5):899-906.,血清胱抑素、Cockcro

36、ft-Gault 公式與 MDRD 程評估腎小球濾過率的比較研究,通過 SPSS 13．0統(tǒng)計軟件做出的 ROC 曲線顯示 ScysC 倒數(shù)值和rGFR 的 ROC 曲線非常貼近 ， 提示 ScysC 與 rGFR的診斷效能可能基本一致，說明以 ScysC 測定結(jié)果為數(shù)據(jù)源的公式比 eGFR1 及 eGFR2 更適合中國慢性腎臟病患者 GFR 的估算。由此，我們正在針對ScysC 做大規(guī)模 、 多中心的隊列研究報告來評估GFR 的臨床價

37、值 ， 期待擬合出以 ScysC 為變量的GFR 計算公式。,全暉 胡宏章等，血清胱抑素、Cockcroft-Gault 公式與 MDRD 程評估腎小球濾過率的比較研究，實用醫(yī)學(xué)雜志 2012 年第 28 卷第 11 期，1883,基于胱抑素Ｃ的腎小球濾過率評估方程的建立與驗證,基于Cystatn C的eGFR評估方程一覽表,eGFR模型適用性評價表,李輝軍，熊志剛，等.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志2013，34（5）：:562,結(jié)論：本模型與同類

38、研究所得到的基于 Cystatn C的eGFR評估預(yù)測模型相比，有較好的預(yù)測能力，可嘗試用于臨床腎功能受損患者 ＧＦＲ水平的預(yù)測。,基于血肌酐和胱抑素 C 的腎小球濾過率計算方程對老年慢性腎臟病腎功能評估的價值和意義,結(jié)論 現(xiàn)有四種的腎小球濾過率計算方程中，基于我國人口學(xué)資料改良的簡化 MDRD 公式對老年慢性腎臟病患者腎小球濾過率評估較準確，偏差度小，準確度及準確率高?；谘咫滓炙?C 的計算方程能用于老年慢性腎臟病患者腎小球濾過率

39、，以基于我國人口學(xué)資料改良MDRD 公式比較無明顯優(yōu)勢。,4 組 eGFR 偏差與離散的計算值,葉智明，史 偉，等.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，Vol. 19 No. 18：2799,基于血清肌酐的腎小球濾過率估算值與99mTc- 腎小球濾過率的相關(guān)性,結(jié)論：在基于 SCr的公式估算得到的 eGFR中, C G GFR與99mT c GFR 的相關(guān)程度最高。提示當以酶法 SCr測定結(jié)果作為數(shù)據(jù)源時, C G公式較適合中國 CKD住院患者

40、 eGFR的估算。,顧紅霞, 秦 利，等.上 海 交 通 大 學(xué) 學(xué) 報 ( 醫(yī) 學(xué) 版 )， 2010，30 （ 11 ）：1376,eGFR與99mTc GFR 的回歸方程及參數(shù),eGFR與99mT c G FR 的差值及相關(guān)分析參數(shù),十種常用腎小球濾過率推算公式的適用性評價,不同分期 CKD 患者 rGFR 與 eGFR 的相關(guān)性及一致性分析,不同原發(fā)病 CKD 患者 rGFR 與 eGFR 的相關(guān)性及一致性分析,rGFR 與

41、eGFR 的一致性分析,結(jié)論: Cockcroft-Gault 公式在我國 CKD 患者中的適用性最佳，其次為簡化 MDRD 公式、CKD-EPI 公式和基于胱抑素 C 的公式2,朱偉平 崔彤霞 唐彩華，新醫(yī)學(xué) 2011 ，42 （ 10）：681,半胱氨酸蛋白酶抑制劑C ( Cystatin C )Cystatin C 是一個 13 kD 的小分子蛋白 ，屬于管家基因家族成員 ?在所有有核細胞中以穩(wěn)定速率生成，血漿濃度恒定不受

42、年齡、性別、飲食、肌肉容積或炎癥、腫瘤等因素影響腎臟是唯一的排泄途徑自由的被腎小球濾過無腎小管分泌近端腎小管重吸收后，隨即被降解，不再回到血循環(huán)中,更加靈敏的GFR 評價指標,Cystatin C，胱抑素C,Cystatin C /年齡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

43、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,兒童,<4 m,4 m - 17 y,18 - 49 y,成年人,50 - 64 y,65 - 80 y,老年人,> 80 y,n=42,n=212,n=258,n=51,n=214,n=184,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.0,0.5,1

44、.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,N Latex

45、 Cystatin C (mg/L),(Box-and-Whisker 圖形顯示 10th、25th、50th、75th 和 90th 白分位),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Price & Newman, London / UK,Cystatin /性別,,Cystatin C – 在肌酐盲區(qū)的靈敏度,Filler G, Clin Chem 2002,,GFR (mL/min/1.73m,2,

46、),,CysC 對GFR改變的靈敏度—預(yù)測疾病進展,,,Perkin BA, J Am Soc Nephrol 2005,,Cystatin C 用于ARF的輔助診斷,Herget-Rosenthal S, Kidney Int 2004,85個病人每天檢測CysC 和 Creatinine, 其中44個病人發(fā)生了ARF，在這些病人中CysC提前1-2天開始出現(xiàn)升高,,老年人,CKD高危人群篩查：如 糖尿病或高血壓，CVD,CKD常規(guī)

47、篩查，CRF早期,兒童,肝病患者，營養(yǎng)不良,ARF高風(fēng)險人群,Cystatin C 檢測- 受益最大的群體是,,,Cys C 臨床應(yīng)用小結(jié),CysC 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，產(chǎn)生速率恒定，不受年齡、性別、體重及飲食等因素影響。血清中的 CysC 完全取決于 GFR，是早期評價腎功能損害的靈敏標記物。Cystatin C 水平受HIV 和糖皮質(zhì)激素使用的影響, 甲狀腺素似乎也能使其水平增高；但 CysC 濃度可能受腎外因素的影響

48、( 如惡性腫瘤) ，例如在有轉(zhuǎn)移的黑色素瘤或結(jié)腸直腸癌患者中，在無任何腎病的情況下，血清 CysC 明顯高于早期癌癥患者動脈粥樣硬化和主動脈瘤則降低其水平?；贑ystatin C的eGFR估算公式？？,eGFR Cystatin C估算公式？,可以可靠靈敏地進行GFR的預(yù)測，沒有肌酐測定的限制，所以可以推導(dǎo)公式。,同樣的肌酐濃度，不同的eGFR,腎小球濾過率- GFR,隨年齡增加，GFR (Cin) 逐漸下降濾過分數(shù)(Cin/RP

49、F)無明顯變化,Davies DF, et al. J Clin Invest 1950; 29(5): 496–507.,在“健康”人群中 eGFR隨年齡增加而逐漸下降,,(Wetzels,J et al;Nijmegen Biomedical Study, 2008),,男性 女性,95th Percentile,,,50th Per

50、centile,,5th Percentile,,,,,,,,正?；駽KD？,CKD定義分期系統(tǒng)的局限性,http://www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,CKD分期基于eGFR值的主觀任意性之上忽視年齡和性別對GFR自然變化的影響采用不精確的GFR測量方式單純依靠eGFR“診斷”CKD 在評估CKD預(yù)后時僅考慮eGFR水平，未與白蛋白尿等

51、指標相關(guān)聯(lián),CKD患者腎臟濾過功能評估,推薦使用血清肌酐和GFR估計公式初始評估。(1A)推薦在特殊條件下當基于血清肌酐的eGFR不夠準確時，采用額外的檢驗（如cystatin C或清除率測定)作為確診實驗。(2B)推薦臨床工作者 (1B):采用GFR估計公式來根據(jù)血清肌酐計算GFR (eGFRcreat) ，而不僅僅單獨依賴于血清肌酐濃度。明白哪些臨床情況下eGFRcreat不夠準確,GFR測定及計算- CKD－EPI公式,L

52、evey AS et al.,A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Annals Int Med 2009, 150 (9):604-612,GFR計算公式,CKD-EPI公式 2009 GFR=141×min(SCr/k,1)α×max(SCr/k ,1)-1.209×0.993Age [×1.018 if fe

53、male] [×1.159 if black]SCr (mg/dl), k=0.7（女）或0.9（男）α=-0.329（女）或-0.411（男） min SCr/k或1的最小值，max SCr/k或1的最大值,Levey AS, et al. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-12,EGFR的計算公式（EPI-GFR）,GFR計算公式,CKD-EPI cystatin C 公式 2012

54、 GFR=133×min(SCysC/0.8, 1)-0.499×max(SCysC/0.8, 1)-1.328×0.996Age [×0.932 if female],Inker LA, et al. N Engl J Med. 2012;367(1):20-9,GFR計算公式,CKD-EPI creatinine–cystatin C 公式 2012 GFR=135×min(S

55、Cr/k,1)α×max(SCr/k ,1)-0.601× min(SCysC/0.8, 1)-0.375×max(SCysC/0.8, 1)-0.711×0.995Age [×0.969 if female] [×1.08 if black] SCr (mg/dl), SCysC (mg/L)k=0.7（女）或0.9（男）α=-0.248（女）或-0.207（男） m

56、in SCr/k或1的最小值，max SCr/k或1的最大值,Inker LA, et al. N Engl J Med. 2012;367(1):20-9,EGFR的計算公式（EPI-GFR）,Inker LA, et al. N Engl J Med. 2012;367(1):20-9,GFR評估 肌酐的檢測,推薦臨床實驗室 (1B): 血清肌酐的檢測應(yīng)能夠溯源到國際標準參考物，并且與同位素稀釋質(zhì)譜法（IDMS）相比偏差甚微

57、。 對成人，除報告血清肌酐濃度之外報告eGFRcreat，并注明eGFRcreat所使用的公式。使用2009 CKD-EPI 肌酐公式報告成人的eGFRcreat。如有其他公式被證實其對GFR評估的準確度優(yōu)于2009年CKD-EPI公式，也可以使用。,關(guān)于GFR的評價,對于eGFRcreat 45-59ml/min/1.73m2且不合并腎臟損傷的成年人，如果需要確證CKD，建議檢測Cystatin C(2C).,eGFRcreat

58、45-74 ml/min/1.73m2的277例患者中，58例經(jīng)eGFRcreat-cys公式計算后分期與eGFRcreat 不符，其中74.1%為新分期正確。,Inker LA, et al. N Engl J Med. 2012;367(1):20-9,不同公式對GFR評估的準確性,Levey AS, et al. Ann Intern Med 2009; 150(9): 604-612,68,eGFR與全因死亡呈U型關(guān)系,Wen,

59、 CP et al. Lancet 2008;371:2173-82.,臺灣健康管理機構(gòu)研究：篩查462293名年齡20歲以上的受試者,GFR：并非影響CKD預(yù)后的唯一因素,腎小球濾過率測定/評估單憑GFR是否足夠？,70,蛋白尿陰性時，GFR＞60與GFR＜60心血管事件發(fā)生率無顯著性差異,CARE：4098例既往心梗患者，隨機接受普伐他汀或安慰劑治療，中位隨訪58.9個月；Framingham子代隊列研究：2966例受試者，平均

60、隨訪7.6年，,CARE研究,Framingham子代隊列研究,CARE：蛋白尿陽性定義為試紙檢測≥1+；Framingham子代隊列研究：蛋白尿陽性定義ACR>30mg/g,參照,de Jong PE, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1092-5.,,,參照,,,,,,,,,Community-based cohort study (n=920,985),Hemmelgarn BR

61、, et al. JAMA 2010;303(5):423-429.,在一定的eGFR水平上，尿白蛋白水平預(yù)示進展至ESRD風(fēng)險,不同白蛋白尿和eGFR水平與10年ESRD的相關(guān)性,Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.,HUNT 2研究：65589名成人受試者，隨訪10.3年,eGFR和蛋白尿聯(lián)合檢測可提高對ESRD的預(yù)測能力,Hallan SI, et al

62、. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.,注：pAUC：ROC曲線中臨床相關(guān)的部分區(qū)域(FPR0.00-0.10)的曲線下面積，轉(zhuǎn)化數(shù)值為0.5-1.0；與常規(guī)ROC分析類似，pAUC=1.0時為最佳的檢測方法，而如果pAUC=0.5，說明無預(yù)測ESRD的能力DM：糖尿?。籋P：高血壓,HUNT 2研究：65589名成人受試者，隨訪10.3年,pAUC,CKD早期檢測、早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，改善預(yù)后

63、單純GFR是不夠的應(yīng)將白蛋白尿等指標與GFR聯(lián)合評估預(yù)后。,75,,危險因素糖尿病高血壓,內(nèi)皮功能障礙,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,腎病性蛋白尿,終末期腎病,,,,,,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17,預(yù)防,逆轉(zhuǎn),延緩,腎臟事件鏈：早期干預(yù)，改善預(yù)后,總結(jié),但由于腎小管可以再分泌肌

64、酐，導(dǎo)致CG公式系統(tǒng)高估GFR，尤其在肥胖和水負荷過重時更加明顯。而在老年人(>65歲)，CG公式低估GFR達30%。另外CG公式在計算時需要提供身高和體重，也增加了公式的繁瑣性。但其主要不足是GFR高值時的系統(tǒng)低估及不精確性，并且在健康人群的評估方面尚未得到明確肯定，也未在70歲的人群中得到驗證。同時MDRD公式未在超重人群中進行驗證，所以限制了它在患有CKD高風(fēng)險人群(肥胖人群)中的應(yīng)用。MDRD公式中種族因素沒有考慮到亞裔

65、人群，因此并不完全適用于中國人。2009年解放軍總醫(yī)院腎臟病研究所采用酶法測定肌酐發(fā)現(xiàn)MDRD公式應(yīng)用我國人群時存在低估GFR的風(fēng)險，高靜等研究也認為血清肌酐水平較低時，酶法測定值較苦味酸法測定值低；在血清肌酐水平為471μmol/L以上時，酶法的方法學(xué)優(yōu)于苦味酸法；,,CG方程和MDRD公式等預(yù)測方程由于不需要收集尿標本，操作簡便，費用低廉，并且結(jié)果較為準確，而得以廣泛應(yīng)用。Gates法因其不僅可以計算分腎GFR和分腎指數(shù)，還可以實

66、時觀察雙腎血流灌注變化、腎功能以及尿道排泄功能，已在臨床及科研上被廣泛應(yīng)用。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)，CystC及碘海醇是理想的標志物，其清除率能早期、準確地評估GFR，有著較廣泛的應(yīng)用前景。,,評估公式由于其簡便、經(jīng)濟、易操作等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于 GFR 的評估和 CKD 分期。目前最為常用的是 CG 公式和 MDRD 公式，比較而言，MDRD 公式優(yōu)于 CG 公式。CG 公式在健康者和GFR 水平較高時適用性較好; MDRD 公式在

67、CKD 患者中有較好適用性; CKD-EPI 公式可彌補 MDRD 公式在 GFR 水平較高時的缺陷; 當應(yīng)用于中國人時建議使用改良 MDRD 中國公式; 當在 CKD 早期，可有選擇的使用基于 CysC 的公式。然而，任何公式與實際值間均有較大偏差，特別是 DM 等特殊人群。應(yīng)進一步研究探索適用于 DN、CKD 患者等特殊人群的評估公式。,,各種GFR測定方法均存在各自的優(yōu)、缺點，臨床使用均有一定的適用性及局限性，有待進一步的探索和