肩難產(chǎn)案例分析

1、1例巨大兒肩難產(chǎn)的急救,,,指胎頭娩出后，胎頭前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出雙肩稱為肩難產(chǎn),肩難產(chǎn)的定義,,發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3%-1%，體重4000~4500g，發(fā)生率3%~12%，體重＞4500g為8.4%~14.6%，超過(guò)50%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重的新生兒,肩難產(chǎn)的發(fā)病率,,母親,產(chǎn)后出血會(huì)陰裂傷生殖道瘺宮頸裂傷產(chǎn)辱感染恥骨聯(lián)合分離,肩難產(chǎn)的并發(fā)癥

2、,,新生兒,鎖骨骨折新生兒窒息臂叢神經(jīng)損傷肱骨骨折胎死宮內(nèi),肩難產(chǎn)的并發(fā)癥,肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素,第一產(chǎn)程活躍期延長(zhǎng)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)伴烏龜征使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn),巨大兒既往肩難產(chǎn)史妊娠期糖尿病過(guò)期妊娠孕前超重及體重增加過(guò)多（BMI＞30）骨盆解剖異常,產(chǎn)時(shí),產(chǎn)前,,患者，女，25歲，因停經(jīng)39+1周，不規(guī)則下腹脹痛12小時(shí)余要求入院，門(mén)診擬“孕1產(chǎn)0孕39+周LOA待產(chǎn)”于2015.3.25收入院。專(zhuān)科檢查：宮高3

3、9CM，腹圍103CM，胎位LOA，胎心130次/分, NST 反應(yīng)型，陰道檢查：骨盆條件可，宮口未開(kāi)，先露-2.5CM，胎膜未破，宮頸評(píng)分5分。入院完善各項(xiàng)檢查，無(wú)明顯異常。結(jié)合患者宮高腹圍，估計(jì)胎兒體重大于4000g，與患者及家屬充分溝通，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者要求陰道試產(chǎn)。,病例介紹,,患者入院后宮縮漸規(guī)律，于2016.3.25 12：00臨產(chǎn)，15：13因?qū)m縮偏弱，行人工破膜術(shù)，23：30宮口開(kāi)全，23：53于會(huì)陰側(cè)切下助娩出一女?huà)?/p>

4、，胎頭娩出后娩肩困難，值班醫(yī)生在場(chǎng)，立即呼叫兒科醫(yī)生到場(chǎng)，同時(shí)予屈大腿，按壓恥骨聯(lián)合上緣，一分鐘后娩出前肩，后肩順利娩出，新生兒雙上肢活動(dòng)自如，未及雙側(cè)肢體及鎖骨明顯骨擦感，體重4600g,Apgar評(píng)分6＇-10＇／1＇-5＇，立即予清理呼吸道，正壓通氣，頭罩吸氧，考慮新生兒窒息，轉(zhuǎn)兒科治療進(jìn)一步治療，兒科胸片示右側(cè)鎖骨骨折，兩肺紋理增粗。23：58胎盤(pán)胎膜自娩胎盤(pán)粗糙，徒手清宮。,病例介紹,,產(chǎn)時(shí)出血900ml, 立即快速開(kāi)放2路靜

5、脈通道，備血，按摩子宮，予以縮宮素、欣母沛針促子宮收縮，宮縮好轉(zhuǎn)，陰道流血減少，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，計(jì)血量紙準(zhǔn)確估計(jì)陰道出血量。產(chǎn)后觀察2小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好，宮底平臍，觀察期間陰道出血50ML，轉(zhuǎn)產(chǎn)休病房。產(chǎn)婦于3月31日康復(fù)出院，嬰兒于我院新生兒室住院觀察兩天，雙上肢活動(dòng)自如，囑出院后門(mén)診定期復(fù)查。,病例介紹,HELPERR口訣,肩難產(chǎn)的處理,H = Help (call for additional assistance)

6、 尋求幫助E = Evaluate for episiotomy 評(píng)估是否要會(huì)陰切開(kāi)L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部P = Pressure (suprapubic) 恥骨上加壓,HELPERR口訣,肩難產(chǎn)的處理,E = Enter the vagina 手進(jìn)入陰道R = Remove the posterior arm 取

7、后臂R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉(zhuǎn)病人,HELPERR口訣,肩難產(chǎn)的處理,啟動(dòng)針對(duì)肩難產(chǎn)的急救小組適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o(hù)士增加援助人員新生兒復(fù)蘇人員產(chǎn)科及兒科搶救人員,H = Help (call for additional assistance) 尋求幫助,HELPERR口訣,肩難產(chǎn)的處理,E = Evaluate for episiotomy

8、 評(píng)估是否要會(huì)陰切開(kāi)肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)會(huì)陰切開(kāi)不是必須的操作考慮為進(jìn)一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策,HELPERR口訣,肩難產(chǎn)的處理,McRoberts體位法將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部最有效，一旦診斷肩難產(chǎn)，應(yīng)及時(shí)使用,L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部,HELPERR口訣,肩難產(chǎn)的處理,縮短雙側(cè)肩峰徑使前肩旋至骨

9、盆斜徑助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓操作失敗，立即轉(zhuǎn)入陰道操作,P = Pressure (suprapubic) 恥骨上加壓,HELPERR口訣,肩難產(chǎn)的處理,助產(chǎn)者以食指，中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的背面，將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時(shí)娩出。操作時(shí)胎背在母體右側(cè)用左手，胎背在母體左側(cè)用右手。,E = Enter the vagina 手進(jìn)入陰道,HELPERR口訣,肩難產(chǎn)

10、的處理,握住胎兒后肱骨，保持胎兒手臂肘關(guān)節(jié)屈曲，使其滑過(guò)胸部，先將胎兒后肩及后上肢娩出,R = Remove the posterior arm 取后臂,HELPERR口訣,肩難產(chǎn)的處理,把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下?tīng)坷?，娩出胎?R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉(zhuǎn)病人,叫、切、屈、壓、旋、后、趴,出“后”臂,趴,反w

11、oods,前展,“旋” 肩 Rubin woods,（叫、切） 屈、壓,后展,前收,后收,01,出現(xiàn)娩肩困難后，助產(chǎn)士立即呼叫值班醫(yī)生及兒科醫(yī)生到場(chǎng),02,巡回護(hù)士幫助產(chǎn)婦一起將髖部屈曲，使大腿壓向腹部,03,值班醫(yī)生進(jìn)行恥骨上加壓,04,新生兒順利娩出后立即對(duì)新生兒進(jìn)行搶救,分析,,,患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血，立即呼叫幫助。在高年資助產(chǎn)士的指揮下成立急救小組。各成員分工合作，積極配合醫(yī)生開(kāi)展有條不紊的搶救工作。

12、,,,,,心理護(hù)理,產(chǎn)科處理,病情監(jiān)測(cè),抗休克治療,產(chǎn)后出血的急救護(hù)理,,產(chǎn)后注意事項(xiàng),患者提供安靜的環(huán)境，安置臥位，注意保暖，保證充足的睡眠。遵醫(yī)囑給予抗炎補(bǔ)液治療。嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄患者的意識(shí)狀態(tài)、子宮收縮情況，有無(wú)壓痛，惡露量、色、氣味，觀察會(huì)因傷口情況及嚴(yán)格會(huì)陰護(hù)理，保持床單的清潔、平整干燥，經(jīng)常更換衛(wèi)生墊。,01,02,03,,鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物，多進(jìn)富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素食物，注意少食多餐，主動(dòng)給予產(chǎn)婦

13、關(guān)愛(ài)與關(guān)心，使其增加安全感，病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)下床活動(dòng),逐步增加活動(dòng)量。做好母嬰分離后的護(hù)理:1.乳房護(hù)理：保持乳頭清潔，教會(huì)患者定時(shí)擠奶。2,心理護(hù)理：安慰及開(kāi)導(dǎo)產(chǎn)婦，加強(qiáng)與兒科的聯(lián)系，讓患者及時(shí)了解新生兒的健康狀況。緩解患者焦慮情緒,04,05,產(chǎn)后注意事項(xiàng),,,,,,討論,肩難產(chǎn)的發(fā)生與胎兒體重密切相關(guān)，巨大兒是肩難產(chǎn)的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，在肩難產(chǎn)病例中有44%~64%的新生兒體重超過(guò)4000g。因此產(chǎn)婦入院后應(yīng)細(xì)致地產(chǎn)前檢查，

14、精確測(cè)量骨盆各徑線大小及預(yù)測(cè)胎兒體重，將巨大兒且第一、第二產(chǎn)程胎頭下降緩慢，作為肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)線號(hào)。,,,,,,討論,回顧該病例，患者宮高39CM，腹圍103CM，估計(jì)胎兒體重大于4000g，存在肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)已告知，患者要求陰道試產(chǎn)，考慮患者骨盆條件可，予陰道試產(chǎn)?；颊弋a(chǎn)程進(jìn)展順利，第一產(chǎn)程11小時(shí)30分，第二產(chǎn)程23分鐘，第三產(chǎn)程5分鐘，總產(chǎn)程11小時(shí)58分。,,,,,,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),1.產(chǎn)前估計(jì)出巨大兒可能，但胎兒體重估算值與實(shí)際

15、值仍然出現(xiàn)較大偏差，產(chǎn)前可結(jié)合B超以測(cè)量胎兒的雙頂徑、腹圍及股骨長(zhǎng)度、孕婦骨盆情況作出綜合判斷，更加有利于分娩方式的選擇。2.評(píng)估胎兒體重超過(guò)4000g，存在產(chǎn)后出血的高危因素，入產(chǎn)房后及時(shí)建立靜脈通路。3.發(fā)生肩難產(chǎn)后醫(yī)護(hù)對(duì)該產(chǎn)婦處理得當(dāng)，同時(shí)需繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)肩難產(chǎn)接生的訓(xùn)練。,肩難產(chǎn)的預(yù)防,,,,,,LOREM,02,03,04,05,加強(qiáng)孕期保健，制定合理飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)適當(dāng)，把孕婦體重控制在正常范圍內(nèi)。,糖尿病孕婦應(yīng)定期進(jìn)行產(chǎn)檢，