經(jīng)由高真模擬人與訓(xùn)練肺部測試機(jī)執(zhí)行醫(yī)療團(tuán)隊溝通之氣胸教案

1、iStan及TTL進(jìn)行TRM氣胸教案,陳欽明醫(yī)師杜漢祥醫(yī)師鄭愛琴呼吸治療師,呼吸治療師執(zhí)業(yè)範(fàn)圍,法案通過:91年1月16日總統(tǒng)公佈 第十三條：呼吸治療師之業(yè)務(wù)範(fàn)圍如下： 一、呼吸治療之評估及測試。 二、機(jī)械通氣治療。 三、氣體治療。 四、呼吸功能改善治療。 五、其他經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)認(rèn)可之呼吸治療業(yè)務(wù)。 呼吸治療師執(zhí)行業(yè)務(wù)，應(yīng)在醫(yī)師指示下行之。,呼吸治療師教育訓(xùn)練,呼吸治療師服務(wù)對象加護(hù)病房使用呼吸器病人教育訓(xùn)練

2、訓(xùn)練測試肺(Training Test Lung; TTL)提供學(xué)員進(jìn)入實務(wù)前的呼吸器操作訓(xùn)練提升病人安全,TTL,種類單側(cè)成人測試肺雙側(cè)成人測試肺單側(cè)成人與小兒測試肺模擬臨床疾病例子呼吸道疾病，如慢性肺部阻塞疾病急性氣喘發(fā)作肺部萎縮氣胸/血胸,iStan 及TTL進(jìn)行TRM,iStan(高真模擬人)調(diào)整模擬人設(shè)定至臨床疾病過程之改變生命徵象:如血壓、心跳、呼吸次數(shù)、體溫呼吸音胸部起伏配合TTL使用模擬

3、肺部疾病變化呼吸器設(shè)定適合性臨床生命徵象改變增加學(xué)員照護(hù)病人之安全性,教案大綱,藉由使用呼吸器的加護(hù)病房病患，因病情需要照會中醫(yī)師作針炙，產(chǎn)生併發(fā)癥事件，探討此併發(fā)癥之處置，中醫(yī)師、護(hù)理師、呼吸治療師、醫(yī)事放射師、西醫(yī)師之間的醫(yī)療團(tuán)隊資源管理手法運用,教案介紹,林先生，70歲男性，已婚，農(nóng)夫。有冠狀動脈疾病五年，規(guī)則服藥中；無藥物過敏史。病患因頸痛住院，經(jīng)頸部電腦斷層檢查後，診斷頸椎部份受損，等待開刀通知目前病患進(jìn)食時

4、嗆到以致意識不清，給予緊急插管，送至加護(hù)病房，呼吸治療師予以協(xié)助呼吸器通氣治療。於加護(hù)病房治療4小時後病患意識清醒，但因右側(cè)肩頸部疼痛難耐，服用止痛藥效果不佳，故家屬希望會診中醫(yī)針灸治療經(jīng)中醫(yī)師予以頸肩部針灸15分鐘後，病患呈現(xiàn)嗜睡、意識混亂、嘴唇發(fā)紺及呼吸喘情形，護(hù)理師予以抽痰休息半小時後，仍不見好轉(zhuǎn)，告知呼吸治療師前來評估病患。,氣胸教案影片-錯誤版,約9分鐘Debrief-3分鐘,問題一,針對中醫(yī)師執(zhí)行肩頸部分針炙時，需要護(hù)

5、理師的協(xié)助時，但被拒絕，您身為中醫(yī)師建議處理方式為何?1.向護(hù)理長投訴2.再三關(guān)切、關(guān)安安(CUS)3.忍氣吞聲4.以怒制怒5.主動求援與協(xié)助,奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,CUS(再三關(guān)切),CUS 三部曲：關(guān)切、不安、安全,記憶口訣:關(guān)安安,關(guān)安安(CUS),我擔(dān)心針炙時，不小心挪動病人身上管路，可否請您(護(hù)理師)的協(xié)助？我很在意您(護(hù)理師)忙得不可開交之不耐煩口氣，您是否需要他人協(xié)助？您的協(xié)助是有助於增加病人安全性

6、！,為了減少錯誤的發(fā)生:團(tuán)隊成員要積極主動尋求支援/協(xié)助他人“In support of patient safety, it’s expected!”,Task Assistance(主動求援與協(xié)助),Seek assistance when overwhelmed or unsure,奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,主動尋求支援,此位主護(hù)正在忙得不可開交，可請求其他護(hù)理人員或其他醫(yī)療人員的協(xié)助，挪開此病人針炙位置的管路?；蛑髯o(hù)

7、向單位其他護(hù)理師請求支援照護(hù)目前病人(因主護(hù)現(xiàn)在照護(hù)另一床病人)，以利他可來協(xié)助挪開此病人針炙位置的管路,問題二,家屬對於簽署針灸等侵入性同意書質(zhì)疑，您身為中醫(yī)師時，您會建議如何應(yīng)對?反正白紙寫黑字，有問題再回答若不簽名就會面臨不能治療等等威脅口氣，要家屬簽名以家屬可以了解的方式解釋（設(shè)定共同頻道）以不屑口氣回答家屬置疑,A Shared Mental Model is…設(shè)定共同頻道 (on the same page),經(jīng)

8、由溝通，團(tuán)隊成員對狀況有共同的感受、瞭解或認(rèn)知的狀態(tài)。心意相通，達(dá)成共識,“Teams that perform well hold shared mental models.”(Rouse, Cannon-Bowers, and Salas 1992),奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,設(shè)定共同頻道,以家屬聽得懂話語給予解釋同意書的內(nèi)容，如併發(fā)癥、注意事項等等瞭解家屬置疑：簽了同意書後，有任何醫(yī)療疏失都要家屬自己承擔(dān)部份若發(fā)生治療後

9、併發(fā)癥時，讓家屬明瞭，醫(yī)療人員會盡力降低產(chǎn)生後遺癥至最低。,運用同理心(如何同理？),同理性回應(yīng)重覆關(guān)鍵字，用自己的話再說一次?；貞?yīng)情緒把他的情緒說給他自己聽。說出他的心聲嘗試說出他擔(dān)心(預(yù)期)的事情。同理後再說明對現(xiàn)況做說明解釋，提供未來需要的建議。再同理一次,問題三,當(dāng)病人發(fā)生併發(fā)癥時，身為護(hù)理師的您應(yīng)如何讓醫(yī)師或呼吸治療師在最短時間內(nèi)瞭解?只告知目前生命徵象，並要求醫(yī)師及呼吸治療師儘快前來評估用報告四要素（SB

10、AR）方式報告現(xiàn)護(hù)理紀(jì)錄已電腦化，請自行上網(wǎng)查閱,溝通: SBAR 報告四要素,A framework for team members to structure information when communicating to one another. (Physician to Physician, Nurse to Physician, Nurse to Nurse, Nurse to Staff, Nurse to Pati

11、ent). S=病人情況；B=病人臨床相關(guān)資料；A=評估；R=建議團(tuán)員間在溝通時，為使訊息更具有結(jié)構(gòu)性，所使用的一個架構(gòu) (包含醫(yī)師彼此之間、護(hù)理人員對醫(yī)師、護(hù)理人員之間，護(hù)理人員對其它同仁，以及護(hù)理人員對病人),奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,如何使用報告四要素?,Situation – 病人發(fā)生什麼事? 3DI-15 林大同他突然很喘. 　　　　 RR30 BP120/70 HR120

12、 呼吸器警報:高壓警報、 低換氣量警報Background – 臨床背影資料 他70歲，15分鐘前 剛作完肩井穴針炙．Assessment – 我認(rèn)是什麼問題? 他右側(cè)呼吸音減少，高壓警報 且進(jìn)

13、氣量降低，我想要排除氣胸Recommedation – 我需要做什麼來解決問題 我覺得病人必須接受評估， 你可否先開立胸部X光醫(yī)囑嗎 ?,系統(tǒng)性，結(jié)構(gòu)性有條理的傳達(dá)訊息,奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,問題四,當(dāng)臨床人員置疑醫(yī)事放射師前來處理太晚，若您是這位醫(yī)事放射師，您建議應(yīng)如何避免?向臨床人員主管告狀，以卸責(zé)回覆

14、確認(rèn)（check-back）置疑臨床人員無告知床位及其處理緊迫性對事不對人 (DESC Script),A communication strategy that requires a verification of information. The sender initiates the message, the receiver accepts it and restates the message, in return, t

15、he sender verifies that the re-statement of the original message is correct or amends if not要求對訊息作確認(rèn)的溝通策略：發(fā)出資訊者，啟動訊息後，接受者在接受後必須複頌，然後，發(fā)出訊息者，必須確認(rèn)複頌回來的訊息是一致的，若不一致，則需要再修正。,溝通: Check-Back 回覆確認(rèn),奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,完整的溝通迴路,Feedback,Me

16、ssage,Source,Receiver,9028B***, BOSMINE 1Amp IV push,9028B***, BOSMINE 1Amp IV push,是的！謝謝！,核對重點：訊息發(fā)出者(找原始開立者查核),奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,何時會使用回覆確認(rèn)?,核血口頭醫(yī)囑核對檢體核藥,核對身份核對手術(shù)部位急救給藥……,奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,重點,醫(yī)療人員須涵蓋行政人員合作對象不只有醫(yī)療人員，要把病人或家屬

17、納進(jìn)來。 (建立夥伴關(guān)係)回覆確認(rèn)必須訊息完整覆誦，不是只有“嗯” 。接到無厘頭電話(如未告知病人床位)時，採取主動回覆確認(rèn)方式,奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,解決個人衝突:DESC Script (對事不對人),對於解決衝突的建設(shè)性做法:D(狀況)—Describe 描述此一特殊狀況E(顧慮)—Express 表達(dá)你對於此一行動的顧慮S(建議)—Suggest 建議其他可行的方法

18、C(影響)—Consequences 應(yīng)提及不同行動所產(chǎn)生的後續(xù)影響最後,雙方應(yīng)達(dá)成共識,26,奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,解決衝突(DESC-It),及時地討論基於你自身經(jīng)驗,闡述你關(guān) 切的問題闡述儘可能使用”我 ”以減少 敵意避免責(zé)怪的陳訴就事論事的評論並非指責(zé)將討論的焦點集中於什麼 才是對的事,而非誰是對的,讓我們「對事不對人」吧,27,奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,DESC Script,D(狀況)—Des

19、cribe 描述此一特殊狀況無開立林馮京 (病人)照胸部X光醫(yī)囑單E(顧慮)—Express 表達(dá)你對於此一行動的顧慮易造成照錯床(如林馬涼病人)之危險S(建議)—Suggest 建議其他可行的方法回覆確認(rèn)此病人為林馮京 ，並請醫(yī)師在遠(yuǎn)端補(bǔ)開立此醫(yī)囑單C(影響)—Consequences 應(yīng)提及不同行動所產(chǎn)生的後續(xù)影響照完片，只能先在於Protable 機(jī)上看此病人胸部X光片,問題五,當(dāng)病人(如插管且使用呼吸器)因作檢查(

20、如照胸部X光)而需要移動時，您(醫(yī)事放射師)建議應(yīng)如何維持病人安全?那不是我職責(zé)應(yīng)作的事情，何必自找麻煩互相照應(yīng)（cross monitoring）不做自私人而隨便幫一下忙守望四方(STEP),為了分擔(dān)工作及減少錯誤 而監(jiān)測其他團(tuán)隊成員幫助掌握正確狀況團(tuán)隊成員互相照應(yīng)的方法團(tuán)隊成員互相監(jiān)測工作進(jìn)行，並在當(dāng)中給予回饋的能力,Cross Monitoring is…互相照應(yīng) (watching each other’s

21、back),奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,互相照應(yīng),主動擔(dān)任情境性領(lǐng)導(dǎo)有能力處理現(xiàn)有狀況問題的任何成員分配各位協(xié)助人員負(fù)責(zé)其部分呼吸治療師負(fù)責(zé)固定ETT，並協(xié)助移動護(hù)理師負(fù)責(zé)固定點滴管線，並協(xié)助移動醫(yī)事放射師負(fù)責(zé)放入X光片目標(biāo)：以避免移動造成管路(如ETT)脫落， 並維持病人安全,,Situation Monitoring之組成,病人,同仁,環(huán)境,進(jìn)展,守望四方,奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,,過去病史

22、 生命微象使用藥物 身體評估治療計畫 精神狀況,Status of the Patient,,病人,同仁,環(huán)境,進(jìn)展,奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,,,疲勞程度工作負(fù)擔(dān) 任務(wù)表現(xiàn)技能等級壓力程度,Team Members,病人,同仁,環(huán)境,進(jìn)展,奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,,I=IllnessM=MedicationS=StressA=Alcohol and DrugsF=FatigueE=Eat

23、ing and Elimination,,團(tuán)隊成員個人的責(zé)任 …,I’M SAFE Checklist,奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,,設(shè)施資訊 管理資訊人力資源 分類能力裝備器具,Environment,,病人,同仁,環(huán)境,進(jìn)展,奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,,病人現(xiàn)況?團(tuán)隊目標(biāo)?已完或未了的工作?計畫仍否適當(dāng)?,Progress Toward Goal,,病人,同仁,環(huán)境,進(jìn)展,奇美醫(yī)學(xué)中心TRM提供,守望四方(STEP),S(病

24、人情況)林大同被插管且使用呼吸器T(同仁)呼吸治療師、護(hù)理師、醫(yī)事放射師E(環(huán)境)照X光時，需移動病人，但避免呼吸器、ETT、IV等脫落P(進(jìn)展)完成照胸部X光,問題六,整個氣胸教案過程，您認(rèn)為還有那些TRM手法運用，會更增加病人安全?中醫(yī)師於執(zhí)行肩井穴針炙且留針時肢體移動易造成氣胸併發(fā)癥之慮，可採取此併發(fā)癥之事前告知之落實交班手法插入右胸管以解除右側(cè)氣胸處置時，需要各類醫(yī)事人員之守望四方值班醫(yī)師對氣胸併發(fā)癥發(fā)生置

25、疑時，護(hù)理師、呼吸治療師需採取關(guān)關(guān)安方式重申氣胸併發(fā)癥醫(yī)療處理後：解除警報(來檢討),氣胸教案-正確版,約13分鐘,總結(jié)(I),醫(yī)療團(tuán)隊資源管理手法有四類情境性領(lǐng)導(dǎo)中醫(yī)執(zhí)行肩井穴針炙(侵襲性醫(yī)療)進(jìn)行前先作簡報併發(fā)癥發(fā)生下、照X光片時：叫暫停醫(yī)療處理後：解除警報(來檢討)溝通照會胸部X光時，電話呼叫醫(yī)事放射師：回覆確認(rèn)通報呼吸治療師與醫(yī)師之呼吸器警報時：報告四要素(SBAR)中醫(yī)執(zhí)行肩井穴針炙後：落實護(hù)理交班，chec

26、klist,總結(jié)(II),醫(yī)療團(tuán)隊資源管理手法有四類守望發(fā)生併發(fā)癥開始：參與醫(yī)事人員需瞭解併發(fā)癥情況，互相照應(yīng)，即時處理併發(fā)癥緊急性確立：設(shè)定共同頻道---氣胸的併發(fā)癥併發(fā)癥的照胸X光時與插胸管處置：需要各類醫(yī)事人員之守望四方相助執(zhí)行針炙時與併發(fā)癥處置：各類醫(yī)事人員可採取主動求援與協(xié)助併發(fā)癥產(chǎn)生衝突：重申問題點(併發(fā)癥-氣胸)，關(guān)安安併發(fā)癥處置：各類醫(yī)事人員發(fā)揮同心協(xié)力,感謝工作伙伴們,西醫(yī)師陳欽明醫(yī)師、杜漢祥醫(yī)師、廖