痤瘡 ppt課件

1、痤瘡疾病知識及玫滿治療痤瘡的優(yōu)勢,病毒性皮膚病（單純皰疹、帶狀皰疹、疣 、等等）細(xì)菌性皮膚病（毛囊炎、癤與癤病、癰、蜂窩織炎、化膿性汗腺炎、等等）真菌性皮膚?。^癬、手足癬、念珠菌病、等等）寄生蟲、昆蟲及其他動物性皮膚?。ㄏx咬皮炎等等）物理性皮膚病（植物-日光性皮炎、凍瘡與凍傷、雞眼、等等）變態(tài)反應(yīng)性皮膚?。裾?、蕁麻疹、等等）結(jié)締組織?。t斑狼瘡、等等）紅斑鱗屑性皮膚病（銀屑病、等等）皮膚附屬器疾?。ㄖ缧云ぱ?、痤瘡

2、、酒渣鼻、口周皮炎、多毛癥、等等）色素性皮膚?。ㄈ赴?、白癜風(fēng)、老年性白斑、等等）,皮膚病的分類,,痤瘡(Acne) 又稱粉刺，俗名青春痘，是皮膚科常見疾病，好發(fā)于青春期的男女，是毛囊皮脂腺的慢性炎癥。,痤瘡概述,,痤瘡的好發(fā)年齡為15-30歲，男性多于女性；,中國調(diào)查了5972例中學(xué)生,摘自〈臨床皮膚病學(xué)〉,,現(xiàn)在還出現(xiàn)了“高齡痤瘡”，即30歲以上的人群，特別是女性成為新的高發(fā)人群。,1）雄激素的產(chǎn)生；2）皮脂過度分泌；3）毛囊

3、上皮的異常角化；4）痤瘡桿菌的增殖；5）炎癥和免疫反應(yīng)。,了解痤瘡的病理生理學(xué)非常重要，治療應(yīng)盡可能的覆蓋多項(xiàng)發(fā)病因素！,摘自《2005全球痤瘡聯(lián)盟共識》,痤瘡的原發(fā)病理生理因素,,較弱的雄性激素,5a還原酶,高活性的睪酮和雙氫睪酮,,皮膚內(nèi),促進(jìn)皮膚細(xì)胞內(nèi)DNA復(fù)制和蛋白合成,提供糖酵解通路,,,刺激皮脂腺的細(xì)胞周轉(zhuǎn)及脂類的合成，引起皮脂分泌?,,,皮脂腺的生長及分化是由雄性激素所調(diào)控的,內(nèi)分泌因素,,痤瘡在青春期以前極少發(fā)

4、??；性功能喪失或減退的人如古代宮廷被閹割的太監(jiān)不發(fā)??；性功能降低的人，如應(yīng)用睪丸酮可促使胡須的生長和痤瘡的發(fā)生；用促皮質(zhì)激素或皮質(zhì)類固醇激素治療疾病時(shí)，常引起痤瘡性皮疹；女性在月經(jīng)前常有痤瘡發(fā)作等均證明痤瘡與內(nèi)分泌有密切的關(guān)系。,內(nèi)分泌因素,,,,毛囊皮脂腺導(dǎo)管,,,,,,,,,,,,,,角化過度，導(dǎo)管口徑變小,,毛囊皮脂腺導(dǎo)管,,,,,,,,,,,,脫落的上皮細(xì)胞與皮脂混合栓塞在毛囊口，形成粉刺,,正常情況下，在毛囊漏斗部僅出現(xiàn)

5、非粘著性的角化細(xì)胞及單層細(xì)胞脫落入腔內(nèi)。,,毛囊皮脂腺導(dǎo)管上皮角化過度,痤瘡丙酸桿菌（P. acne),,脂酶,,甘油三酯,,游離脂肪酸,刺激毛囊及周圍發(fā)生非特殊炎性反應(yīng)。,作用于,分解成,粉刺壁的極微潰瘍及游離脂肪酸進(jìn)入附近真皮，細(xì)菌感染引起炎癥.,出現(xiàn)丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和膿腫。,,,,在毛囊皮脂腺單位中最少有三類微生物寄生，這就是：葡萄球菌、酵母菌和丙酸桿菌。與痤瘡發(fā)病關(guān)系較密切的是丙酸桿菌。一般毛囊中的丙酸桿菌有三種：痤瘡丙酸桿菌（

6、P.acne）、卵白丙酸桿菌、顆粒丙酸桿菌。但是只有P.acne才能100%地分離出來，并且總是優(yōu)勢生長的。,,微生物感染,體液免疫中血清IgG水平增高,補(bǔ)體激活系統(tǒng),細(xì)胞免疫,,,,,痤瘡的發(fā)生,,免疫學(xué)因素,即使是臨床看上去沒有炎癥的粉刺，在病理上也能找到炎癥的跡象。痤瘡的炎癥與普通的感染性炎癥最少在以下臨床方面有著明顯的差別： （1）炎癥更趨向于慢性遷延； （2）炎癥常常以瘢痕結(jié)束； （3）不同個(gè)體間炎癥的差別非常巨

7、大，即便同一個(gè)體，不同毛囊間炎癥程度也有明顯差異。,,免疫學(xué)因素,飲食動物脂肪糖類消化不良或便秘等胃腸障礙情緒緊張、勞累、濕熱氣侯化學(xué)因子礦物油碘、氯、溴等藥物皮質(zhì)類固醇利福平等,,其他因素,根據(jù)皮損的主要表現(xiàn)可以分為以下幾種類型：,痤瘡的臨床表現(xiàn),,分級對治療很重要，最簡單的分級方法是根據(jù)主要損害的類型，而不考慮損害的數(shù)目：I級：只有粉刺；II級：粉刺及炎癥性丘疹；III級：粉刺、炎癥性丘疹、膿皰；IV級

8、：除上述外，還有結(jié)節(jié)、囊腫、聚合性損害或潰瘍。,新的臨床分級《2005全球痤瘡聯(lián)盟共識》,痤瘡分級,,輕度痤瘡,中度痤瘡,重度痤瘡,—瘢痕形成,重度痤瘡,局部治療：外用維甲酸、過氧化苯甲酰、外用抗生素、等等；系統(tǒng)治療：口服抗生素、口服維甲酸；其他治療：激素治療、中藥治療、物理治療；分級治療聯(lián)合治療維持治療,痤瘡的臨床治療措施,,痤瘡的局部治療,藥物作用：具有抑制毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常，抑制微粉刺，清除粉刺，抗炎的作用。 臨床

9、選擇：0.05%～0.1%維甲酸霜：全反式維甲酸霜（維特明）、異維甲酸霜（安素絲）和第三代維甲酸：0.1%阿達(dá)帕林凝膠（達(dá)芙文）每日外涂1～2次。 不良反應(yīng)：有光敏感性，推薦晚上應(yīng)用；開始使用5-12天時(shí)，局部可能出現(xiàn)刺痛、灼熱感、紅斑、脫皮等，應(yīng)暫停1～2天，然后繼續(xù)使用，或從低濃度開始至皮膚耐受為止，可連用1～2個(gè)月或維持治療可更長時(shí)間。治療早期可有痤瘡暫時(shí)加重現(xiàn)象；輕度痤瘡可單獨(dú)應(yīng)用，治療中度痤瘡常與抗生素合用；,,外用維甲酸

10、類,藥物作用：為過氧化物，外用后緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，可殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用。臨床選擇：商品名為斑塞 ，外涂每日1～2次；3%的紅霉素與5%過氧化苯甲酰的復(fù)方制劑可提高療效（商品名：必麥森）不良反應(yīng)：少數(shù)患者對過氧化苯甲酰有反應(yīng)，可產(chǎn)生接觸性皮炎。因此，用藥前要作斑貼試驗(yàn)，無反應(yīng)再用。,,5～10%過氧化苯甲酰洗劑或軟膏,藥物作用：紅霉素、氯霉素或氯潔霉素，用酒精或丙二醇配制，濃度為1%～2%，可以殺滅毛囊中的

11、痤瘡丙酸桿菌臨床選擇：1%氯酊（氯霉素+水楊酸），2%紅霉素酒精，1%潔霉素溶液，1%克林霉素溶液等 ；不良反應(yīng)：易產(chǎn)生耐藥和皮膚刺激癥狀 ；應(yīng)與外用維甲酸合用，不應(yīng)單獨(dú)使用；不應(yīng)與口服抗生素合用；,外用抗生素類,,多種因素可引起耐藥，其中最主要的是延長或加倍了抗生素的使用療程，和使用外用制劑。局部使用抗生素在痤瘡治療中存在濫用，外用治療部位的邊緣總有一些區(qū)域抗生素的濃度過低，促進(jìn)耐藥細(xì)菌生長。,外用抗生素易產(chǎn)生耐藥,摘自《20

12、05全球痤瘡聯(lián)盟共識》,痤瘡的系統(tǒng)治療,結(jié)合抗生素藥代動力學(xué)特別是選擇性分布于皮脂溢出部位，應(yīng)首選四環(huán)素類； -第一代四環(huán)素類藥物如四環(huán)素口服吸收差，對痤瘡丙酸桿菌的敏感性低； -第二代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇，兩 者不宜相互替代。其次是大環(huán)內(nèi)酯類，其他如復(fù)方新諾明和甲硝唑也可酌情使用，但β內(nèi)酰胺類抗生素不宜選擇。對系統(tǒng)性感染目前主要或常用的抗生素如

13、克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等在選擇中應(yīng)注意避免。,摘自《中國痤瘡治療指南》2007年12月,口服抗生素,,口服抗生素的選擇,口服環(huán)素類是痤瘡治療中的第一選擇,最常用：四環(huán)素類，特別是多烯環(huán)素、賴甲四環(huán)素、米諾環(huán)素以及老一代的四環(huán)素類。紅霉素、克林霉素也可以在局部和系統(tǒng)使用。青霉素類一般無效。,摘自《2005全球痤瘡聯(lián)盟共識》,四環(huán)素類是研究最為廣泛的一組藥物。在痤瘡治療中，它可產(chǎn)生抗菌和非抗菌兩種作用。在非抗菌作用中，抑制細(xì)

14、菌脂酶、抗炎和免疫抑制作用是最為重要的。四環(huán)素類已發(fā)現(xiàn)有11種不同的抗炎作用，其中包括：抑制中性粒細(xì)胞趨化、減少細(xì)胞因子分泌、降低金屬蛋白酶活性 及直接抑制淋巴細(xì)胞有絲分裂。這些作用也可被用于治療其他疾病。但在痤瘡治療中，抗菌作用也許最為重要。,摘自《2005全球痤瘡聯(lián)盟共識》,口服環(huán)素類作用機(jī)理,,多烯環(huán)素和米諾環(huán)素：100-200mg/d土霉素：1g/d,雖然低劑量是有效的，但可以增加細(xì)菌耐藥；因此，主張足劑量和足療程以增加

15、療效而減少耐藥性的產(chǎn)生,口服抗生素使用應(yīng)為3個(gè)月 如前3個(gè)月皮損持續(xù)改善，但未達(dá)到完全清除，可考慮再延長使用1個(gè)月； 最長療程不應(yīng)超過4個(gè)月；,摘自《2005全球痤瘡聯(lián)盟共識》,,口服抗生素治療痤瘡的最佳劑量和療程,藥物作用：可抑制角化過度和粉刺形成，減少皮脂分泌，減輕炎癥反應(yīng)。臨床選擇：常用的為13-順維甲酸（異維甲酸） ，通常是0.5-1mg/(kg.d)，分兩次服，連用20周，在難治性病例中應(yīng)增至2mg/(kg.d) （泰爾

16、絲）；,口服維甲酸,,嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異型伴發(fā)疤痕的炎性痤瘡對以下治療無反應(yīng)的中度至重度痤瘡： --經(jīng)3個(gè)月聯(lián)合治療包括使用口服環(huán)素類 --經(jīng)4個(gè)療程的抗雄激素治療伴有嚴(yán)重心理壓力的患者 G-菌的毛囊炎患者反復(fù)發(fā)作，需要重復(fù)或延長口服抗生素療程的患者,摘自《2005全球痤瘡聯(lián)盟共識》,,口服異維A酸的應(yīng)用指征,系統(tǒng)使用維A酸前，對患者的輔導(dǎo)和說明是很重要的，應(yīng)向患者說明維A酸能引起很多副作用。致畸胎作用：患者

17、在治療前一個(gè)月應(yīng)嚴(yán)格避孕，直至治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)妊娠試驗(yàn)陰性。如果在治療中懷孕的話，必須進(jìn)行流產(chǎn)。抑郁癥狀：有抑郁病史或家族史的患者用藥要謹(jǐn)慎。一旦發(fā)生情緒波動或出現(xiàn)任何抑郁癥狀，應(yīng)馬上停藥。皮膚黏膜干燥：開始階段會有暫時(shí)的痤瘡加重。5%的病例會有光敏感，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，在夜間行駛時(shí)發(fā)生嚴(yán)重夜盲，重度脫發(fā)，血甘油三酯可能升高。治療開始前進(jìn)行肝功能和血脂檢查，并在治療一個(gè)月后復(fù)查。如果均正常，就不需要進(jìn)一步的血液學(xué)檢查。長期大劑量應(yīng)

18、用可能引起骨骺畸形，如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松。,摘自《中國痤瘡治療指南》2007年12月,,口服異維A酸的副作用,痤瘡的其他治療,激素治療對雄激素促發(fā)的痤瘡有效,因婦科原因需口服避孕藥的女性是很好的選擇聯(lián)合治療有效對女性遲發(fā)性痤瘡和明顯在月經(jīng)期間出現(xiàn)痤瘡發(fā)作的患者有效,摘自《2005全球痤瘡聯(lián)盟共識》,,激素療法的主要用藥：口服避孕藥，環(huán)丙孕酮，屈螺酮，螺內(nèi)酯。 口服避孕藥是雌激素和孕激素的復(fù)方制劑，目前常選擇的藥

19、物：達(dá)英-35（Diane35）（每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35ug）安體舒通：又稱螺內(nèi)酯，是醛固酮類化合物。,,激素治療,痤瘡的聯(lián)合治療--《2005全球痤瘡聯(lián)盟共識》,“全球痤瘡聯(lián)盟”的治療共識,聯(lián)合治療是目前中到重度痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)療法,,口服抗生素與外用維甲酸通過不同的獨(dú)立的作用途徑具有協(xié)同作用；這兩種方法聯(lián)合治療對炎癥性損害和粉刺比單用抗生素清除皮損快；聯(lián)合使用外用維甲酸可以縮短抗生素的治療時(shí)間、增加抗生素的穿透性

20、；過氧化苯甲?？杉尤氲酵庥镁S甲酸或口服抗生素中以降低耐藥可與外用維甲酸交替早晚使用；,,痤瘡的聯(lián)合治療優(yōu)勢,聯(lián)合治療可針對不同的病理生理學(xué)因素治療開始，口服抗生素即應(yīng)常規(guī)與外用維A酸聯(lián)合使用（針對3項(xiàng)發(fā)病因素）見效最快口服抗生素不應(yīng)與外用抗生素聯(lián)合使用（會增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)而不增加療效）當(dāng)延長抗生素療程時(shí)應(yīng)加用過氧化苯甲酰外用維A酸和過氧化苯甲酰聯(lián)用時(shí)，可隔日交替使用，也可早晚交替使用,“全球痤瘡聯(lián)盟”的聯(lián)合治療共識,,痤瘡的

21、維持治療,痤瘡的維持治療,除足夠療程的口服維甲酸治療外，其他治療方法僅僅是抑制發(fā)病過程，而不是治愈痤瘡；局部使用維甲酸是維持治療的方法，也可以加上過氧化苯甲酰對女性，口服避孕藥即使沒有抗雄性激素的作用，在加用或不加用局部維甲酸也是比較好的維持方法；,,急性期痤瘡治療（改善>90%）后，應(yīng)常規(guī)考慮進(jìn)行維持治療以防止復(fù)發(fā)；外用維A酸是維持治療的選擇；維持治療的推薦療程為6-12個(gè)月；壬二酸和水楊酸是維持治療的次選；,維持

22、治療的建議,,注意少食甜食和脂肪類食物，多吃蔬菜水果禁用嗅、碘藥物，常用熱水、肥皂洗患部忌用手?jǐn)D壓,,其他痤瘡治療注意事項(xiàng),玫滿（美滿®）是治療中-重痤瘡的基礎(chǔ)用藥,玫滿—治療痤瘡的優(yōu)勢,抑制細(xì)菌脂肪酶，減少皮膚表面游離脂肪酸,,,,,降低角質(zhì)素產(chǎn)生，防止皮膚異常角質(zhì)化,有效抗菌，抑制毛囊發(fā)炎、化膿,具有高度親脂性，易滲透入皮膚皮脂達(dá)到高而持久的有效藥物濃度,非僅是抗感染??！,,,,,,,,,抗 炎,抑制金屬蛋白酶活性,

23、免疫抑制,玫滿的抗炎作用,由于玫滿獨(dú)具的：抗炎作用對脂酶的抑制作用和突出的抗菌作用使其成為痤瘡的第一線治療！,玫滿與痤瘡治療有關(guān)的藥理學(xué)特性,,玫滿 —高脂溶性，到達(dá)患處發(fā)揮治療作用,* Data on file, Lederle Laboratories, pearl River, N.Y.,,玫滿—有效抑制痤瘡病原菌,Jonas M, Cunha BA: Minocycline. Ther Drug Monit 1982;

24、4:137-145Goldstein EJC, Citron DM, Vagvolgyi AE, et al: Susceptibility of bite wound bacteria to seven oral antimicrobial agents, including RU-985, a new erythromycin: Considerations in choosing empiric therapy, Antimic

25、rob Agents Chemother 1986;29:556-559,,玫滿—耐藥率低,Tipper JL, Jones CE, Cove JH, et al: The continuing evolution of antibiotic-resistant P. acnes: An emerging clinical Problem. J Invest Derm 98:521, 1992,僅1%的痤瘡丙酸桿菌對玫滿耐藥*

26、,耐藥率,,玫滿—臨床療效優(yōu)異,1 林友誼等；美滿霉素臨床研究醫(yī)學(xué)論文集：9-102 楊健等；美滿霉素臨床研究醫(yī)學(xué)論文集：15-183 羅漢超；美滿霉素臨床研究醫(yī)學(xué)論文集：19-224 趙俊英等；美滿霉素臨床研究醫(yī)學(xué)論文集：23-25,臨床有效率,,玫滿—臨床療效優(yōu)異,* P M Cohen, A General Practice Study Investigating the Effect of Minocin 50mg b

27、.d. for 12 weeks in the Treatment of Acne Vulgaris, The Journal of International Medical Research, Vol 13 No4 1985.,玫滿治療難治性痤瘡亦有效*,強(qiáng)力霉素治療無效的94名病人接受玫滿單一治療（12星期）,臨床有效率,,Eady等使用玫滿治療12周和24周后發(fā)現(xiàn)，痤瘡丙酸桿菌減少量比使用四環(huán)素多10倍以上，而且發(fā)生葡萄球菌

28、耐藥比四環(huán)素少，因此也適用于對四環(huán)素耐藥的病例,玫滿—臨床療效優(yōu)異,摘自〈臨床皮膚病學(xué)〉,,玫滿—治療痤瘡的基礎(chǔ)用藥,獨(dú)特的藥理學(xué)特性：抗炎和抑制脂酶局部濃度高：在皮膚中的分布濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常見病原菌的MIC90值耐藥率低：對痤瘡丙酸桿菌耐藥率僅為1%臨床療效好：單藥治療平均有效率達(dá)89.2% 1安全性高：長期用藥，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為4.1% 2,,1，2 Data on file,,玫滿治療痤瘡?fù)扑]劑量,玫滿 （鹽酸米諾環(huán)素微丸

29、膠囊Minocycline) 50mg，bid；早晚飯后服用推薦療程：不少于6周，最佳療程為12周（用法用量詳見說明書）,注意事項(xiàng)：不能和口服異維A酸同時(shí)服用，易增加假性腦瘤的發(fā)生率。,,玫滿的關(guān)鍵產(chǎn)品信息—痤瘡,玫滿對痤瘡丙酸桿菌敏感率最高只有1%PA對玫滿耐藥足療程（6-12周）：降低耐藥玫滿具有獨(dú)特的高脂溶性玫滿在表皮、真皮中的濃度是血清的20倍以上玫滿具有獨(dú)特的生物學(xué)特性-非僅抗感染抗炎—對中性粒細(xì)胞趨化的作用

30、對脂酶的作用對免疫調(diào)節(jié)的作用玫滿的最佳療程不超過12周,,玫滿在皮膚科的其他應(yīng)用 —非感染性皮膚病,四環(huán)素類在非感染性皮膚病中的應(yīng)用的理論基礎(chǔ),影響淋巴細(xì)胞的功能:直接抑制淋巴母細(xì)胞的轉(zhuǎn)化,其中米諾環(huán)素和多西環(huán)素還能顯著抑制淋巴細(xì)胞的PHA反應(yīng)抑制抗體的產(chǎn)生影響吞噬細(xì)胞的功能:報(bào)道的結(jié)果有爭議,有報(bào)道可增加其吞噬功能抑制中心粒細(xì)胞的趨化性抑制補(bǔ)體系統(tǒng):當(dāng)旁路途徑被激活時(shí),四環(huán)素類藥物可抑制C

31、3轉(zhuǎn)換成它的活性產(chǎn)物抑制痤瘡丙酸桿菌脂酶的活性抑制膠元酶的活性:四環(huán)素抑制膠元酶的活性,米諾環(huán)素可抑制膠元酶刺激前列腺素的合成抑制蛋白質(zhì)的合成其它:為超氧化物清除劑,還可預(yù)防脂質(zhì)的氧化作用,,作用: 減少痤瘡樣的皮損、減輕紅斑、治愈角膜炎對丘疹膿皰型酒渣鼻效果更佳劑量和療程 50mg BID×8W 可以和1%甲硝唑霜聯(lián)合使用,,酒渣鼻,是治療本病的主要方法劑量和療程

32、 50mg BID×4?8W，減至 50mg QD，2?3個(gè)月后停藥； 療效欠佳時(shí)可增加至100mg。,口周皮炎,,在所有治療藥物中最安全作用機(jī)理不明劑量和療程 100mg?200mg， BID×4?8W，視病情調(diào)整療程。,壞疽性膿皮病,,較復(fù)方新諾明安全作用機(jī)理可能與抑制氧中間體有關(guān)劑量和療程 50 ?100 mg，BID×3?6W。,色素性癢疹,,1992

33、年Sassolas： 50mg，QD×8W。17歲患者，1個(gè)月獲改善， 2個(gè)月痊愈。,融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病,,抑制膠元酶活性可與prednisone聯(lián)合使用劑量和療程 50-100mg，BID，療程視情況而定,營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥,,與紫外線療效相似，可能是替代紫外線的首選藥物劑量要大： 四環(huán)素每天0.5 QID×4w； 美滿10