癌癥疼痛診療規(guī)范漯醫(yī)專二附院

1、癌癥疼痛診療規(guī)范----WHO三階梯止痛治療原則,漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院藥劑科陳保紅,主要內(nèi)容,一、概述二、癌痛病因、機(jī)制及分類三、癌痛評(píng)估四、癌痛三階梯止痛治療五、藥物依賴性六、三階梯止痛治療的藥物選擇七、阿片類藥物的副作用及處理八、三階梯推廣工作中的誤區(qū),一、概述,（一）癌痛的現(xiàn)狀,全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約2

2、5%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率約為60%-80%。其中1/3的患者為重度疼痛 約有30%的病人,臨終前嚴(yán)重的疼痛沒有得到緩解,(二)癌痛的姑息治療,根據(jù)目前情況，WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)。在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位,WHO四項(xiàng)工作重點(diǎn)和幾種常見腫瘤,腫瘤 預(yù)防 早期診斷 根

3、治治療 姑息處理肺癌 ++ - - ++胃癌 + - - ++乳癌 - ++ ++ ++大腸癌 + +

4、 + ++宮頸癌 + ++ ++ ++肝癌 ++ - - ++,W.H.O為晚期患者接受姑息治療提出的定義是“對(duì)所患該病已經(jīng)治療無效的患者,給予積極的,全面的醫(yī)療照顧, 首先對(duì)疼痛及其他癥狀給予心里的,社會(huì)的,精神的關(guān)心,

5、 姑息治療的目的是使患者和家屬獲得最佳的生活質(zhì)量, 姑息治療很多方面可與抗癌治療一起應(yīng)用疾病的過程”,也就是說: 姑息治療,肯定生命,并把死亡看做一個(gè)正常的過程,既不加速,也不延緩,提供疼痛和其他痛苦癥狀的緩解手段. 給予心理和精神方面的醫(yī)療照顧. 讓病人盡可能以一種輕松的心情,走完人生的最后一程. 幫助患者盡可能積極地生活,直到死亡. 抗癌治療可能不再獲益時(shí)，應(yīng)以姑息性治療為主。,名言,您

6、面臨著生命的最后時(shí)刻，我們將作能作的一切，不僅幫您安寧地死去，要讓您舒服地活至您離開這個(gè)世界。姑息醫(yī)學(xué)幫助患者渡完生命的最后旅程，增加他們末期生命意義，即使不延長生命時(shí)限，姑息醫(yī)學(xué)也是如此重要。,,“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”,2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出,（三）癌痛控制目標(biāo),五大生命體征,呼吸、脈搏、血壓、體溫,疼痛,,,＋,2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn),疼痛控制日益受到重視,

7、2000年美國第106次國會(huì)批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(Decade　of　Pain　Control　and　Research)歐盟確定2000年為疼痛年(2000　Europe　Against　Pain)國際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日” 2004年美國政府又批準(zhǔn)每年的9月為“疼痛月”(Pain　Month)2004年加拿大國會(huì)批準(zhǔn)2004年底在全國實(shí)施“國家疼痛宣傳周”(

8、National　Pain　Awareness　Week) 2004年加拿大BritishColumbia省立法會(huì)也通過每年的11月為“疼痛月”(Pain　Month) 中國目前對(duì)疼痛的研究尙缺乏明確的認(rèn)識(shí)及足夠的重視，醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮(zhèn)痛周“,二、癌痛病因、機(jī)制及分類,（一）癌痛病因,癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類：1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移

9、累及骨等組織所致。2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生。3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。,（二）癌痛機(jī)制與分類,1.疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛:軀體痛和內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性疼痛2.疼痛按發(fā)病持續(xù)時(shí)間急性疼痛慢性疼痛,三、癌痛評(píng)估,(一)癌癥疼痛評(píng)估原則,常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài),（二）癌痛量化評(píng)估方法,數(shù)字分級(jí)法(

10、NRS)面部表情評(píng)估量表法主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS),1.數(shù)字分級(jí)法(NRS),2.面部表情疼痛評(píng)分量表法,3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS),（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,四、癌痛三階梯止痛治療,（一）WHO三階梯止痛原則回顧,1980年1

11、980年1982年1984年1986年,WHO召開專家委員會(huì)，尋求簡單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)在歐洲多個(gè)國家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO正式編輯出版了“癌

12、癥疼痛的治療”，并在全球正式廣泛推廣三階梯治療原則,（二）癌癥疼痛和姑息治療在各國,1993年 英國Oxford大學(xué)教科書“姑息醫(yī)學(xué)”出版，1998年再版1994年 美國公共衛(wèi)生署出版“癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐指南”1996年 歐洲腫瘤學(xué)會(huì)“癌癥疼痛手冊”,（三）中國癌癥疼痛和姑息治療(1),1990年我國衛(wèi)生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，在廣州召開學(xué)術(shù)研討會(huì)，將“三階梯止痛”介紹到中國1990年-1996

13、年出版中文版“解除癌癥疼痛”、“三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”舉辦培訓(xùn)班請美國、日本、歐洲等專家參加講座嗎啡生產(chǎn)量增加到100公斤以上在主要醫(yī)院建立疼痛門診中國癌癥病人生活質(zhì)量12項(xiàng)指標(biāo)開始試點(diǎn),中國癌癥疼痛和姑息治療(2),1997年至今醫(yī)生、護(hù)士癌癥疼痛知識(shí)調(diào)研第二次全國性癌癥疼痛調(diào)查針灸和中藥止痛的研究醫(yī)學(xué)院開展癌癥疼痛的教學(xué)WHO三階梯原則在臨床上，得到了廣泛的實(shí)踐癌痛規(guī)范化診療規(guī)范(2011年版)2011年

14、12月21日 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2011)161號(hào),（四）WHO癌癥三階梯止痛治療原則,口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié),1、口服給藥,是主要的、首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥,WHO、EAPC推薦,,,,,口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服,口服—癌痛治療的首選給藥途徑,

15、WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會(huì)）推薦癌痛治療首選口服給藥途徑,2、按階梯給藥,,2.弱阿片類+非阿片類+輔助藥,3. 強(qiáng)阿片類+非阿片類+輔助藥,1.非阿片類+輔助藥,,,嗎啡 (緩釋) 羥考酮 (緩釋) 芬太尼 (經(jīng)皮),疼痛持續(xù)或加重,可待因雙氫可待因曲馬多,疼痛持續(xù)或加重,阿司匹林安乃近對(duì)乙酰氨基酚,按階梯給藥是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)

16、按順序提高，除非是重度疼痛。這類藥物分別為非阿片類、弱阿片類、強(qiáng)阿片類，另外根據(jù)疼痛的病理生理選擇聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物。,第一階梯使用阿斯匹林、對(duì)乙酰氨基酚或其他非甾體類抗炎藥物治療輕度疼痛； 輔助藥物主要用于增強(qiáng)止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時(shí)，輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立止痛作用，因此可用于任何階梯中； 如果疼痛持續(xù)或加劇，則應(yīng)選用第二階梯藥物，第二階梯代表藥物為可待因、曲馬多。,第一、二階梯藥物在使用時(shí)，其

17、鎮(zhèn)痛作用有“天花板效應(yīng)”(封頂效應(yīng))；第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應(yīng)”；如果病人就診時(shí)疼痛已在中度疼痛，則應(yīng)該從第二階梯開始治療；三階梯用藥絕對(duì)不能從下階梯開始，只能上階梯。,WHO在2000年頒布的《麻醉藥品管制政策平衡原則》中強(qiáng)調(diào)：盡管癌癥疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少的藥物。對(duì)于中度及重度的癌癥疼痛病人，阿片類止痛藥具有無可取代的地位

18、。,阿片類止痛藥的特殊優(yōu)勢,止痛作用強(qiáng)　阿片類藥物的止痛作用明顯超過其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)——大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號(hào)的傳遞，從而獲得強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。長期用藥無器官毒性作用　阿片類藥的中樞性鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制提示，其強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并非意味著同時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類藥物本身對(duì)胃、腸、肝、腎器官無毒性作用。,無封頂效應(yīng)　當(dāng)病人的疼痛因腫瘤進(jìn)展而加重時(shí)，或用阿片類

19、藥止痛未達(dá)到理想效果時(shí)，可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無最高限制性劑量。不必?fù)?dān)心“過早”使用阿片類止痛藥，會(huì)導(dǎo)致今后當(dāng)腫瘤病情惡化疼痛加重時(shí)阿片類藥治療無效，或無強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥可選擇等。,人體內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又收到刺激，更多的阿片受體會(huì)產(chǎn)生，從臨床角度來講，100％占有阿片受體是不可能的，因?yàn)榕R床上的阿片類藥物不可能用到幾千、幾萬毫克，所以說在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無極

20、限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。,阿片類藥物的劑型多樣化,口服制劑經(jīng)直腸給藥i.v./i.h.經(jīng)粘膜經(jīng)皮,溶液糖衣片緩釋片劑緩釋混懸液緩釋肛塞制劑注射液舌下含片經(jīng)皮給藥系統(tǒng),目前推薦使用的阿片類藥物和劑型：嗎啡控釋片及緩釋片、羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑、嗎啡直腸栓劑、羥考酮直腸栓劑、芬太尼粘膜含劑等 。不推薦使用的阿片類藥包括：哌替啶、阿片激動(dòng)/拮抗混合劑（如噴他佐辛、布托啡諾、納布芬）、部分激動(dòng)劑

21、（如丁丙諾啡）。,3、按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定的、有效的血藥濃度，保證疼痛持續(xù)緩解在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理 臨床中很多患者疼痛時(shí)才服藥，沒有按時(shí)定時(shí)給藥，造成疼痛控制不理想。,過量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,時(shí)間,時(shí)間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,4、個(gè)體化給藥,對(duì)阿

22、片類藥物的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量的藥物。凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥。,5、注意具體細(xì)節(jié),對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)。目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量,（五）三階梯止痛方案的療效,80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的

23、 緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除,,,,,樹立正確觀念 是成功推行WHO三階梯原則的關(guān)鍵,對(duì)待晚期癌癥病人的態(tài)度對(duì)病人疼痛主 訴的態(tài)度對(duì)嗎啡的一些看法,過去(錯(cuò)誤的),現(xiàn)在（正確的）,,,,基本上是放棄的態(tài)度無任何工作可作即使做些工作，也徒勞無益道德觀念上的錯(cuò)誤,認(rèn)為疼痛不能完全緩解癌癥疼痛是不可避免滿足于部分緩解,醫(yī)護(hù)人員不完全相信疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定,易產(chǎn)生“成癮”視生理依賴為

24、“成癮”怕流入非法渠道而管制過嚴(yán)給藥劑量不足不顧患者疼痛,應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人有大量止痛和姑息治療工作醫(yī)療照顧能提高QOL應(yīng)提高道德觀念和精神文明,要相信病人主訴應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表),用嗎啡治療癌痛成癮者罕見要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴應(yīng)切實(shí)保證臨床治療需要必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解,疼痛可緩解，90%以上可完全緩解疼痛應(yīng)控制滿意，并盡早使用,對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí),(六)阿片類藥物初始劑量滴定 （口服嗎啡為例）,即釋

25、嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mg q4h　 解救量＝ 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h）　　　　　解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋嗎啡,控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mg q12h　

26、 解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量　　　?。偣潭糠?次口服，即q12h）　　　　　解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2,阿片類藥物劑量換算表,10mg,,如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%，兩天后再減少25%，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。,（七）阿片類藥物使用的注意事項(xiàng),按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處

27、理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成,五、藥物依賴性,(一)藥物依賴性,WHO已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語 ,取而代之的是“藥物依賴性”，其定義是：藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種要連續(xù)或定期用該藥的行為和其他反應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于斷藥所引起的不舒適?？梢园l(fā)生或不發(fā)生耐受性，同一個(gè)人可以

28、對(duì)一種以上藥物產(chǎn)生依賴性。包括身體依賴性(亦稱生理依賴性)和精神依賴性(亦稱心理依賴性)，“成癮性”即精神依賴性。,關(guān)于藥物依賴性的診斷，WHO的標(biāo)準(zhǔn)為具有以下6種現(xiàn)象中的3種以上者可診斷為藥物依賴：,1、對(duì)某種藥物的強(qiáng)烈向往或難以抑制的精神需求。2、難以控制對(duì)該類藥物的使用行為，包括需求沖動(dòng)發(fā)作、終止以及所需的劑量。3、當(dāng)終止使用或減量使用該類藥物時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)典型的停藥綜合癥，于是再次使用相同或類似的藥物以期緩解或避免出現(xiàn)停藥綜

29、合癥。,4、出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，例如需要增加麻醉藥物劑量以便達(dá)到最初使用小劑量時(shí)獲得的效果。5、由于迷戀于該類藥物，病人越來越對(duì)社會(huì)上的娛樂性活動(dòng)不感興趣，而把更多的時(shí)間用于尋求及使用該類藥物上或需要更長時(shí)間從藥物使用中恢復(fù)過來。6、盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過量的毒性反應(yīng)，例如出現(xiàn)精神抑郁或功能障礙，患者也確定知道這些有害的性質(zhì)及程度，但還是堅(jiān)持地使用該藥物。,當(dāng)疼痛的傷害性刺激沿著傳遞疼痛的神經(jīng)通路上行的過程中 ,疼痛患者的體內(nèi)生成了特殊的

30、阿片受體。這些受體散布在已有阿片類物質(zhì)中間 ,分散了進(jìn)入腦內(nèi)的緩解疼痛的藥物。 沒有疼痛的個(gè)體并不存在這些特殊的受體 ,此時(shí)任何進(jìn)入體內(nèi)的阿片類物質(zhì)大部分都直接與腦內(nèi)的受體結(jié)合 ,造成阿片類藥物突然增高 ,增加了藥物成癮的可能。,成癮的發(fā)生率與藥物的給藥方式有關(guān) ,直接靜脈注射使血藥濃度突然增高 ,易于導(dǎo)致成癮。 在慢性疼痛治療中多采用阿片類藥物的控釋片 ,此時(shí)藥物與胃腸道緩慢釋放的物質(zhì)組合在一起 ,使血液中的活性物質(zhì)在一

31、定程度上保持恒定。,軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中的正常生理反應(yīng) ,不同于“成癮性”?！俺砂a性”是一種行為綜合征 ,以精神依賴性和異常的藥物相關(guān)行為為特征。不能僅僅因?yàn)槁蕴弁椿颊呤褂冒⑵愭?zhèn)痛藥就把他們當(dāng)作成癮者。如果不能區(qū)分“成癮性”和軀體依賴性,將會(huì)導(dǎo)致疼痛病人得不到足夠的鎮(zhèn)痛治療而遭受不必要的痛苦。,(二)規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮,1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢興奮灶是對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求而非享

32、受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時(shí)的劑量調(diào)整。,規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)：1.19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%2.24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%.,總之,要明確區(qū)分什么是藥物的“耐受性”、“身體依賴”及“成癮”全球臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)證明，用阿片藥物治療癌痛“成癮”者罕見

33、只要規(guī)范地給癌痛患者使用，不必過分擔(dān)心阿片類藥物的“成癮”性,(三)哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛,哌替啶的止痛作為嗎啡的1/8—1/10，對(duì)劇烈疼痛其效果不及嗎啡。它止痛作用時(shí)間可維持2.5-3.5小時(shí)，嗎啡為4-6小時(shí)，若要得到與每4小時(shí)注射嗎啡10mg相等的止痛效果，就必須注射哌替啶100—150mg，每3小時(shí)1次。該藥經(jīng)肝臟能迅速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且產(chǎn)生明顯毒癮。

34、,反復(fù)使用哌替啶導(dǎo)致去甲哌替啶體內(nèi)蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，中樞神經(jīng)受毒害后會(huì)引起神志不清，煩躁不安，肌陣攣，震顫或癲癇大發(fā)作等；有明顯的心理依賴性；還可產(chǎn)生腎毒性，一旦腎功能受損害，更使藥物清除速度減慢，加重毒性作用。該藥口服效率低，注射時(shí)肌注部位可引起刺激和疼痛、長久肌注造成肌肉組織重度纖維化。,臨床上用哌替啶只能暫緩解疼痛，而做不到長期堅(jiān)持用藥以達(dá)到無痛及改善癌痛患者生活質(zhì)量的目的。故其適用于短時(shí)的急性疼痛，對(duì)需要長期連續(xù)應(yīng)用止痛劑的

35、慢性疼痛或癌癥疼痛應(yīng)屬禁忌。 而嗎啡止痛效果好，副作用少，無極量，可隨時(shí)加量；有多種給藥途徑：口服、直腸、陰道、靜脈、皮下、肌肉、硬膜外、蛛網(wǎng)膜腔；對(duì)嗎啡的研究比較全面，阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮可有效解除嗎啡中毒；價(jià)格便宜，購買容易。,因此慢性長期疼痛使用麻醉藥品止痛的基本原則：1、不主張使用哌替啶；2、主張使用控、緩釋、長效制劑；3、盡量減少注射劑的使用。 在國內(nèi)尤其在基層醫(yī)院將其用于癌痛治療現(xiàn)象還相當(dāng)普遍，應(yīng)引起重視并加

36、強(qiáng)宣傳，采用止痛作用和安全性均優(yōu)于哌替啶的嗎啡取而代之。,六、三階梯止痛治療的藥物選擇,(一)用于輕度癌痛的非阿片類藥物,非甾體類抗炎藥,機(jī)理為抑制前列腺素合成，因前列腺素可致敏外周性疼痛受體并引起發(fā)熱，故其對(duì)輕度疼痛伴癌熱者有效。這類藥物還可能直接作用于脊髓，降低機(jī)體對(duì)脊髓P物質(zhì)受體激活所致疼痛的過度敏感性。 常以單藥用于輕度疼痛治療，與阿片類藥物聯(lián)合用于中、重度疼痛的治療時(shí)可減少阿片類藥物的用量。 對(duì)于某些類型的疼痛，

37、如骨轉(zhuǎn)移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子釋放顯著增加的疼痛，NSAID還具有特殊的抗炎性因子作用。,NSAID類藥應(yīng)用中值得重視的問題,NSAID類藥物濫用問題　由于NSAID類藥物應(yīng)用十分廣泛，比較容易非處方獲取，因此NSAID濫用的機(jī)會(huì)也可能相對(duì)較多。與阿片類藥物相比較，NSAID的止痛作用較弱，止痛作用有劑量封頂效應(yīng) －“天花板”效應(yīng)。給藥劑量超過一定水平，鎮(zhèn)痛療效不再增加。長期大劑量服用NSAID發(fā)生消化道潰瘍、血小板功能障礙、

38、腎毒性等不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性明顯增加。,NSAID類藥物應(yīng)用進(jìn)展,限制NSAID用量，據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn), 將NSAID的上限劑量限定為標(biāo)準(zhǔn)推薦用量的1.5～2.0倍。 新研制環(huán)氧化酶－2（COX－2）特異性抑制劑。大量研究證明，傳統(tǒng)的NSAID的治療作用主要來自于藥物對(duì)COX－2的抑制作用，而藥物的不良反應(yīng)則主要是藥物同時(shí)非選擇性地抑制環(huán)氧化酶－1（COX－1）所致。因此，COX－2特異性抑制劑具有與傳統(tǒng)NSAID相同的抗炎止痛作用，但

39、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的NSAID。,新研制的COX－2特異性抑制劑包括： 塞來昔布、羅非昔布, 美洛昔康、氯諾昔康。 研究結(jié)果顯示，COX－2特異性抑制劑在與傳統(tǒng)NSAID止痛消炎作用相似的情況下，可以使嚴(yán)重胃腸毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性降低54％，消化道出血的危險(xiǎn)性降低62％。,阿司匹林(0.3g／片)，一般0.3g-0.6g一次，每天3-4次；一次口服3-4片，止痛效果也不會(huì)繼續(xù)增加；腸溶阿司匹林片胃刺激較??；賴氨匹林(賴

40、氨酸阿司匹林)為針劑(0.9g／支)，肌注或靜注成人每日1-2次，每次0.9g-1.8g。對(duì)乙酰氨基酚止痛、退熱作用與阿司匹林一樣，抗炎作用不明顯，胃腸道反應(yīng)及腎毒性小，但大劑量可出現(xiàn)肝毒性。對(duì)乙酰氨基酚控釋片(泰諾林控釋片)650mg／片，一次服用2片，鎮(zhèn)痛效果長達(dá)8小時(shí)。,吲哚美辛臨床上常用，25mg每6-8小時(shí)一次，容易引起胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)副作用，吲哚美辛栓劑可直腸給藥。意施丁為吲哚美辛控釋片，25mg早晚各一次，療效持續(xù)1

41、2小時(shí)。尼美舒利是一種有新型抗炎、退熱和鎮(zhèn)痛活性的化合物，為高度選擇性COX-2抑制劑，消化道副作用較其他NSAID小。用法：成人100mg，每日二次，餐后服用；或200mg栓劑，直腸給藥—天兩次。,(二)用于中度癌痛的弱阿片類藥物,可待因(30mg／片)止痛效果溫和并有鎮(zhèn)咳作用，其30mg-60mg作用與0.6g阿司匹林相似。用法：30-60mg，每天3-4次，嚴(yán)重疼痛時(shí)可增加到100mg但每次量不>100mg，每日總量不&g

42、t;250mg。雙氫可待因止痛鎮(zhèn)咳作用是可待因的2倍，且副作用不大于可待因。雙氫可待因控釋片(雙克因)可每12小時(shí)服用一次。布桂嗪應(yīng)用廣泛(60mg、90mg／片)，60-90mg每6-8小時(shí)一次口服；或50mg、100mg／支，每8小時(shí)肌注50-100mg。,曲馬多為合成的嗎啡類藥物，它具有獨(dú)特的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，即兼有弱阿片和非阿片兩種性質(zhì)。對(duì)中、重度疼痛的緩解率均為82%。曲馬多緩釋片止痛時(shí)間維持12小時(shí)。丙氧氨酸(丙氯氨酚50

43、mg+撲熱息痛250mg)是弱阿片類藥物與非阿片類藥物的新型復(fù)方制劑。用法：每次2片，一日三次。使用最大劑量每次可4-5片，每4-6小時(shí)一次。,(三)用于中、重度癌痛的強(qiáng)阿片類藥物,嗎啡及其控、緩釋制劑,嗎啡為中樞阿片受體激動(dòng)劑，誘導(dǎo)內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽起作用，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并且減輕疼痛為選擇性的，而不影響其他感覺(如視、聽及觸覺等)。其作用還包括抗焦慮、安定以及鎮(zhèn)靜作用。它的緩釋或控釋劑型已是目前治療癌痛的最優(yōu)越的藥物。,輔助藥

44、物的使用,輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢(除皮質(zhì)醇類外)缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn),輔助藥物類型,皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效,(四)特殊類型癌痛的治療,骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包括：放射治療

45、、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺過敏及異常?？蔀樽仆础㈦姄魳油?、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛按時(shí)用藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,七、阿片類藥物的副作用及處理,阿片類藥物的副作用,便秘惡心、 嘔吐鎮(zhèn)靜

46、呼吸抑制軀體依賴,(一)便 秘,▲預(yù)防措施(預(yù)防性給藥)（１）刺激性緩瀉劑+糞便軟化劑（番瀉葉+多庫酯，每天早晨2片）；（２）當(dāng)阿片類藥物劑量增加時(shí)，增加緩瀉劑劑量?！黾右后w攝入▲增加膳食纖維▲增加適量運(yùn)動(dòng),如果便秘進(jìn)展▲評(píng)估便秘的原因和嚴(yán)重程度▲治療引起便秘的其他原因▲考慮采用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物劑量▲滴定緩瀉劑劑量至按需最大量（番瀉葉+多庫酯，4片bid），目標(biāo)是保證每1-2天有一次非用力的

47、腸運(yùn)動(dòng)。,如果便秘持續(xù)▲重新評(píng)估引起便秘的原因和嚴(yán)重程度▲檢查有無梗阻▲考慮增加另一種藥物，如氫氧化鎂30-60ml/日；乳果糖30-60ml/日；山梨醇30ml，每2小時(shí)1次共3次，必要時(shí)給予；或枸櫞酸鎂每日80g口服?！}水或自來水灌腸,(二)惡心、 嘔吐,▲預(yù)防措施：處方阿片類藥物時(shí)開出止吐藥處方如果惡心進(jìn)展▲評(píng)估引起惡心的其他原因（如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、化療、放療、高鈣血癥）?？紤]給予氯丙嗪10mg口服，每6

48、小時(shí)必要時(shí)；硫乙拉嗪10mg口服，每6小時(shí)必要時(shí)；氟哌啶醇0.5-1.0mg口服，每6-8小時(shí)或甲氧氯普胺10-20mg口服，6次/日。,如果按需給予方案不能控制惡心▲按時(shí)給予止吐藥1周，然后改為按需給予。 ▲增加5－羥色胺受體拮抗劑（格拉司瓊2mg口服每日1次，或昂丹司瓊8mg口服8小時(shí)一次）。如果惡心持續(xù)1周以上▲重新評(píng)估引起惡心的原因和嚴(yán)重程度▲更換阿片類藥物▲考慮采用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物劑量,如果采用以上措施及

49、試用幾種阿片類藥物后惡心仍持續(xù)存在▲重新評(píng)估引起惡心的原因和嚴(yán)重程度；▲考慮采用軸索鎮(zhèn)痛藥或神經(jīng)消融技術(shù)以減少阿片類藥物劑量。,(三)鎮(zhèn) 靜,▲預(yù)防措施根據(jù)患者臨床狀態(tài)和既往阿片類藥物應(yīng)用史，給予起始劑量，如果必須增加阿片類藥物劑量，建議增加25%-50%。如果給予阿片類藥物起始劑量后鎮(zhèn)靜進(jìn)展或持續(xù)超過1周▲評(píng)估其他原因引起的鎮(zhèn)靜（如CNS病理、其他鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、脫水、膿毒癥、低氧血癥）,如果較低劑量阿片類

50、藥物能控制疼痛▲考慮減少阿片類藥物劑量▲考慮采用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物劑量▲考慮小劑量阿片類藥物多次給予以降低阿片類藥物峰濃度；,▲考慮增加咖啡因100-200mg口服每6小時(shí)；或右旋苯丙胺5-10mg/日口服。如果采用以上措施或更換幾種阿片類藥物后鎮(zhèn)靜仍持續(xù)▲考慮鞘內(nèi)或硬膜外給予阿片類藥物或進(jìn)行神經(jīng)阻滯以降低阿片類藥物劑量；▲重新評(píng)估引起鎮(zhèn)靜的原因和嚴(yán)重程度。,(四)阿片類過量,阿片類藥物過量的主要特征為過度鎮(zhèn)靜和呼

51、吸抑制。當(dāng)發(fā)現(xiàn)這些臨床情況時(shí)，瞳孔縮小（針尖樣瞳孔）是診斷阿片類藥物過量的一種有用的征兆。 納絡(luò)酮是阿片類藥物的拮抗劑，用法為0.1mg每2-3分鐘靜脈注射，直到劑量達(dá)到0.4～２mg。 如果病人沒有呼吸抑制，僅出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，而且可以被喚醒，這種情況并不是納絡(luò)酮的應(yīng)用指征。在發(fā)熱情況下，芬太尼等透皮帖劑應(yīng)該慎用，因?yàn)橛捎谖盏脑黾邮拱⑵愃幬镞^量的風(fēng)險(xiǎn)加大。,八、三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。

52、正確理解：　　　無痛是人的基本權(quán)利?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：　　　疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開始用藥

53、，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對(duì)待任何疼痛的患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確的理解：　　 目前評(píng)估疼痛的方式很多，國際上普遍應(yīng)用的是D面部表情評(píng)估法（VAS）和數(shù)字評(píng)估法（NRS）。無論哪種評(píng)估方法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受

54、，并且給予相應(yīng)的處理。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。正確理解：　　隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)五：疼痛得到緩解

55、即可，沒有必要達(dá)到無痛。正確理解：　　　規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量，讓疼痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng)）。所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對(duì)和對(duì)癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)疼痛患者進(jìn)行全“人”關(guān)愛。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)六：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。正確理解： 按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)

56、定的間隔時(shí)間給藥，如每隔72小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)七：三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使使用也要有限度。正確理解：　　　阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長；相反，如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)

57、出現(xiàn)的可能性也會(huì)加大，使藥物療效和不良反應(yīng)達(dá)到平衡，才是我們的目標(biāo)。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)八：麻醉藥品管理麻煩，越少越好誤區(qū)產(chǎn)生的原因： -限制性規(guī)章 -煩瑣的行政手續(xù) -擔(dān)心麻醉藥品被非法轉(zhuǎn)移 -擔(dān)心醫(yī)源性成癮 -對(duì)專業(yè)人員的培訓(xùn)不當(dāng)或不足結(jié)果：麻醉藥品供應(yīng)不全，阿片類藥物獲量不足,三階梯推廣工作中的誤區(qū),癌痛 一個(gè)沉重的話題讓癌癥患者無疼痛