瘧疾防控講座詳解

1、瘧疾防治---認(rèn)識與問題,中國首批援加納醫(yī)療隊(duì)韋建瑞二零一一年七月六日,什么是瘧疾,瘧疾是危害人體健康的嚴(yán)重的寄生蟲病，是一種由媒介按蚊傳播的傳染病它是由于瘧原蟲，通過蚊蟲叮咬人體后,寄生在人體組織器官和紅細(xì)胞內(nèi)的一種寄生蟲病。,每年約有4億人次感染瘧疾，其中約3億患者集中在非洲撒哈拉以南地區(qū)。每年死亡病例約110萬人。瘧疾復(fù)發(fā)率高，約10～20%。主要媒介按蚊在全世界廣泛分布。,按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別,大多灰色,多在夜

2、間,大多棕黃色,多在夜間,多黑有白斑,多在白天,寄生在人體的瘧原蟲有四種（間日瘧原蟲、三日瘧原蟲、惡性瘧原蟲和卵性瘧原蟲）,四種瘧原蟲的區(qū)別,流 行 病 學(xué),傳染源瘧疾患者及帶蟲者是瘧疾的傳染源。,流 行 病 學(xué),傳播途徑蚊傳瘧疾（按蚊）。輸血瘧疾（無紅外期）。胎傳瘧疾（胎盤、羊水、產(chǎn)道損傷)。,流 行 病 學(xué),人群易感性人對瘧疾普遍易感 ,多次發(fā)作或重復(fù)感染后 , 再發(fā)癥狀輕微或無癥狀 , 表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力 .

3、但瘧疾的免疫不但具有種和株的特異性.,生活史小結(jié),雌按蚊→肝細(xì)胞→紅細(xì)胞（小滋養(yǎng)→大滋養(yǎng)體→裂殖體→小滋養(yǎng)體再循環(huán)或配子體→雌按蚊,,瘧疾的潛伏期是十到十四天。假如不治療的話，初次發(fā)作是較為嚴(yán)重的并且可能持續(xù)幾個星期。其特征是發(fā)熱。惡性瘧疾可能是兇險(xiǎn)的，發(fā)熱看表現(xiàn)為持續(xù)、間隙或不規(guī)則。假如急性發(fā)作被迅速治療，疾病通常是輕微的并且較平緩地恢復(fù)。不治療的情況下，隔離感染紅細(xì)胞在深層組織能夠引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。懷孕期間的惡性瘧疾是非常危險(xiǎn)

4、的,對于母親和胎兒。瘧疾同樣是特別危險(xiǎn)的五歲以下的兒童。,,分類,,普通瘧疾，有發(fā)熱或發(fā)熱的病史，沒有重癥瘧疾的癥狀。,,,重癥瘧疾，有發(fā)熱或發(fā)熱的病史，加上任何威脅生命的癥狀。,,一個人在過去2 - 3天呈現(xiàn)發(fā)燒的歷史,或檢查發(fā)現(xiàn)腋窩溫度>38.5ºC或直腸溫度> 37.5ºC,并且缺乏任何其他引起發(fā)熱的原因，應(yīng)被視為一個疑似病例的瘧疾。在沒有嚴(yán)重疾病的征兆,瘧疾被認(rèn)為是“普通瘧疾”。,普通瘧疾癥

5、狀,發(fā)熱或2、3天前有發(fā)熱病史寒冷寒顫頭痛,普通瘧疾癥狀,周身或關(guān)節(jié)疼痛惡心伴或不伴嘔吐食欲低下出汗口腔苦味腹痛癥狀可單獨(dú)地或同時(shí)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)變化大，可能類似其它當(dāng)?shù)丶膊∪缛绶窝住⒛X膜炎、傷寒和敗血癥。發(fā)燒可能最初斷斷續(xù)續(xù)的。,診斷原則,根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史）發(fā)病時(shí)有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。,實(shí)驗(yàn)室診斷,（1）病原學(xué)診斷

6、（顯微鏡血片檢查） （2）病原免疫學(xué)診斷（快速免疫診斷試條）,實(shí)驗(yàn)室診斷,1.病原學(xué)診斷 鏡檢瘧原蟲：血檢瘧原蟲迄今仍是確診瘧疾最可靠的方法。惡性瘧原蟲在周圍血液中僅見環(huán)狀體和配子體（不發(fā)熱時(shí)一般查不到瘧原蟲），間日瘧無論在發(fā)作期或間歇期均可見到原蟲。因此，選擇適當(dāng)血檢時(shí)機(jī)非常重要?？傊?，凡是瘧疾，最終定能查到瘧原蟲，不存在沒有瘧原蟲的瘧疾。,實(shí)驗(yàn)室診斷,2．免疫學(xué)診斷：(1)循環(huán)抗原的檢測：快速免疫診斷試條a.快速免疫診

7、斷試條的應(yīng)用范圍：與顯微鏡檢查瘧原蟲方法相似，主要用于瘧疾病人的臨床實(shí)驗(yàn)室診斷及居民帶蟲調(diào)查。b.快速免疫診斷試條的優(yōu)、缺點(diǎn) ：優(yōu)點(diǎn)是方便、快速、簡單、不需要儀器設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)人員。缺點(diǎn)是價(jià)格偏高，檢測敏感度常不如顯微鏡厚血膜檢查。,,當(dāng)實(shí)驗(yàn)室診斷是不可能進(jìn)行,治療應(yīng)基于假定的診斷瘧疾。社區(qū)管理(也稱為家庭的瘧疾管理) 診斷主要依靠存在發(fā)熱或發(fā)熱的病史。,,當(dāng)一個瘧疾診斷測試是可得到的:如果試驗(yàn)陽性,治療。如果一個正確的測試是陰

8、性的,而且缺乏重癥瘧疾的跡象,一般情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)該不給抗瘧藥治療和隨訪病人。應(yīng)該仔細(xì)檢查有無其他原因引起的發(fā)燒。如果存在，這些病癥應(yīng)該治療?；蛑委煰懠餐瑫r(shí)治療其他原因引起的發(fā)燒。,鑒別診斷,Influenza流感viral hepatitis病毒性肝炎Meningitis腦膜炎Septicaemia敗血癥Typhoid傷寒Gastroenteritis胃腸炎viral haemorrhagic fever出血熱t(yī)ryp

9、anosomiasis錐體蟲病 HIV,治療的一般原則,早期治療,全程足量,給藥途徑：口服，注射。,聯(lián)合治療,,,,,普通瘧疾治療,首要目標(biāo)為: 及時(shí)、有效地治療，避免向重癥的進(jìn)展。縮短患病時(shí)間。減少發(fā)展和傳播耐藥寄生蟲的風(fēng)險(xiǎn),治療原則,使用青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法治療普通瘧疾一直是國家政策。青蒿素及其衍生物聯(lián)合第二個抗瘧疾藥物是為了提高長效抗瘧藥治療和防止耐藥的發(fā)展。,三個青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療普通瘧疾藥物,Artesunat

10、e+ amodiaquine 青蒿琥酯+阿莫地喹 Artemether +lumefantrine （Coartem® ） 蒿甲醚+苯芴醇Dihydroartemisinin +Piperaquine 二氫青蒿素+哌喹（科泰復(fù)® ）Artesunate-Amodiaquine仍然是一個劃算的藥品,應(yīng)當(dāng)在加納作為一線藥物治療普通瘧疾,,所有三種藥物是安全用于小孩。Artesunate-

11、Amodiaquine或蒿甲醚+Lumefantrine 組合可用于懷孕中晚期的婦女。 妊娠早期應(yīng)該在使用奎寧,重癥瘧疾的診斷,與普通瘧疾的診斷一樣，重癥瘧疾的診斷是基于臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室測試確認(rèn)。病人可能都經(jīng)歷過的一些典型的瘧疾的癥狀。這些可能包括:頭痛,發(fā)冷,寒顫,身體疼痛、出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、和/或腹痛等。所有的病人，重癥瘧疾的臨床診斷應(yīng)包含患者發(fā)燒(發(fā)燒病史或腋溫= 37.5°C),再加上任何重癥瘧疾”的癥

12、狀，從下面的列表中。,重癥瘧疾,意識的改變(行為改變、混亂、譫妄, 痙攣后昏迷持續(xù)超過30分鐘)。反復(fù)驚厥(陣發(fā)) 在24小時(shí)2個或更多。反復(fù)大量嘔吐。嚴(yán)重脫水。體溫過低(35.7ºC或以下)。極端蒼白（嚴(yán)重的貧血,紅細(xì)胞壓積 38.5°C)。Hyperparasitaemia寄生蟲(報(bào)告為“1-10寄生蟲/每高倍視野”、“3 +”或更多),重癥瘧疾治療,重癥瘧疾病人的病情惡化可以很迅速。重癥瘧疾管理目標(biāo)

13、是提供:緊急治療危及生命的問題特定抗瘧藥治療重癥瘧疾在整個過程中適當(dāng)?shù)闹С终疹櫜?,門診病人確定為重癥瘧疾,腸道外治療藥物(IM或IV)應(yīng)該迅速開始。血液樣本應(yīng)采取顯微鏡或RDTs病人轉(zhuǎn)診但不應(yīng)該推遲任務(wù)等待化驗(yàn)結(jié)果。立即就開始最初的抗瘧疾治療和支持照顧，等待病人被轉(zhuǎn)移。肌內(nèi)奎寧(10毫克/公斤體重),或肌肉注射蒿甲醚(3.2毫克/公斤作為一個加載劑量),或者如果IM或靜脈治療無法給定,使用直腸蒿甲醚。如果轉(zhuǎn)診并不可行,繼續(xù)

14、治療。,,靜脈滴注奎寧而不是靜脈注射靜脈注射或肌肉注射蒿甲醚支持對癥療法監(jiān)護(hù)輸血、輸液抗痙攣抗高熱,提問與回答,,瘧疾防治注意事項(xiàng),,瘧疾防治人人有責(zé),個人：掌握防治知識單位：提供防治條件及物品醫(yī)院、診所提供治療條件醫(yī)療隊(duì)：提供醫(yī)療幫助,科學(xué)與現(xiàn)實(shí),在現(xiàn)實(shí)的條件下盡可能科學(xué)地防治,哪些人最容易感染瘧疾？,到河谷地帶從事經(jīng)濟(jì)作物開發(fā)的青壯年、住在田棚或到森林里從事野外作業(yè)的人員等均屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，最容易感染瘧疾。,防瘧建

15、議,晚上盡量減少戶外活動穿長袖長褲有條件的可在居住地周圍開展滅蚊活動,防瘧物品,長效浸藥蚊帳和驅(qū)避劑DDT室內(nèi)滯留噴灑快速診斷卡體溫計(jì)防瘧藥物（青蒿素類、撲熱息痛）,您或您的家人患了瘧疾怎么辦？,當(dāng)您有發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛等疑似瘧疾癥狀時(shí)，要立即就醫(yī)！越快越好！瘧疾的迅速治療可以挽救生命。實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏就診條件的立即服用抗瘧藥物,劇烈嘔吐怎么辦,要區(qū)別是疾病本身嘔吐還是服藥后嘔吐如果服藥后不到30分鐘發(fā)生嘔吐, 青蒿素為

16、基礎(chǔ)的聯(lián)合治療的用量應(yīng)重復(fù)給予。如果持續(xù)嘔吐，請患者回到診所。持續(xù)嘔吐是轉(zhuǎn)診的一個適應(yīng)癥。靜脈給予藥物,如何進(jìn)行降溫,你必須保證有足夠的液體攝入。反復(fù)嘔吐有時(shí)由高熱引起，可以通過擦浴和撲熱息痛降低。,如何進(jìn)行降溫,用撲熱息痛治療發(fā)燒是一個行之有效支持療法的一部分,尤其是在孩子身上。撲熱息痛做成藥丸或糖漿形式可以每隔4 - 6小時(shí)給一次直到體溫正常。對14以上的孩子和成人，阿斯匹林(乙酰水楊酸)可以給代替撲熱息痛。阿斯匹林的劑量是

17、按需要每4 - 6小時(shí)的325到650毫克由于雷氏癥候群的風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林不能給14歲以下的孩子,阿司匹林不能給孕婦,不哺乳媽媽,治療失敗怎么辦,病人被診斷為患有瘧疾和由于各種各樣的原因，治療可能無法改善癥狀。這些原因包括:由于其他原因引起的發(fā)熱治療不足(病人并沒有充分規(guī)定劑量或不接受藥物治療)。病人可能有吐藥物?？赡苁撬幬锕芾淼馁|(zhì)量較差。瘧疾寄生蟲對藥物可能對藥物耐藥。,治療失敗怎么辦,如果懷疑治療失敗,應(yīng)確立了:1。病人是

18、否遵守了治療。2。其他發(fā)熱性疾病的鑒別診斷等常見耳、鼻、咽喉和泌尿系統(tǒng)感染。3。檢測血液中存在瘧疾寄生蟲。藥物治療失敗的案例，選擇奎寧 +強(qiáng)力霉素（脫氧土霉素 ）,什么情況下應(yīng)該住院或轉(zhuǎn)院,疾病加重對推薦的治療方法沒有效果。嚴(yán)重的藥物反應(yīng),轉(zhuǎn)院注意事項(xiàng),1。在轉(zhuǎn)院前，開始最初的治療。一般而言,你應(yīng)該開始肌內(nèi)奎寧(10毫克/公斤體重)或肌肉注射蒿甲醚(3.2毫克/公斤作為一個負(fù)荷劑量)或直腸給予青蒿琥酯(特別是兒童)。2

19、。如果立即轉(zhuǎn)診是不可能的,繼續(xù)上述治療立即直到可以轉(zhuǎn)診。3。請監(jiān)護(hù)人/家長旅行中在病人旁邊;4。繼續(xù)喂食,如果可能的話。5。轉(zhuǎn)診信應(yīng)該清晰表達(dá)臨床表現(xiàn),治療的類型，藥物的劑量，時(shí)間，給藥途徑。,藥物預(yù)防,進(jìn)入瘧區(qū)，特別是流行季節(jié)，在高瘧區(qū)必須服藥預(yù)防。一般自進(jìn)入瘧區(qū)前2周開始服藥，持續(xù)到離開瘧區(qū)6～8周。下列藥物可據(jù)條件酌情選用。 甲氟喹 mefloquine 0.25(5mg/kg) 每周一次 哌喹 pipera

20、quine 0.3 bid（one day）每月一次 萘酚喹 naphthoquine 0.4 每六周一次 強(qiáng)力霉素成人劑量是100毫克每日一次(一片)。應(yīng)采取每一天 相同的時(shí)間 Atovaquone / Proguanil(Malarone)每日一次藥　　服用預(yù)防藥物可出現(xiàn)副作用，如頭暈、頭昏、惡心、嘔吐等，所以重癥肝、心、腎疾病及孕婦應(yīng)慎用或忌用。為防止耐藥株產(chǎn)生，每3

21、個月調(diào)換1次藥物。,藥物預(yù)防,沒有一套方案可以完全預(yù)防瘧疾,但是遵守推薦的藥物配方能減少致命的疾病的風(fēng)險(xiǎn)。以下也應(yīng)該考慮:孩子們應(yīng)該基于體重給藥劑量?？汞懰幬飸?yīng)該在到達(dá)疫區(qū)的前2-14天開始服用，離開這個地區(qū)后持續(xù)1 - 4周,根據(jù)藥物的選擇。懷孕的婦女,人們旅行,小孩,慢性疾病患者應(yīng)該尋求個人醫(yī)療建議,Mefloquine:甲氟喹,成人劑量是每星期250毫克(一片)。孩子們的藥是由體重(分), 每星期一次，5毫克/公斤,最大2

22、50毫克。最好在到達(dá)前2 - 3周內(nèi)到達(dá)疫區(qū)開始服用，爭取在旅行前血液中藥物濃度較高，并且可以察覺有無副作用以便可以更換選擇后備藥物。繼續(xù)治療至離開疫區(qū)4周后。優(yōu)點(diǎn):有效。每周一次給藥。長的半衰期,因此可能是更寬松，即使一個劑量的藥物被忘記1-2天。輕微的副作用(普通的):頭疼、惡心,頭暈,睡眠障礙、焦慮、生動的夢,視覺障礙。他們通常不需要停止用藥。罕見的副作用:癲癇發(fā)作、抑郁、精神病(在1/10 - 17000)。停止藥物，

23、如果嚴(yán)重藥物效果出現(xiàn)。禁忌癥:癲癇或其他癲癇發(fā)作?；钴S的抑郁或精神病的歷史。,Doxycycline: 強(qiáng)力霉素，脫氧土霉素,成人劑量是100毫克每日一次(一片)。應(yīng)采取每一天相同的時(shí)間。不要給8歲以下孩子們或懷孕的婦女。牙齒可能成為永久弄臟了。病人應(yīng)在餐后服用，采取空腹,在服用一小時(shí)內(nèi)不應(yīng)該躺下來以減少胃/食管刺激。抵達(dá)疫區(qū)前1或2天開始服用，在離開疫區(qū)后持續(xù)4周。優(yōu)點(diǎn):有效。低成本。熟悉的藥物(如許多病人治療痤瘡,其他感染

24、)。輕微的副作用(相當(dāng)?shù)某Ｒ?:提高陽光的敏感性。女性可能發(fā)展念珠菌性陰道炎。惡心、gastro-esophageal回流等。禁忌癥:對8歲以下的孩子、孕婦，由于牙齒變色。,Atovaquone / Proguanil(Malarone),是一種每日一次藥。 成人準(zhǔn)備是250毫克/ 100毫克。兒童準(zhǔn)備是62.5毫克/ 25毫克。本藥可能方便了短期訪問,因?yàn)樗窃诘竭_(dá)疫區(qū)前1 - 2天及離開疫區(qū)后一個星期后服用。一般而言,它是耐受性