瘧疾防控講座詳解

1、瘧疾防治---認(rèn)識(shí)與問(wèn)題,中國(guó)首批援加納醫(yī)療隊(duì)韋建瑞二零一一年七月六日,什么是瘧疾,瘧疾是危害人體健康的嚴(yán)重的寄生蟲(chóng)病，是一種由媒介按蚊傳播的傳染病它是由于瘧原蟲(chóng)，通過(guò)蚊蟲(chóng)叮咬人體后,寄生在人體組織器官和紅細(xì)胞內(nèi)的一種寄生蟲(chóng)病。,每年約有4億人次感染瘧疾，其中約3億患者集中在非洲撒哈拉以南地區(qū)。每年死亡病例約110萬(wàn)人。瘧疾復(fù)發(fā)率高，約10～20%。主要媒介按蚊在全世界廣泛分布。,按蚊成蚊與庫(kù)蚊、伊蚊的區(qū)別,大多灰色,多在夜

2、間,大多棕黃色,多在夜間,多黑有白斑,多在白天,寄生在人體的瘧原蟲(chóng)有四種（間日瘧原蟲(chóng)、三日瘧原蟲(chóng)、惡性瘧原蟲(chóng)和卵性瘧原蟲(chóng)）,四種瘧原蟲(chóng)的區(qū)別,流 行 病 學(xué),傳染源瘧疾患者及帶蟲(chóng)者是瘧疾的傳染源。,流 行 病 學(xué),傳播途徑蚊傳瘧疾（按蚊）。輸血瘧疾（無(wú)紅外期）。胎傳瘧疾（胎盤(pán)、羊水、產(chǎn)道損傷)。,流 行 病 學(xué),人群易感性人對(duì)瘧疾普遍易感 ,多次發(fā)作或重復(fù)感染后 , 再發(fā)癥狀輕微或無(wú)癥狀 , 表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力 .

3、但瘧疾的免疫不但具有種和株的特異性.,生活史小結(jié),雌按蚊→肝細(xì)胞→紅細(xì)胞（小滋養(yǎng)→大滋養(yǎng)體→裂殖體→小滋養(yǎng)體再循環(huán)或配子體→雌按蚊,,瘧疾的潛伏期是十到十四天。假如不治療的話，初次發(fā)作是較為嚴(yán)重的并且可能持續(xù)幾個(gè)星期。其特征是發(fā)熱。惡性瘧疾可能是兇險(xiǎn)的，發(fā)熱看表現(xiàn)為持續(xù)、間隙或不規(guī)則。假如急性發(fā)作被迅速治療，疾病通常是輕微的并且較平緩地恢復(fù)。不治療的情況下，隔離感染紅細(xì)胞在深層組織能夠引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。懷孕期間的惡性瘧疾是非常危險(xiǎn)

4、的,對(duì)于母親和胎兒。瘧疾同樣是特別危險(xiǎn)的五歲以下的兒童。,,分類(lèi),,普通瘧疾，有發(fā)熱或發(fā)熱的病史，沒(méi)有重癥瘧疾的癥狀。,,,重癥瘧疾，有發(fā)熱或發(fā)熱的病史，加上任何威脅生命的癥狀。,,一個(gè)人在過(guò)去2 - 3天呈現(xiàn)發(fā)燒的歷史,或檢查發(fā)現(xiàn)腋窩溫度>38.5ºC或直腸溫度> 37.5ºC,并且缺乏任何其他引起發(fā)熱的原因，應(yīng)被視為一個(gè)疑似病例的瘧疾。在沒(méi)有嚴(yán)重疾病的征兆,瘧疾被認(rèn)為是“普通瘧疾”。,普通瘧疾癥

5、狀,發(fā)熱或2、3天前有發(fā)熱病史寒冷寒顫頭痛,普通瘧疾癥狀,周身或關(guān)節(jié)疼痛惡心伴或不伴嘔吐食欲低下出汗口腔苦味腹痛癥狀可單獨(dú)地或同時(shí)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)變化大，可能類(lèi)似其它當(dāng)?shù)丶膊∪缛绶窝?、腦膜炎、傷寒和敗血癥。發(fā)燒可能最初斷斷續(xù)續(xù)的。,診斷原則,根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史）發(fā)病時(shí)有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。,實(shí)驗(yàn)室診斷,（1）病原學(xué)診斷

6、（顯微鏡血片檢查） （2）病原免疫學(xué)診斷（快速免疫診斷試條）,實(shí)驗(yàn)室診斷,1.病原學(xué)診斷 鏡檢瘧原蟲(chóng)：血檢瘧原蟲(chóng)迄今仍是確診瘧疾最可靠的方法。惡性瘧原蟲(chóng)在周?chē)褐袃H見(jiàn)環(huán)狀體和配子體（不發(fā)熱時(shí)一般查不到瘧原蟲(chóng)），間日瘧無(wú)論在發(fā)作期或間歇期均可見(jiàn)到原蟲(chóng)。因此，選擇適當(dāng)血檢時(shí)機(jī)非常重要?？傊?，凡是瘧疾，最終定能查到瘧原蟲(chóng)，不存在沒(méi)有瘧原蟲(chóng)的瘧疾。,實(shí)驗(yàn)室診斷,2．免疫學(xué)診斷：(1)循環(huán)抗原的檢測(cè)：快速免疫診斷試條a.快速免疫診

7、斷試條的應(yīng)用范圍：與顯微鏡檢查瘧原蟲(chóng)方法相似，主要用于瘧疾病人的臨床實(shí)驗(yàn)室診斷及居民帶蟲(chóng)調(diào)查。b.快速免疫診斷試條的優(yōu)、缺點(diǎn) ：優(yōu)點(diǎn)是方便、快速、簡(jiǎn)單、不需要儀器設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)人員。缺點(diǎn)是價(jià)格偏高，檢測(cè)敏感度常不如顯微鏡厚血膜檢查。,,當(dāng)實(shí)驗(yàn)室診斷是不可能進(jìn)行,治療應(yīng)基于假定的診斷瘧疾。社區(qū)管理(也稱(chēng)為家庭的瘧疾管理) 診斷主要依靠存在發(fā)熱或發(fā)熱的病史。,,當(dāng)一個(gè)瘧疾診斷測(cè)試是可得到的:如果試驗(yàn)陽(yáng)性,治療。如果一個(gè)正確的測(cè)試是陰

8、性的,而且缺乏重癥瘧疾的跡象,一般情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)該不給抗瘧藥治療和隨訪病人。應(yīng)該仔細(xì)檢查有無(wú)其他原因引起的發(fā)燒。如果存在，這些病癥應(yīng)該治療?；蛑委煰懠餐瑫r(shí)治療其他原因引起的發(fā)燒。,鑒別診斷,Influenza流感viral hepatitis病毒性肝炎Meningitis腦膜炎Septicaemia敗血癥Typhoid傷寒Gastroenteritis胃腸炎viral haemorrhagic fever出血熱t(yī)ryp

9、anosomiasis錐體蟲(chóng)病 HIV,治療的一般原則,早期治療,全程足量,給藥途徑：口服，注射。,聯(lián)合治療,,,,,普通瘧疾治療,首要目標(biāo)為: 及時(shí)、有效地治療，避免向重癥的進(jìn)展?？s短患病時(shí)間。減少發(fā)展和傳播耐藥寄生蟲(chóng)的風(fēng)險(xiǎn),治療原則,使用青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法治療普通瘧疾一直是國(guó)家政策。青蒿素及其衍生物聯(lián)合第二個(gè)抗瘧疾藥物是為了提高長(zhǎng)效抗瘧藥治療和防止耐藥的發(fā)展。,三個(gè)青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療普通瘧疾藥物,Artesunat

10、e+ amodiaquine 青蒿琥酯+阿莫地喹 Artemether +lumefantrine （Coartem® ） 蒿甲醚+苯芴醇Dihydroartemisinin +Piperaquine 二氫青蒿素+哌喹（科泰復(fù)® ）Artesunate-Amodiaquine仍然是一個(gè)劃算的藥品,應(yīng)當(dāng)在加納作為一線藥物治療普通瘧疾,,所有三種藥物是安全用于小孩。Artesunate-

11、Amodiaquine或蒿甲醚+Lumefantrine 組合可用于懷孕中晚期的婦女。 妊娠早期應(yīng)該在使用奎寧,重癥瘧疾的診斷,與普通瘧疾的診斷一樣，重癥瘧疾的診斷是基于臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室測(cè)試確認(rèn)。病人可能都經(jīng)歷過(guò)的一些典型的瘧疾的癥狀。這些可能包括:頭痛,發(fā)冷,寒顫,身體疼痛、出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、和/或腹痛等。所有的病人，重癥瘧疾的臨床診斷應(yīng)包含患者發(fā)燒(發(fā)燒病史或腋溫= 37.5°C),再加上任何重癥瘧疾”的癥

12、狀，從下面的列表中。,重癥瘧疾,意識(shí)的改變(行為改變、混亂、譫妄, 痙攣后昏迷持續(xù)超過(guò)30分鐘)。反復(fù)驚厥(陣發(fā)) 在24小時(shí)2個(gè)或更多。反復(fù)大量嘔吐。嚴(yán)重脫水。體溫過(guò)低(35.7ºC或以下)。極端蒼白（嚴(yán)重的貧血,紅細(xì)胞壓積 38.5°C)。Hyperparasitaemia寄生蟲(chóng)(報(bào)告為“1-10寄生蟲(chóng)/每高倍視野”、“3 +”或更多),重癥瘧疾治療,重癥瘧疾病人的病情惡化可以很迅速。重癥瘧疾管理目標(biāo)

13、是提供:緊急治療危及生命的問(wèn)題特定抗瘧藥治療重癥瘧疾在整個(gè)過(guò)程中適當(dāng)?shù)闹С终疹櫜?,門(mén)診病人確定為重癥瘧疾,腸道外治療藥物(IM或IV)應(yīng)該迅速開(kāi)始。血液樣本應(yīng)采取顯微鏡或RDTs病人轉(zhuǎn)診但不應(yīng)該推遲任務(wù)等待化驗(yàn)結(jié)果。立即就開(kāi)始最初的抗瘧疾治療和支持照顧，等待病人被轉(zhuǎn)移。肌內(nèi)奎寧(10毫克/公斤體重),或肌肉注射蒿甲醚(3.2毫克/公斤作為一個(gè)加載劑量),或者如果IM或靜脈治療無(wú)法給定,使用直腸蒿甲醚。如果轉(zhuǎn)診并不可行,繼續(xù)

14、治療。,,靜脈滴注奎寧而不是靜脈注射靜脈注射或肌肉注射蒿甲醚支持對(duì)癥療法監(jiān)護(hù)輸血、輸液抗痙攣抗高熱,提問(wèn)與回答,,瘧疾防治注意事項(xiàng),,瘧疾防治人人有責(zé),個(gè)人：掌握防治知識(shí)單位：提供防治條件及物品醫(yī)院、診所提供治療條件醫(yī)療隊(duì)：提供醫(yī)療幫助,科學(xué)與現(xiàn)實(shí),在現(xiàn)實(shí)的條件下盡可能科學(xué)地防治,哪些人最容易感染瘧疾？,到河谷地帶從事經(jīng)濟(jì)作物開(kāi)發(fā)的青壯年、住在田棚或到森林里從事野外作業(yè)的人員等均屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，最容易感染瘧疾。,防瘧建

15、議,晚上盡量減少戶外活動(dòng)穿長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲有條件的可在居住地周?chē)_(kāi)展滅蚊活動(dòng),防瘧物品,長(zhǎng)效浸藥蚊帳和驅(qū)避劑DDT室內(nèi)滯留噴灑快速診斷卡體溫計(jì)防瘧藥物（青蒿素類(lèi)、撲熱息痛）,您或您的家人患了瘧疾怎么辦？,當(dāng)您有發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛等疑似瘧疾癥狀時(shí)，要立即就醫(yī)！越快越好！瘧疾的迅速治療可以挽救生命。實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏就診條件的立即服用抗瘧藥物,劇烈嘔吐怎么辦,要區(qū)別是疾病本身嘔吐還是服藥后嘔吐如果服藥后不到30分鐘發(fā)生嘔吐, 青蒿素為

16、基礎(chǔ)的聯(lián)合治療的用量應(yīng)重復(fù)給予。如果持續(xù)嘔吐，請(qǐng)患者回到診所。持續(xù)嘔吐是轉(zhuǎn)診的一個(gè)適應(yīng)癥。靜脈給予藥物,如何進(jìn)行降溫,你必須保證有足夠的液體攝入。反復(fù)嘔吐有時(shí)由高熱引起，可以通過(guò)擦浴和撲熱息痛降低。,如何進(jìn)行降溫,用撲熱息痛治療發(fā)燒是一個(gè)行之有效支持療法的一部分,尤其是在孩子身上。撲熱息痛做成藥丸或糖漿形式可以每隔4 - 6小時(shí)給一次直到體溫正常。對(duì)14以上的孩子和成人，阿斯匹林(乙酰水楊酸)可以給代替撲熱息痛。阿斯匹林的劑量是

17、按需要每4 - 6小時(shí)的325到650毫克由于雷氏癥候群的風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林不能給14歲以下的孩子,阿司匹林不能給孕婦,不哺乳媽媽,治療失敗怎么辦,病人被診斷為患有瘧疾和由于各種各樣的原因，治療可能無(wú)法改善癥狀。這些原因包括:由于其他原因引起的發(fā)熱治療不足(病人并沒(méi)有充分規(guī)定劑量或不接受藥物治療)。病人可能有吐藥物?？赡苁撬幬锕芾淼馁|(zhì)量較差。瘧疾寄生蟲(chóng)對(duì)藥物可能對(duì)藥物耐藥。,治療失敗怎么辦,如果懷疑治療失敗,應(yīng)確立了:1。病人是

18、否遵守了治療。2。其他發(fā)熱性疾病的鑒別診斷等常見(jiàn)耳、鼻、咽喉和泌尿系統(tǒng)感染。3。檢測(cè)血液中存在瘧疾寄生蟲(chóng)。藥物治療失敗的案例，選擇奎寧 +強(qiáng)力霉素（脫氧土霉素 ）,什么情況下應(yīng)該住院或轉(zhuǎn)院,疾病加重對(duì)推薦的治療方法沒(méi)有效果。嚴(yán)重的藥物反應(yīng),轉(zhuǎn)院注意事項(xiàng),1。在轉(zhuǎn)院前，開(kāi)始最初的治療。一般而言,你應(yīng)該開(kāi)始肌內(nèi)奎寧(10毫克/公斤體重)或肌肉注射蒿甲醚(3.2毫克/公斤作為一個(gè)負(fù)荷劑量)或直腸給予青蒿琥酯(特別是兒童)。2

19、。如果立即轉(zhuǎn)診是不可能的,繼續(xù)上述治療立即直到可以轉(zhuǎn)診。3。請(qǐng)監(jiān)護(hù)人/家長(zhǎng)旅行中在病人旁邊;4。繼續(xù)喂食,如果可能的話。5。轉(zhuǎn)診信應(yīng)該清晰表達(dá)臨床表現(xiàn),治療的類(lèi)型，藥物的劑量，時(shí)間，給藥途徑。,藥物預(yù)防,進(jìn)入瘧區(qū)，特別是流行季節(jié)，在高瘧區(qū)必須服藥預(yù)防。一般自進(jìn)入瘧區(qū)前2周開(kāi)始服藥，持續(xù)到離開(kāi)瘧區(qū)6～8周。下列藥物可據(jù)條件酌情選用。 甲氟喹 mefloquine 0.25(5mg/kg) 每周一次 哌喹 pipera

20、quine 0.3 bid（one day）每月一次 萘酚喹 naphthoquine 0.4 每六周一次 強(qiáng)力霉素成人劑量是100毫克每日一次(一片)。應(yīng)采取每一天 相同的時(shí)間 Atovaquone / Proguanil(Malarone)每日一次藥　　服用預(yù)防藥物可出現(xiàn)副作用，如頭暈、頭昏、惡心、嘔吐等，所以重癥肝、心、腎疾病及孕婦應(yīng)慎用或忌用。為防止耐藥株產(chǎn)生，每3

21、個(gè)月調(diào)換1次藥物。,藥物預(yù)防,沒(méi)有一套方案可以完全預(yù)防瘧疾,但是遵守推薦的藥物配方能減少致命的疾病的風(fēng)險(xiǎn)。以下也應(yīng)該考慮:孩子們應(yīng)該基于體重給藥劑量?？汞懰幬飸?yīng)該在到達(dá)疫區(qū)的前2-14天開(kāi)始服用，離開(kāi)這個(gè)地區(qū)后持續(xù)1 - 4周,根據(jù)藥物的選擇。懷孕的婦女,人們旅行,小孩,慢性疾病患者應(yīng)該尋求個(gè)人醫(yī)療建議,Mefloquine:甲氟喹,成人劑量是每星期250毫克(一片)。孩子們的藥是由體重(分), 每星期一次，5毫克/公斤,最大2

22、50毫克。最好在到達(dá)前2 - 3周內(nèi)到達(dá)疫區(qū)開(kāi)始服用，爭(zhēng)取在旅行前血液中藥物濃度較高，并且可以察覺(jué)有無(wú)副作用以便可以更換選擇后備藥物。繼續(xù)治療至離開(kāi)疫區(qū)4周后。優(yōu)點(diǎn):有效。每周一次給藥。長(zhǎng)的半衰期,因此可能是更寬松，即使一個(gè)劑量的藥物被忘記1-2天。輕微的副作用(普通的):頭疼、惡心,頭暈,睡眠障礙、焦慮、生動(dòng)的夢(mèng),視覺(jué)障礙。他們通常不需要停止用藥。罕見(jiàn)的副作用:癲癇發(fā)作、抑郁、精神病(在1/10 - 17000)。停止藥物，

23、如果嚴(yán)重藥物效果出現(xiàn)。禁忌癥:癲癇或其他癲癇發(fā)作?；钴S的抑郁或精神病的歷史。,Doxycycline: 強(qiáng)力霉素，脫氧土霉素,成人劑量是100毫克每日一次(一片)。應(yīng)采取每一天相同的時(shí)間。不要給8歲以下孩子們或懷孕的婦女。牙齒可能成為永久弄臟了。病人應(yīng)在餐后服用，采取空腹,在服用一小時(shí)內(nèi)不應(yīng)該躺下來(lái)以減少胃/食管刺激。抵達(dá)疫區(qū)前1或2天開(kāi)始服用，在離開(kāi)疫區(qū)后持續(xù)4周。優(yōu)點(diǎn):有效。低成本。熟悉的藥物(如許多病人治療痤瘡,其他感染

24、)。輕微的副作用(相當(dāng)?shù)某Ｒ?jiàn)):提高陽(yáng)光的敏感性。女性可能發(fā)展念珠菌性陰道炎。惡心、gastro-esophageal回流等。禁忌癥:對(duì)8歲以下的孩子、孕婦，由于牙齒變色。,Atovaquone / Proguanil(Malarone),是一種每日一次藥。 成人準(zhǔn)備是250毫克/ 100毫克。兒童準(zhǔn)備是62.5毫克/ 25毫克。本藥可能方便了短期訪問(wèn),因?yàn)樗窃诘竭_(dá)疫區(qū)前1 - 2天及離開(kāi)疫區(qū)后一個(gè)星期后服用。一般而言,它是耐受性