燕趙會(huì)餐后高血糖與心血管疾病

1、,餐后高血糖的概念餐后高血糖在心血管疾病中的發(fā)病率餐后高血糖的危害餐后高血糖影響心血管疾病預(yù)后的機(jī)制心血管疾病餐后高血糖的干預(yù)措施,一、餐后高血糖的概念,餐后高血糖有兩種情況：一種是食物消化吸收過(guò)程中形成的餐后血糖高峰超過(guò)正常水平。反映餐后狀態(tài)另一種為食物消化吸收結(jié)束后即進(jìn)餐2～3h后血糖仍高于正常，這時(shí)多同時(shí)伴基礎(chǔ)血糖升高。反映吸收后狀態(tài),2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,餐后血糖狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間

2、,,早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 早餐

3、 上午 上午,8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,,為了解日間血糖波動(dòng)情況而確定的每日采血時(shí)間,餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài))空腹?fàn)顟B(tài),3,餐后高血糖定義,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)糖耐量的定義，ID

4、F餐后血糖管理指南將餐后高血糖定義為進(jìn)餐后1～2h的血糖高于7.8mmol/L。,IFH--Isolated Fasting Hyperglycemia,CH,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyperglycemia,Isolated Impaired GlucoseTolerance,,FPG (mm

5、ol/l),2hr PPG(mmol/l),Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的診斷標(biāo)

6、準(zhǔn),,Combined Hyperglycemia,,,I-IGT,高血糖狀態(tài)的描述,IGR：糖調(diào)節(jié)受損IFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量低減DM：糖尿病IFH： 單純性空腹高血糖IPH： 單純性餐后高血糖,糖調(diào)節(jié)受損以IGT為主 ——上海社區(qū)調(diào)查資料,Shanghai Diabetes Institute,,二、餐后高血糖在心血管疾病中的發(fā)病率,歐洲心臟病調(diào)查：冠心病合并高血糖患者高達(dá)2/3單純檢測(cè)

7、空腹血糖會(huì)漏診 2/3 新發(fā)糖尿病前期和糖尿病患者,Ma?gorzata B, et al. European Heart Journal 2004 25, 1880–1890,急診入院,擇期入院,(n=4,196),中國(guó)77%冠心病患者合并高血糖單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診 75% 的糖尿病前期和糖尿病患者,Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 2573–2579.,DECODE stu

8、dy(歐洲),DECODA study(亞洲),根據(jù)DECODE Study Group:BMJ,317,371,1998. 　Qiao Q.:Diabetologia,43,1470,2000作圖.,糖尿病診斷率的差異（空腹時(shí)血糖值 or 2小時(shí)血糖值）,,,31.1%（473/1,517）,,,,,,40.4%（613/1,517）,28.5%（431/1,517）,,,,,,44.9%（546/1,215）,,18.

9、1%（220/1,215）,37.0%（449/1,215）,,如不測(cè)定葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖會(huì)遺漏的患者,,,,僅OGTT2小時(shí)血糖≧200mg/dL,僅空腹血糖≧126mg/dL,空腹血糖≧126mg/dL＆OGTT2小時(shí)血糖≧200mg/dL,,ADA專家委員會(huì)對(duì)糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告 餐后血糖 11.1mmol/l能夠最好地體現(xiàn)微血管并發(fā)癥發(fā) 生危險(xiǎn)增加的臨界值 餐后血糖 7.8-11.0mm

10、ol/L（IGT）時(shí)已經(jīng)存在大血管病變 餐后血糖越高，大血管病變的危險(xiǎn)性越高 以 餐后血糖 ? 11.1 mmol/L 為標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病，敏感性 更高，漏診率低,餐后血糖與糖尿病診斷 －－檢測(cè)餐后血糖的重要性,Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Dia

11、betes Mellitus. Diabetes Care 2001, 24(Suppl 1): S5-S20,,三、餐后高血糖對(duì)心血管疾病的危害,缺血性心臟病,死亡率（%）,Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.,心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因,其它心臟疾病,糖尿病,癌癥,中風(fēng),感染,其它,,,,,,,,糖尿病與冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng),

12、EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果,Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907.,糖尿病與心血管疾病之間的關(guān)系日益引起重視,Steven Haffner：象重視心肌梗死患者一樣關(guān)注每一例高血糖患者美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association）:“糖尿病就是心血管疾病”2007年歐洲心臟病協(xié)會(huì)與歐洲糖尿病研究組織聯(lián)合制定：《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病聯(lián)合指南》,,Funa

13、gata 研究：空腹血糖與心血管事件不具有相關(guān)性,,血糖正常,空腹血糖受損,糖尿病患者,P<0.05,心血管疾病累積生存率 %,年,Funagata 研究：餐后血糖與心血管事件具有相關(guān)性,,血糖正常,糖耐量低減,糖尿病患者,心血管疾病累積生存率 %,P<0.05,年,IGT的危害,IGT,2型糖尿?。耗贽D(zhuǎn)化率 5%-10%,大血管病變,,,,,全因死亡率,,,心血管死亡率,升高40％,升高34％,,,DECODE Stu

14、dy Group, Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-21.,DECODE研究,,多項(xiàng)研究證實(shí)：與空腹血糖相比，餐后高血糖與心血管危險(xiǎn)關(guān)系更為密切,,,,DECODE研究 19991,太平洋和印度洋研究 19992,Funagata研究 19993,Whitehall,Paris 和Helsinki研究 19984,糖尿病干預(yù)研究（DIS）19965,Rancho–Bernardo研究 1998

15、6,餐后高血糖,檀香山心臟研究 19877,心血管 死亡,DECODA研究 20041,,負(fù)荷后2小時(shí)血糖，而非空腹血糖和HbA1c，與IMT異常高度相關(guān),餐后血糖與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系更密切 (RIAD研究),Temelkova-Kurktschiev T.S., et al. Diabetes Care 2000, 23: 1830-1834,DECODE研究,研究目的:評(píng)估空腹和餐后血糖對(duì)糖尿病診斷和心血管危險(xiǎn)的影響研究

16、方法： 歐洲13家醫(yī)學(xué)中心 入選25,364 例患者 年齡 17- 92 歲 隨訪10年 (中位數(shù) 7.3 年),DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621,DECODE研究,Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in

17、Europe,DECODA研究,,43210,43210,0246810121416,,,OGTT 2-hour 血糖 (mmol/L),樣本人數(shù) (x1,000),相對(duì)危險(xiǎn),所有原因死亡率與負(fù)荷后2小時(shí)血糖呈線性相關(guān),死亡相對(duì)危險(xiǎn),,,空腹血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn),NFG,IFG,DM,,,,,,餐后2小時(shí)血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn),NGT,IGT,DM,,,,,,,,Nakagami T; DECODA Study G

18、roup.Diabetologia. 2004 Mar;47(3):385-94.,DECODA研究,空腹血糖對(duì)所有原因死亡的預(yù)測(cè)能力依賴于2小時(shí)血糖,校正已知心血管危險(xiǎn)因素,+2小時(shí)血糖,校正已知心血管危險(xiǎn)因素,+空腹血糖,,心血管死亡危險(xiǎn)的增加(%),?11.1mmol/L,2小時(shí)血糖,,,,7.8–11mmol/L,<7.8mmol/L,41,66,136,空腹血糖 ?7.8mmol/L (n=1,275),心血管死亡

19、危險(xiǎn)隨餐后血糖水平增加而增加,Lancet 1999;354:617–621.,DECODA研究Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Asia,研究目的: 評(píng)估空腹和餐后血糖對(duì)糖尿病診斷和心血管危險(xiǎn)的影響研究方法： 亞洲13家醫(yī)學(xué)中心 入選17,666 例患者 年齡 30- 8

20、9 歲,DECODA Study Group. Diabetes Res Clin Pract. 2002 Jan;55(1):35-43,DECODA研究,餐后高血糖與心血管死亡的增加密切相關(guān),Diabetologia 2004;47:385–94.,,DECODA研究(n=6,817),Diabetologia 2004;47:385–94.,,,,,空腹血糖 (mmol/L)經(jīng)2小時(shí)血糖校正,,,,,,,,,,0,0.5,1.0

21、,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,<6.1,6.1–6.9,≥7.0,p=0.83,心血管死亡多變量風(fēng)險(xiǎn)率,,,,,2小時(shí)血糖(mmol/L)經(jīng)空腹血糖校正,<7.8,7.8–11.0,≥11.1,p<0.001,,餐后高血糖是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素空腹血糖對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)依賴于餐后血糖,,四.餐后高血糖影響心血管疾病預(yù)后的機(jī)制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,餐后狀態(tài)約占全天時(shí)間的2

22、/3 ——意即人一生中2/3處于餐后狀態(tài),,早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00

23、 上午 上午,8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,,空腹時(shí)間：0～8點(diǎn),,,,餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)空腹?fàn)顟B(tài),31,ADA ,Postprandial

24、 Blood Glucose, Diabetes care, APRIL (4), 2001,775-778,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病患者(n=16),800,6am,時(shí) 間,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,,,,,,,,,,,,,,,,,,700,600,500,400,300,200,100,,,健康對(duì)照者(n=14),胰島素分泌速率

25、pmol/min,2型糖尿病患者的胰島素分泌模式 早相胰島素分泌不足,早期時(shí)相胰島素分泌消失的后果,餐后顯著高血糖餐后高甘油三酯血癥餐后血游離脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰島素分泌，導(dǎo)致高胰島素血癥,餐后狀態(tài),氧化應(yīng)激PKC活化黏附分子表達(dá)增加,餐后高血糖導(dǎo)致心血管疾病的病理機(jī)制,,? 餐后血糖,,,內(nèi)皮功能紊亂,動(dòng)脈粥樣硬化,,,,五、心血管疾病餐后高血糖的干預(yù)措施,餐后高血糖人群的干預(yù)治療,生活方式干預(yù)

26、 -- 減肥 -- 控制飲食 -- 增加運(yùn)動(dòng)量,藥物干預(yù),36,,Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23,以降低餐后高血糖為主的藥物,非磺脲類促胰島素分泌劑(repaglinide，nateglinide)?-糖苷酶抑制劑 (acarbose, voglibose )超短效胰島素類似物(aspart, lispro)短效胰島素,拜唐蘋 5年隨

27、訪研究顯著降低2型糖尿病患者糖代謝指標(biāo),Mertes G.. Diabetes Res Clin Pract. 2001; 52(3): 193-204,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7,,,平均治療時(shí)間 3.3 年,以單次OGTT陽(yáng)性 為標(biāo)準(zhǔn),以連續(xù)2次OGTT陽(yáng)性 為標(biāo)準(zhǔn),,,24.8%,(p=0.0015),35.8%,(p=0.0017),,,39,拜唐蘋

28、74;顯著降低IGT人群2型糖尿病發(fā)病危險(xiǎn),,,,,,?91% p=0.0226,,心肌梗死,,?34% p=0.0059,,高血壓,,?49% p=0.0326,,任一心血管事件,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,拜唐蘋顯著降低IGT人群心血管事件發(fā)病危險(xiǎn),控制餐后血糖終點(diǎn)受益的證據(jù)之一——MeRIA7薈萃分析,7項(xiàng)研究分別在下列國(guó)家進(jìn)行:USA, CDN, UK,

29、G, IL, AU, CEZ, LIT, LET納入薈萃分析的研究均為隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)， 治療時(shí)間最少為12個(gè)月2180例2型糖尿病患者隨機(jī)分為：阿卡波糖組 (n = 1248)安慰劑組 (n = 932)平均治療時(shí)間：阿卡波糖 (403 天)安慰劑 (412 天),Eur. Heart J. 25: 10-16, 2004,M. Hanefeld,,阿卡波糖對(duì)2型糖尿病患者心血管事件影響結(jié)果分析,Han

30、efeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:10–16.,,RRR(%),p,阿卡波糖(n=1,248),安慰劑(n=932),病例數(shù),有利于,,,,,,,心血管死亡 5 638心肌梗死 91964心絞痛262521心力衰竭 71045血運(yùn)重建 6 522外周血管疾病141425卒中/腦血管事件101025任何心血管事件768835,

31、0.440.010.390.230.680.460.530.01,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心血管事件,,,阿卡波糖,安慰劑,,,,,,,,,,,,,,,Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型,,34%,新發(fā)高血壓,p=0.006,49%,p=0.03,任何心血管事件,癥狀性心肌梗死,91%,p=0.02,STOP-NIDDM: IGT人群,JAMA 2003;290:486–94.,STOP-NIDDM次級(jí)終點(diǎn)：阿卡波糖控制餐