特殊情況緊急搶救輸血推薦方案草案說(shuō)明

1、一.《推薦方案》涉及的內(nèi)容 二. 為什么要制定《推薦方案》 三. 需要先統(tǒng)一臨床輸血的免疫學(xué)觀點(diǎn) 四. 達(dá)成幾項(xiàng)共識(shí) 五.《推薦方案》包含的內(nèi)容 六.《推薦方案》與法律、法規(guī)依據(jù)問(wèn)題,一.《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》 簡(jiǎn)稱(chēng)《推薦方案》中涉及的內(nèi)容,《推薦方案》只涉及： 特殊情況緊急搶救，輸紅細(xì)胞時(shí)如何規(guī)范操作? 目的是

2、: 一次研討會(huì)只解決一個(gè)問(wèn)題，“目標(biāo)集中”，以便短時(shí)間內(nèi)達(dá)成共識(shí)。,《推薦方案》以《中國(guó)輸血雜志》2013,26(1):1 專(zhuān)家述評(píng)為提綱，不涉及四方面問(wèn)題 : 一不涉及實(shí)驗(yàn)技術(shù)問(wèn)題； 二不涉及合理輸血問(wèn)題； 三不涉及血小板, 血漿, 凝血因子等問(wèn)題； 四不涉及輸血反應(yīng),傳播疾病等問(wèn)題。,《推薦方案》是討論“特殊情況”緊急搶救輸血，不是討論一般緊急搶救輸血。 “

3、特殊情況”是同時(shí)具備兩個(gè)要件時(shí)： 1.輸血科定不出血型，或沒(méi)有同型血； 2.病人需要立即輸血搶救生命； 《推薦方案》是討論這種情況怎么辦?,二. 為什么要制定《推薦方案》？,㈠ 為了臨床輸血安全有效，預(yù)防醫(yī)療糾紛 ⒈《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》明確規(guī)定輸血前 必須作三項(xiàng)試驗(yàn)： ⑴ 血型檢定 ⑵ 抗體篩查 ⑶ 交叉配血,⒉ 三項(xiàng)檢

4、查項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)技術(shù)并不復(fù)雜，操作并不困難。正常情況，一個(gè)熟練的技術(shù)員，20分種左右可以完成全部實(shí)驗(yàn)。 但是 : 在搶救重危病人時(shí)， 如果遇到疑難血型， 輸血科定不出血型， 臨床就輸不上血， 怎么辦？,⑴ABO 定型 ① ABO 疑難血型：正、反定型不一致，

5、 要作多項(xiàng)輔助試驗(yàn)，才能正確判定ABO血型，輸血科完成這些輔助試驗(yàn)，快則幾小時(shí)，長(zhǎng)則幾天。 病人命懸一線，定不出血型就不敢輸血，急診搶救， 病人萬(wàn)一在等待鑒定ABO血型期間死亡，發(fā)生醫(yī)療糾紛，怎么辦？ 這就需要醫(yī)生和輸血科有一個(gè)共同遵循的： 《特殊情況緊急搶救輸血方案》,② 病人垂危，搶救爭(zhēng)分奪秒， ABO血型雖然清楚，

6、 正巧血庫(kù)沒(méi)有病人需要的ABO同型血， 等待血站采集送來(lái)同型血期間發(fā)生危險(xiǎn)， 怎么辦？,⑵ Rh定型: Rh(-)病人，急診搶救， 沒(méi)有Rh(-)血，怎么辦？ 當(dāng)沒(méi)有Rh(-)血，緊急搶救時(shí)， 就只有兩個(gè)辦法---沒(méi)有第三個(gè)辦法

7、!! ①立即找Rh(-)血； ②配合型輸血； 這兩個(gè)辦法都有風(fēng)險(xiǎn)！,①?zèng)]有Rh(-)血，立即找Rh(-)搶救； 2009年. 山東董明霞醫(yī)療糾紛案： 2012年11月1日，濟(jì)南歷下區(qū)法院作出一審判決： 兩醫(yī)院和血液中心敗訴，合計(jì)賠償35萬(wàn)元。,②沒(méi)有Rh(-)血， “配合型輸

8、血”搶救成功； 1997年.天津謝曉榮醫(yī)療糾紛案： 這場(chǎng)官司折騰八年， 醫(yī)院最終雖然沒(méi)有敗訴，但已被折磨得心力交瘁！,⑶交叉配血 自身免疫性溶血性貧血(AIHA)，“永遠(yuǎn)”配不上血，病人就診時(shí)，如果嚴(yán)重貧血，命懸一線，怎么辦？ ① 配不上血，如果不輸血，病人死了， 內(nèi)行告你一狀：搶救不及時(shí)，甚至見(jiàn)死不救；

9、 ② 配不上血，如果輸血，萬(wàn)一病情本身惡化， 內(nèi)行告你一狀：病情惡化或死亡與輸血不當(dāng) 有因果關(guān)系； ③ 配不上血，如果報(bào)告配血相合， 內(nèi)行告你一狀：弄虛作假，罪加一等。,如果遇到“內(nèi)行專(zhuān)家”，告你一狀；內(nèi)行知道： 病人只需要控告：“病情惡化與輸血不當(dāng)有因果關(guān)系”； 不需提供證據(jù)。按我國(guó)法律規(guī)定： 醫(yī)療糾紛案件“舉證倒置”，你卻要拿出病情

10、惡化與輸血無(wú)因果關(guān)系的證據(jù)非被折騰掉一層皮。,⒊ 五個(gè)怎么辦？ 緊急搶救輸血，在五個(gè)方面存在安全隱患： ⑴ 定不出ABO血型，怎么辦？ ⑵ 沒(méi)有ABO同型血，怎么辦？ ⑶ 病人RhD(-)，沒(méi)有RhD(-)血，怎么辦？ ⑷ 病人是稀有血型，找不到同型血，怎么辦？ ⑸ AIHA病人，配不上血，怎么辦？ 五個(gè)怎么辦，涉及“三個(gè)環(huán)節(jié)”： ⑴ 醫(yī)生環(huán)節(jié): 臨

11、床經(jīng)驗(yàn)；輸血水平； ⑵ 輸血科環(huán)節(jié):血液預(yù)警；鑒定疑難血型的經(jīng)驗(yàn)和水平 ⑶ 血站環(huán)節(jié): 血液預(yù)警；緊急采血供血的能力； 只有制定“特殊情況緊急搶救輸血方案”, 才能規(guī)范處理五個(gè)怎么辦,協(xié)調(diào)三個(gè)環(huán)節(jié),4. 臨床輸血一線醫(yī)技人員面臨的五個(gè)棘手問(wèn)題， 能從政策、法規(guī)中找到答案嗎？ 就以ABO血型為例來(lái)分析： ⑴ 目前的政策、法規(guī)性文件

12、 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的回答是： ①《規(guī)范》第十五條： …復(fù)查受血者和供血者ABO血型…. ②《規(guī)范》第十六條： …應(yīng)ABO血型同型輸注….,《規(guī)范》中寫(xiě)了： ①要定ABO血型； ②要輸ABO同型血； 《規(guī)范》沒(méi)有寫(xiě)： ①短時(shí)間內(nèi)定不出ABO血型怎么辦？ ②短時(shí)間內(nèi)

13、找不到ABO同型血怎么辦？,⑵ 遇到車(chē)禍病人，大出血，必須立即輸血，救命： ① 病人是ABO疑難血型， 我就按部就班， 先鑒定清楚ABO血型，再輸血， 最快也必需要花兩小時(shí)以上才能鑒定出-- --ABO血型， 病人在急診室等了兩小時(shí)， 沒(méi)有輸一

14、滴血而死亡。 告到法院，怎么辦？,② 醫(yī)院血庫(kù)剛巧沒(méi)有ABO同型血， 即便立即電話聯(lián)系血站火速送ABO 同型血， 在大城市：意外情況，或交通堵塞； 血站送來(lái)ABO同型血要兩小時(shí)， 耽誤搶救，病人死亡，怎么辦？,㈡ 為了自我保護(hù) 我國(guó)輸血的醫(yī)

15、療事故或糾紛，很難準(zhǔn)確統(tǒng) 計(jì)。輸血工作者遇到特殊情況的臨床輸血時(shí) 如履薄冰，所以需要： 結(jié)合相關(guān)政策法規(guī)，制定科學(xué)、規(guī)范、統(tǒng)一，在臨床工作中具有可行性的《推薦方案》 有章可循才能解除臨床醫(yī)生和輸血科的心理壓力！,三.為了減少討論“推薦方案”時(shí)的分歧， 需要先統(tǒng)一 一些臨床輸血的免疫學(xué)觀點(diǎn)。 因?yàn)閷W(xué)術(shù)問(wèn)題 既要提倡百花齊放，又要達(dá)

16、成共識(shí)， “推薦方案”才有“可操作性”。,㈠ 安全有效輸血的免疫學(xué)要求是：?、?病人與供者紅細(xì)胞“相同”，或者“相容” ⒉ “相同”與“相容” 不是一回事 　　 “相同”(same, identification)是指：　　　 供者血型與病人完全一樣；　 “相容”(compatibility, matching)是指： 供者紅細(xì)胞能被病人容納，不被破壞；　　　?、?“相容”的本

17、質(zhì)是：　　　 病人沒(méi)有針對(duì)供者紅細(xì)胞的抗體。,⒋ 臨床輸血的原則是：　　 ⑴ 首選“同型輸血”； ⑵ 特殊情況，沒(méi)有同型血，　　　 為了搶救生命，選擇“相容型輸血”。,㈡ 輸血反應(yīng)的本質(zhì)是: 抗原--抗體反應(yīng)， 抗原--抗體反應(yīng)有兩個(gè)原則： 　　第一個(gè)原則： 抗原，抗體必須二者同時(shí)具備才會(huì)反應(yīng)。 如：Rh(-)病人，輸了Rh(+)紅細(xì)

18、胞， 如果沒(méi)有抗體參與→病人體內(nèi)沒(méi)有抗-D， 這次輸血不會(huì)發(fā)生反應(yīng)!,第二個(gè)原則： 只要供者抗原比病人少， ⑴ 種類(lèi)少； ⑵ 數(shù)量少； 供者與病人血型雖然不相同， 但是絕對(duì)不會(huì)發(fā)生反應(yīng)。,比如:(1) 供者 Rh(-) 病人Rh(＋) →輸紅細(xì)胞

19、 非常安全 種類(lèi)少(無(wú)D抗原) 種類(lèi)多(有D抗原) (2)供者 O 病人A/B/AB →輸紅細(xì)胞 非常安全 種類(lèi)少(無(wú)A/B抗原) 種類(lèi)多(有A/B抗原),(3)供者A/B 病人AB型 　→ 輸紅細(xì)胞

20、 　非常安全 種類(lèi)少(其中一種抗原) 種類(lèi)多(二種抗原) (4)供者ABO亞型 病人ABO型 →輸紅細(xì)胞 A2 型 A型 非常安全 A抗原數(shù)量少 A抗原數(shù)量多,㈢ 臨床上說(shuō)“輸同型血”是什么意思？ “輸同型血”： 　 ⑴

21、 是指病人與供者： “1個(gè)半” 血型相同 (ABO，Rh半個(gè)(D))； ⑵ 不考慮其它“30個(gè)半”血型；,㈣ 給病人輸異型紅細(xì)胞 只要是供者ABO,RhD抗原比病人種類(lèi)少，或數(shù)量少 如：供O -----------→ ☆種類(lèi)少于→ 病A; 或 B; 或AB　　 供Ａ;或 B; 或O ---→ ☆種類(lèi)少于→病AB; 　 供ABO亞型(A2…)--→ ☆數(shù)量少于

22、→病ABO型 (A)　　 供Rh(-) -------------→ ☆種類(lèi)少于→患Rh(+) 供RhDu,Del -------→ ☆數(shù)量少于→病Rh(+) 絕對(duì)安全!!!,㈤ O型紅細(xì)胞+AB型血漿： 是“萬(wàn)能血”,“通用血”, 任何ABO血型的病人都可以輸 。,㈥ 安全有效輸血的兩條免疫學(xué)規(guī)律： 第一條.發(fā)生輸血反應(yīng)絕對(duì)遵循的規(guī)律　　　　　→必

23、須“抗原--抗體碰面” ⒈ 如果沒(méi)有抗體： 供/受者紅細(xì)胞血型不同，輸血后決不會(huì)發(fā)生反應(yīng)； ⒉ 如果有抗體： 與對(duì)應(yīng)抗原不碰面，也絕不會(huì)發(fā)生反應(yīng)。,第二條.產(chǎn)生抗體絕對(duì)遵循的規(guī)律： ⑴ 只有“無(wú)抗有” 只有無(wú)D抗原的Rh(-)發(fā)生 → 抗有D抗原的Rh(+)； 絕對(duì)沒(méi)有“有抗無(wú)”； 絕對(duì)不會(huì)有D抗原的Rh(+)發(fā)生 → 抗無(wú)D抗原的Rh(-) (2)

24、只有“少抗多” 只有ABO抗原少的亞型→抗ABO抗原多的ABO型； 絕對(duì)沒(méi)有“多抗少” 絕對(duì)不會(huì)有ABO抗原多的ABO型→抗ABO抗原少的亞型,“四個(gè)沒(méi)有”　　“四個(gè)放心輸” ★ 沒(méi)有對(duì)抗RhD(-)的抗體　　　 所以：RhD(-)紅細(xì)胞放心輸給RhD(＋)病人；　　　★ A/B/AB型，沒(méi)有抗O型紅細(xì)胞抗體　　　 所以：O型紅細(xì)胞放心輸給A/B/AB型病人 ★ 沒(méi)有抗ABO亞型

25、(如A2,A3,Am…)抗體 所以：ABO亞型紅細(xì)胞放心輸給對(duì)應(yīng)ABO型病人 ★ 沒(méi)有配血相合而發(fā)生輸血反應(yīng)的病人 所以：只要配血相合，放心輸血。,㈦ 病人血型鑒定困難，或找不到同型血， 臨床輸血的政策是什么？ 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，第10條： 對(duì)于….稀有血型患者， 應(yīng)當(dāng)采用自身輸血， 同型輸血或配合型輸血……,㈧ O型紅細(xì)胞+AB型血漿

26、是“通用血”　 但不能對(duì)每個(gè)病人都輸O型紅細(xì)胞+AB型血漿， 這樣做，會(huì)： 擾亂血液資源。 Ｏ型全血不能稱(chēng)通用血；,四. 達(dá)成幾項(xiàng)共識(shí),㈠ 先要制定： “特殊情況緊急搶救輸血的標(biāo)準(zhǔn)” 如無(wú)標(biāo)準(zhǔn)， 搶救輸血的變通方案 就可能被任意“外延放大”，

27、 干擾慣有的正常臨床工作秩序。,1.特殊情況緊急搶救輸血要考慮五個(gè)方面的問(wèn)題： ⑴ 患者病情； ⑵ 醫(yī)院搶救失血性休克患者的設(shè)備或條件； ⑶ 醫(yī)師搶救失血性休克患者的臨床經(jīng)驗(yàn)； ⑷ 輸血科鑒定疑難血型、稀有血型的設(shè)備和條 件，經(jīng)驗(yàn)和能力； ⑸ 血站提供送達(dá)稀有血型血液的能力和時(shí)間。,⒉ 不同的醫(yī)院，有不同的情況，

28、 每個(gè)醫(yī)院必須制定出適用于本院，可操作的 《 特殊情況緊急搶救輸血標(biāo)準(zhǔn)》； “特殊情況緊急搶救輸血”才能規(guī)范化，科學(xué)化。 　 才能既降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防醫(yī)療糾紛，　　　又確保醫(yī)療質(zhì)量。 才能既對(duì)病人負(fù)責(zé)， 　 又對(duì)自己負(fù)責(zé)(自我保護(hù))！,⒊ 臨床輸血的原則是：　 ⑴ 首選“同型輸血”， ⑵ 緊急搶救，沒(méi)有同

29、型血情況下，　 為了搶救生命，選擇“相容型輸血”。,《特殊情況緊急搶救輸血臨床標(biāo)準(zhǔn)》的參考意見(jiàn) 同時(shí)具備下列1-2條中任何一條和3-4條中任何一條， 即按特殊情況臨床緊急搶救輸血處理。 ⒈ 輸血科無(wú)儲(chǔ)備及采供血機(jī)構(gòu)不能在30分鐘內(nèi)提供送 達(dá)患者所需血液。 ⒉ 初檢為ABO或/和Rh或其它疑難血型的患者，輸血科 (血庫(kù))根據(jù)初步檢測(cè)結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)判斷，不能在30分種內(nèi)準(zhǔn)確鑒定血型。

30、 ⒊ 患者失血量超過(guò)自身血容量的30%，經(jīng)治醫(yī)師請(qǐng)示 上級(jí)醫(yī)師后，根據(jù)初步檢測(cè)結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)判斷，不能在短 時(shí)間內(nèi)有效止血。 ⒋ 患者失血性休克，或各種原因?qū)е碌膰?yán)重貧血，經(jīng) 治醫(yī)師請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后，根據(jù)初步檢測(cè)結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)判斷,不立即輸血搶救有生命危險(xiǎn)。,㈡ 必須列出“相容型輸血六條禁令”,⒈ 緊急搶救時(shí)： ⑴ 既要當(dāng)機(jī)立斷，“相容型輸血” 救人性命；

31、 又要嚴(yán)格管理，防止把“相容型 輸血”擴(kuò)大為亂輸血，造成醫(yī)療 事故。 ⑵“相容型輸血”： 必須嚴(yán)格操作程序，管理制度。,⒉“相容型輸血六條嚴(yán)禁” ⑴ 嚴(yán)禁輸全血，只限于輸紅細(xì)胞； 預(yù)防輸大量ABO不合的血漿，造成不良后果； ⑵ 嚴(yán)禁A型，B型個(gè)體互相輸血； ⑶ 嚴(yán)禁把AB型紅細(xì)胞輸給O、A、B型病人； ⑷ 嚴(yán)禁把A

32、型、B型紅細(xì)胞輸給O型病人； ⑸ 嚴(yán)禁把RhD(+)紅細(xì)胞輸給含抗-D的RhD(-)病人 預(yù)防不管RhD血型亂輸血，造成嚴(yán)重后果； ⑹ 每次必須主側(cè)配血，嚴(yán)禁主側(cè)配血不合時(shí)輸血; 預(yù)防: ①忙中出錯(cuò), 發(fā)錯(cuò)血; ②無(wú)巧不成書(shū), 病人有ABO以外抗體；,㈢ 用“通用血”O(jiān)型紅細(xì)胞緊急搶時(shí)： 仍需要作主側(cè)手工配血，不能“電腦配血”！

33、 排除患者不規(guī)則抗體，確保萬(wàn)無(wú)一失。 “電腦配血”： 準(zhǔn)確稱(chēng)呼應(yīng)該叫“電腦找血”， 因?yàn)椴](méi)有 進(jìn)行配血的實(shí)驗(yàn)操作。,㈣ 必須制定特殊情況緊急搶救輸血的有關(guān)表格 ⒈ 特殊情況緊急搶救輸血不是常規(guī)輸血， 不是臨床首選， 是“兩害相權(quán)取其輕”的權(quán)宜之計(jì)。,⒉ 緊急搶救輸血的有關(guān)表格包括： ⑴ 特殊情況緊急搶救

34、輸血申請(qǐng)表 ⑵ 特殊情況緊急搶救輸血患者同意書(shū) ⑶ 特殊情況緊急搶救輸血臨床記錄表 ⑷ 特殊情況緊急搶救輸血追蹤表, 實(shí)踐中，四個(gè)表也可列為一張表，分四個(gè)部份,㈤ 特殊情況緊急搶救輸血的操作流程：?、?第一步： 判定病人符合 《 特殊情況緊急搶救輸血標(biāo)準(zhǔn)》　 納入特殊情況緊急搶救輸血的操作流程,⒉ 第二步： 特殊情況緊急搶救的規(guī)范化流程

35、 “特殊, 緊急搶救”，就不是常規(guī)輸血， 就有風(fēng)險(xiǎn) 就要有不同于常規(guī)輸血的特殊流程。 “六 步 法” ⑴ 經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)： “特殊情況緊急搶救輸血申請(qǐng)表” ； ⑵ 臨床輸血管理委員會(huì)主任或醫(yī)院總值班 審批；,⑶ 填寫(xiě)： “特殊情況緊急搶救輸血患者同意書(shū)”,⑷ 緊急搶救輸血全過(guò)程，　

36、由經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控， 病程日志上作詳細(xì)記錄， 一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，　立即停止輸血，并緊急會(huì)診處理。,⑸ 輸血完畢，由經(jīng)治醫(yī)師觀察30分鐘，填寫(xiě)： “特殊情況緊急搶救輸血臨床記錄表”， 患者或家屬，經(jīng)治醫(yī)師，主治醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)，四個(gè)人在《記錄表》共同簽名 (經(jīng)治醫(yī)師可能是進(jìn)修生)。,⑹ 輸血后：　　2小時(shí)內(nèi)、24小時(shí)、3天、7天、14天，　 填寫(xiě) “

37、特殊情況緊急搶救輸血追蹤表”。,⒊ 從制度，程序上作到“三?！保骸　∫槐ＷC醫(yī)療質(zhì)量； 二保護(hù)病人； 三保護(hù)自己。,⒋“六步法”，每步都要作記錄。 ⑴ 任何一個(gè)科室， 符合《 特殊情況緊急搶救輸血標(biāo)準(zhǔn)》中 “兩個(gè)要件”的病例，也不是天天都會(huì)碰到。,五、《推薦方案》包含的內(nèi)容,㈠ ABO疑難血型，緊急搶救輸血推薦方案 ㈡ 無(wú)ABO同型血， 緊急搶救輸

38、血推薦方案 ㈢ RhD(-) 病人，緊急搶救輸血推薦方案 ㈣ 稀有血型病人(包括ABO亞 型)，緊急搶救輸血 推薦方案 ㈤ 配不上血，如AIHA，緊急搶救輸血推薦方案 ㈥ 其它：　 建議: 醫(yī)院、采供血單位、大專(zhuān)院校研究院 所、輸血試劑生產(chǎn)廠家等，合作攻關(guān)輸 血前試驗(yàn)中有待研究解決的課題。,六、《流

39、程》與法律法規(guī)依據(jù)問(wèn)題,㈠《推薦方案》主要針對(duì)的問(wèn)題是： 在緊急搶救輸血時(shí)，遇到五種情況怎么辦？ ⒈ 定不出ABO血型，怎么辦？ ⒉ 無(wú)ABO同型血，怎么辦？ ⒊ RhD(-)病人，無(wú)RhD(-)血，怎么辦？ ⒋ 稀有血型病人，無(wú)同型血， 怎么辦？ ⒌ 特殊情況配不上血，怎么辦？ 在臨床輸血中