本院外科繼續(xù)教育營養(yǎng)

1、危重患者的營養(yǎng)支持,,危重患者的營養(yǎng)支持----舉足輕重,提高免疫力 減少并發(fā)癥 促進疾病恢復(fù) 維護重要器官功能 降低 死亡率,葉某,男,25歲,警察診斷：刀傷(腔靜脈、門靜脈 胰腺)腔靜脈堵塞左胸腔積血（沙布填塞）創(chuàng)傷性胰腺炎腹腔感染（開放引流）膿毒血癥感染性休克腸麻痹急性腎功能衰竭ARDS中毒性腦病,,,,,需要增多：組織生長 感染控制

2、 器官功能修復(fù) 機體復(fù)原攝入減少：不愿進食 不能進食 進食不消化吸收代謝紊亂：分解代謝旺盛 能量消耗多,多發(fā)創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭（胃腸、腎、肺、循環(huán)）,,危重病人的營養(yǎng)

3、,持續(xù)高分解代謝及攝入不足,? 肌 肉 群? 內(nèi) 臟 蛋 白 ? 免 疫 反 應(yīng)? 器 官 功 能 ? 感 染 嚴(yán)重膿毒癥 （severe sepsis）

4、 多器官功能障礙 （MODS）,,2. 歐陽彬, 王吉甫. 細胞因子抗體及地塞米松對小鼠CLP模型心肌細胞ATP含量的影響 中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(現(xiàn)名中山大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版), 2000, 21 (6): 442,危重病人營養(yǎng)支持的難點：,分解代謝 > 合成代謝：營養(yǎng)利用差 代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)失常：營養(yǎng)并發(fā)癥多,1

5、. Kannan R, Ouyang B et al. Regulation of GSH in alphaA-expressing human lens epithelial cell lines and in alphaA knockout mouse lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000; 42(2): 409,—— 激素及細胞因子改變,甲狀腺素?兒茶酚胺?胰島素?胰高血糖

6、素?,饑餓,應(yīng)激,危重患者代謝特點,代謝亢進,,—— 糖代謝改變,糖生成 速度: 5mg/kg/min (正常時2mg/kg/min) 糖利用 速度受限，4-6mg/kg/min (小于10%GS 300ml) 無效循環(huán): 2-3倍于正常 血糖濃度增加，胰島素需要量增加,危重患者代謝特點,歐陽彬, 王吉甫. 外科危重患者的營養(yǎng)支

7、持 中國普外臨床雜志, 1996, 11 (4): 193,—— 脂肪代謝改變,脂肪動員增加 脂肪氧化增加 動員?氧化, 血脂增加, 70%游離脂肪酸在肝臟形成甘油三酯 肝內(nèi)脂肪沉積, 形成脂肪肝,危重患者代謝特點,歐陽彬，王吉甫． L-NIL對膿毒血癥模型小鼠細胞能量代謝及存活率的影響. 中國胃腸外科雜志 1999, 2 (3):174-1

8、76,—— 蛋白質(zhì)代謝改變,應(yīng)激蛋白合成增加, 白蛋白合成減少 低蛋白血癥, 低支鏈氨基酸血癥, 低谷氨酰胺血癥,危重患者代謝特點,—— 維生素及微量元素代謝改變,維生素及微量元素需要增加,危重病人的代謝特點,熱卡: 消耗增加但利用障礙 糖: 利用障礙, 糖原異生增加, 血糖濃度增加 脂肪: 動員增加, 氧化增加, 血脂濃度增加 蛋白質(zhì): 高分解代謝 (骨骼肌、內(nèi)臟)

9、 應(yīng)激蛋白大量合成 低白蛋白血癥, 低支鏈氨基酸血癥, 低谷氨酰胺血癥 維生素, 微量元素及部分無機鹽: 需要增加,危重患者的營養(yǎng)----陷阱多多,營養(yǎng)不足 疾病恢復(fù)延遲 并發(fā)癥增加：感染，吻合口瘺 多器官功能衰竭,營養(yǎng)過剩或不當(dāng) 血糖高：呼吸負擔(dān)過重, 應(yīng)激加重,細菌繁殖, 脂肪儲存 血脂高：氧彌散障礙, 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降,糖

10、利用障礙 熱卡多：黃疸, 肝脂變,問題？,熱卡到底給多少 ?? 怎樣顧及各衰竭的器官功能?? 腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇 ?? 營養(yǎng)制劑怎樣選擇 ?? 特殊營養(yǎng)素是否有作用 ??,* * 營養(yǎng)不當(dāng)，后果相當(dāng)嚴(yán)重,腸外營養(yǎng)的三大進展,代謝支持 血糖控制 谷氨酰胺,血糖高 呼吸負擔(dān)過重(CO2), 應(yīng)激加重,細菌繁殖, 脂肪儲存 血脂高 氧彌散障礙, 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降,糖利用障礙

11、 肝功能障礙 黃疸, 肝脂變,,,,靜脈高營養(yǎng)的放棄,腸外營養(yǎng)的進展（一）,掌握危重患者代謝特點 合適營養(yǎng)底物，合適熱卡 控制血糖 保護器官功能,“代謝支持”新理念,,代謝支持的實施 允許性低熱卡： 25 kcal/kg.d， 目標(biāo)熱卡：30-35 kcal/kg.d,** 適量熱卡、合適能量底物、控制血糖、保護器官功能,高血糖是一強致炎的介質(zhì) （Dandona P.; Diab

12、etes Care 2003 26:518=519）胰島素有抑炎的作用 可降低細胞內(nèi)NF-kB，NF-kB與 TNFα IL-1 IL-6 IL-8 COX2的產(chǎn)生有關(guān) （MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulin and immunomodulation in sepsis . Inten Care Med 2004 30:748-756）,腸外營養(yǎng)的進展（二）,強化胰島素治療控制血糖：

13、 6-8mmol/l,用胰島素嚴(yán)格控制血糖治療55例膿毒癥患者,中華外科雜志 2005，43（1），29－31,強化胰島素治療控制血糖： 6-8mmol/l 1. 外源性胰島素: 起始劑量10-20u單次或4-6u/hr 維持量1-2u/hr 2. 減慢外源性葡萄糖輸入速度, 4mg/kg/min 3. 減少外源性葡萄糖輸入總量 <200g

14、/day 4. 監(jiān)測血糖Q1h-6h,危重病人靜脈應(yīng)用GLN的效果 (薈萃分析),結(jié)論 : 大手術(shù)后需要營養(yǎng)的病人， 靜脈補充谷氨醯胺 ，將縮短住院日與降低感染并發(fā)癥 Novak F. Crit Care Med 30:2022-2029,腸外營養(yǎng)進展（三）,谷氨酰胺雙肽：營養(yǎng)腸道黏膜細胞及免疫細胞,谷氨酰胺雙肽 1. 有靜脈制劑（力太

15、、 多蒙特）及口服制劑（安凱舒），口服制劑95%吸收入血，通過血行途徑營養(yǎng)腸道粘膜。 2. 推薦劑量： 雙肽0.7g/kg.d，谷氨酰胺 0.3-0.5 g/kg.d。 3. 在肝性腦病血氨高時不能用。 4. 每3周后可停用1周，避免體內(nèi)聚集、代謝障礙及氨基酸失衡。,腸內(nèi)營養(yǎng)進展,腸內(nèi)營養(yǎng)地位的回歸 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的發(fā)展 生態(tài)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的特點,糖,脂

16、肪,蛋白質(zhì),,,,,營養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收, 能自控需要營養(yǎng)素更全面促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素維護腸粘膜屏障，減少腸道細菌易位,腸黏膜機械、化學(xué)、生物及免疫屏障的維持使感染?肝膽并發(fā)癥減少代謝并發(fā)癥減少造價低,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,1970s 腸外營養(yǎng)狂熱期 1980s 腸外營養(yǎng)疑惑期 — 并發(fā)癥 1990s 腸外營養(yǎng)進入合理使用 2000s 腸道營養(yǎng)的回歸,腸道營養(yǎng)的回歸,腸內(nèi)營養(yǎng)進展（一）,腸外和腸

17、內(nèi)營養(yǎng)在ICU地位的變化,腸內(nèi)營養(yǎng)：為盡一切可能去利用的營養(yǎng)途徑 腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，又不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，必須腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時加用腸外營養(yǎng) 靜脈補液：營養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復(fù)正常飲食的病人，補液即可,,1920’s靜脈輸液,1960’s糖脂雙能源,進食,1980’s代謝支持,1970’s靜脈高營養(yǎng),,,1990’s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸,2000’s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展,發(fā)展的足跡,盡早利

18、用腸道：大創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或休克復(fù)蘇后24-48小時內(nèi)盡可能利用腸道: 鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺，空腸造瘺營養(yǎng)腸道黏膜: 谷氨酰胺 維護腸道細菌屏障: 益生菌減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥,腸道營養(yǎng)的實施,抬高床頭30-45?C，減少吸入性肺炎的發(fā)生。加用胃動力藥胃復(fù)安（10mg QID）或嗎叮啉(10-20mg/d)。使用空腸營養(yǎng)管或胃減壓空腸營養(yǎng)管代替胃管。根據(jù)不同疾病選擇不同營養(yǎng)配方。,減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥的策略,腸道內(nèi)細菌生態(tài)分

19、布特點,黏膜深層　　雙歧桿菌、厭氧乳酸桿菌黏膜中層　　類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌、優(yōu)桿菌黏膜表層　　需氧的大腸桿菌和腸球菌　深層－原籍菌　　　表層－外來菌,生態(tài)營養(yǎng)：Econutrition,益生菌 (Probiotics)的作用 （雙歧桿菌 乳酸桿菌）1、調(diào)整菌群失調(diào) 2. 粘著致病菌，防止致病菌侵入與生長3、刺激黏膜屏障功能4、調(diào)整免疫功能,,益生素 (Prebiotics)的作用 （膳食纖維、菊

20、粉、低聚果糖等非淀粉多糖） 1、營養(yǎng)結(jié)腸黏膜 2. 改變腸腔內(nèi)環(huán)境，減少致病菌生長 3、有益正常菌群生長 4、調(diào)整免疫功能,?菌群失調(diào) 真菌感染,生態(tài)制劑（Ecologics）及益生合劑（Synbiotics）,谷氨酰胺精氨酸核苷酸,免疫營養(yǎng)制劑,一般營養(yǎng)制劑中添加,中鏈脂肪酸Ω3脂肪酸短鏈脂肪酸 (膳食纖維),免疫營養(yǎng)： Immunalnutrition,Immuno

21、nutrition in the critically ill patients: more harm than good? Heyland DK, Novak F JPEN 2001 25 (suppl 2 ) 51-55 (review),在嚴(yán)重膿血毒癥病人 給予含精氨酸ω3脂肪酸等的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑病死率增加,Early enteral immunonutrition in patients with severe

22、 sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trialBertolini G, Lapichino G, Radrizzani D et al; ItalyIntensive Care Med 2003, 29:834-840,237例病人 33 centers 分兩組 A組 PN B組

23、 EN 含Arg 6.8g/L ;n-3 FAs 1.5g/L （Perative Abbott）驗證進行至A組21例、B組39例時 B組的死亡率近三倍于A組（44.4% vs 14.3%） 驗證中止,Immunonutrition―can we see the light ?Chermesh I, Shamir R.（Harefuah 2004 143 :203）以色列,確切的安全性

24、不肯定最佳劑量?療程?最佳組合?有益于何種病人?價格昂髙,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)中常見誤解,補白蛋白比補氨基酸更直接, 更營養(yǎng)-- X 10%的氨基酸1瓶（500ml）含氨基酸50g， 相當(dāng)于 20%白蛋白5瓶（50ml/瓶）。 白蛋白需要在體內(nèi)分解生成氨基酸后再被利用。 營養(yǎng)不良并低蛋白血癥，只需補充氨基酸或蛋白質(zhì)--X 必需在補充

25、足夠的非蛋白熱卡（由糖脂提供）同時補充氨基酸,所有高支鏈氨基酸液均適用于肝?。?應(yīng)觀察所售支鏈氨基酸液中芳香蔟氨基酸的比例，如過高（5%）不適合于肝病，如綠支安，氨復(fù)命 Omega-3脂肪酸減輕應(yīng)激，而Omega-6脂肪酸加重應(yīng)激, 只含Omega-3 的脂肪制劑最好---X Omega-3脂肪酸為亞麻酸， Omega-6脂肪酸為亞油酸及花生四烯酸，均為必需脂肪酸，兩者缺一不可。,營養(yǎng)中常見誤解（續(xù)）,支鏈氨

26、基酸與復(fù)合氨基酸配方分析,對靜脈營養(yǎng)患者進行血脂監(jiān)測時，血甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白濃度越低越好？ 血甘油三酯、膽固醇高于正常對機體不利 極低密度脂蛋白及低密度脂蛋白將甘油三酯膽固醇轉(zhuǎn)出肝外，低于正常對機體不利 當(dāng)輸注靜脈營養(yǎng)時如觀察到血液脂濁應(yīng)立即停用脂肪乳劑？ 甘油三酯在血液中清除半衰期為4小時-6小時，靜脈營養(yǎng)結(jié)束后 10小時-12小時才可采

27、集血標(biāo)本檢查血清甘油三酯濃度，血清甘油三酯超過 4 mmol/l 需停用脂肪乳劑,營養(yǎng)中常見誤解（續(xù)）,中鏈脂肪乳對肝臟功能有利，長鏈脂肪乳加重肝臟負擔(dān)，肝衰時不能輸入長鏈脂肪乳---X 雖然中鏈脂肪乳對肝臟功能有利，但3種必需脂肪酸（亞麻酸、亞油酸及花生四烯酸）均為長鏈脂肪乳，缺乏時將加重肝脂變，需用中長鏈脂肪乳 脂肪在體內(nèi)的沉積主要是因為攝入過多脂肪---X 機體75%的脂肪由碳水化合物合成，為肥胖的主要原

28、因,營養(yǎng)中常見誤解（續(xù)）,營養(yǎng)中常見疑問,市售支鏈氨基酸液標(biāo)示含支鏈氨基酸35%-45%, 總氨基酸液濃度為多少？ -------常用支鏈氨基酸液中總氨基酸液濃度僅為7%-10%, 35%-45%指支鏈氨基酸占總氨基酸的比例 支鏈氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意義？ --------正常人 支鏈氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（F值，BCAA/AAA) ? 4，肝病患者為 1.6 – 3.5,

29、 高支鏈氨基酸液F 值 4.0 –8.3, 復(fù)方氨基酸液F值約為2.3,營養(yǎng)中常見原則錯誤,忽視術(shù)前營養(yǎng)，依賴術(shù)后營養(yǎng) 忽視腸內(nèi)營養(yǎng)，依賴靜脈營養(yǎng) 不配制三升袋，不注意輸入速度 不觀察并發(fā)癥，不監(jiān)測營養(yǎng)效果,減少糖、脂、蛋白質(zhì)單獨輸注的副作用 營養(yǎng)利用更好 減少操作及減少污染 全合一（卡文）, 二合一（克靈麥、合一鞍、愛欣森）,---- 三升袋或 “全合一”的意義,肝功能不全 急性胰腺炎

30、 急性腎功能不全 急性呼吸窘迫綜合癥,7. 特殊疾病的營養(yǎng)支持,肝臟功能不全,食欲下降，消化吸收障礙儲存糖原減少 糖異生增加 脂肪酸?-氧化增加 白蛋白合成減少芳香簇氨基酸增多氨轉(zhuǎn)化成尿素障礙,糖,脂肪,蛋白質(zhì),,,,,,膽鹽分泌 ?,食欲?,營養(yǎng)不良,糖氧化?糖異生?,脂肪氧化?,脂肪吸收?,胰島素抵抗,脂肪消耗,蛋白分解? 蛋白合成?,蛋白降解,,,,,,,,,,營養(yǎng)物質(zhì)缺乏,,,,,終末期肝病營養(yǎng)不良發(fā)

31、生率80%,,,Le Cornu: Transplantation, 69(7). 2000.1364-1369Queen Elizabeth Hospital, England (82 cases),,Preoperative nutrition supplement increases the survival before OLT,增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入：熱卡攝入量與預(yù)后正相關(guān) 口服（4 - 7餐/天）

32、：高能量密度，低鈉飲食 鼻飼（鼻胃管或鼻空腸管）：食道靜脈曲張并非禁忌 靜脈途徑；最后選擇 增加支鏈氨基酸攝入：40-45% BCAA，<5% AAA （酪蛋白） 以中長鏈脂肪乳劑提供熱卡：MCT/LCT 1：1，大豆油/椰子油 補充維生素及微量元素：VitA,D,E,K, Zinc,Magnesium,肝功能不全的營養(yǎng)干預(yù),Table Nutrit

33、ion in chronic liver disease-recommendations of ESPEN consensus group,輕癥胰腺炎，一周內(nèi)即能逐步恢復(fù)口服飲食，無營養(yǎng)不良者，不需額外營養(yǎng)支持。中、重癥胰腺炎，預(yù)計經(jīng)口攝入不足達5~7天，為預(yù)防和治療營養(yǎng)不良，需給與適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療。,急性胰腺炎的營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇：空腸置管 胃 ? 胰液量增加， 十二指腸

34、 ? 胰酶增加， 空腸 ? 胰液外分泌影響小 TPN ? 對胰液分泌影響小 可以腸內(nèi)營養(yǎng)，但必須空腸置管 將腸外營養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)的必要補充 限量脂肪，以碳水化合物作為主要能源物質(zhì) 脂質(zhì)顆粒栓塞或游離脂肪酸損害胰腺血管，糖脂比 7：3,,1.營養(yǎng)原則,使用空腸營養(yǎng)管或胃減壓空腸營養(yǎng)管代替胃管。 48~72小時遠端空腸喂養(yǎng)，以保護腸粘膜屏障，防治細

35、菌、內(nèi)毒素易位而引起內(nèi)源性感染為目的。 抬高床頭30-45?C，減少吸入性肺炎的發(fā)生。 選擇預(yù)消化營養(yǎng)配方：百普力，百普素（ LCT/MCT，小分子短肽和游離氨基酸）,2.腸內(nèi)營養(yǎng)的實施,高分解代謝、營養(yǎng)支持不應(yīng)期 以抗休克和保護重要臟器功能、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為原則 營養(yǎng)供給以減少機體消耗，維護腸粘膜屏障 ---熱量： 20Kcal/kg.d ---氮量：0.2g/kg.d,4.階段性營

36、養(yǎng)支持方案,第一階段：初始期,胰腺或胰周出現(xiàn)局限性感染，機體消耗明顯，但高分解代謝與器官功能已得到調(diào)控腸道功能已基本恢復(fù)，但胃十二指腸功能尚未恢復(fù) 營養(yǎng)的供給以維持基本需要為原則 熱量: 25~30kcal/kg.d , 氮量: 0.2~0.25g/kg.d 設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，以腸外營養(yǎng)補充不足的部分,第二階段：感染期,感染與并發(fā)癥(瘺)已得到控制或病人未經(jīng)感染期而進入康復(fù)期 營養(yǎng)的供給是在維持量的基礎(chǔ)上增加補充量以促

37、進組織的愈合與機體的康復(fù) 熱量：30~35kcal/kg.d ，氮量：0.2~ 0.5 g/kg.d 營養(yǎng)主要從腸道給予,第三階段：康復(fù)期,EAA/NEAA合適比例2-4：1 氨基酸攝入>30g/d時，不能單用EAA，必須加 用NEAA，否則導(dǎo)致氨基酸失衡 CRRT時氨基酸、糖及水溶性維生素丟失嚴(yán)重。,特殊疾病的營養(yǎng)支持,腎功能不全,增加脂肪供能比例，糖脂比4：6 或5：5 補充vitc, vitE等抗