新生兒血栓資料

1、新生兒血栓,,概述,血栓形成 循環(huán)血液中有形成分在血管內(nèi)形成異常血凝塊 與血管壁、血小板、凝血和纖溶、血流變學(xué)等因素變化有關(guān),概述,新生兒血栓發(fā)生率較其他兒童時期高40倍凝血系統(tǒng)的特點1.新生兒凝血系統(tǒng)仍未發(fā)育完善，各種凝血因子，尤其是Vit K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X和組織因子活性明顯下降，血小板反應(yīng)能力低下；2.新生兒尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒，由于本身凝血機制發(fā)育不完善，生后機體的抗凝和纖溶活性均處于被

2、抑制或未被激活狀態(tài)，凝血系統(tǒng)在極低水平上維持相對平衡，即有出血又有血栓形成的傾向。,病因,危重癥疾病 目前已經(jīng)公認(rèn)，危重癥疾病是造成小兒血栓事件的重要危險因素之一。 在新生兒中，血栓事件的主要危險因素為感染所致的敗血癥。敗血癥患兒存在高凝狀態(tài)，不斷消耗凝血因子和血小板造成微血栓形成，導(dǎo)致敗血癥相關(guān)血栓事件的發(fā)生。,病因,窒息、母親患糖尿病、心輸出量不足及脫水等亦為血栓事件的高危因素。 新生兒紅細胞比容相對較高，生

3、后生理性血容量下降，均可導(dǎo)致新生兒高凝狀態(tài)，引起血栓事件的發(fā)生。,病因,動、靜脈置管 新生兒動、靜脈血栓形成的重要原因，研究報道新生兒血栓事件90%與動靜脈置管有關(guān)。,病因,NICU患兒中，約15％的足月兒和50％體重<1000 g的早產(chǎn)兒接受了臍靜脈、臍動脈或CVC、 PICC置管。導(dǎo)管容易損傷血管內(nèi)皮使血流中的血小板粘附到被暴露的血管內(nèi)皮下層，引起血栓形成。在新生兒尤其是早產(chǎn)兒中，導(dǎo)管直徑與血管

4、內(nèi)徑相比相對較大，置管后近50％的血管內(nèi)徑被堵塞，血流緩慢，形成血栓的風(fēng)險進一步增大。,病因,遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥并非一個獨立的疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險因素而容易發(fā)生血栓栓塞的疾病或狀態(tài),臨床表現(xiàn),新生兒血栓癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要取決于血栓發(fā)生的部位、栓子大小及血管堵塞時問長短。當(dāng)患兒存在輕、中度血栓形成時，多無臨床癥狀及體征或表現(xiàn)不明顯。血栓形成明顯或栓塞重要臟器

5、及較大動靜脈時，隨病變部位不同會出現(xiàn)不同的癥狀和體征。,臨床表現(xiàn),靜脈血栓 新生兒常見的靜脈血栓發(fā)生部位包括上腔靜脈、四肢深靜脈、腎靜脈、門靜脈等。,臨床表現(xiàn),深靜脈血栓（1）上腔靜脈血栓： 無癥狀 脖、顏面、上胸壁水腫 側(cè)枝循環(huán)開放 嚴(yán)重者可致心力衰竭（2）四肢深靜脈血栓 肢體末端腫脹、疼痛、充血或發(fā)紺。,臨床表現(xiàn),(3)腎靜脈血栓

6、 最常見的三聯(lián)征為血尿(56．2％)、超聲可見腹部包塊(45．4％)和血小板減少(47．5％) 蛋白尿和腎功能損害亦不少見(4)門靜脈血栓 小兒肝外門脈高壓的主要病因，而新生兒期臍靜脈置管已經(jīng)成為門靜脈血栓形成的公認(rèn)高危因素。 肝功能異常、肝脾大,臨床表現(xiàn),(5)右心房血栓 幾乎都與中心靜脈置管有關(guān) 臨床表現(xiàn)多樣（右心衰、難治的膿毒血癥、突然出現(xiàn)的明顯心臟雜音、心動過速/過緩、呼吸窘迫）

7、 嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞 主要通過超聲心動圖診斷,臨床表現(xiàn),動脈血栓 多由醫(yī)源性因素導(dǎo)致（臍動脈、外周動脈、股動脈置管等） 臨床表現(xiàn)與血栓大小及位置有關(guān) 輕者無癥狀 常見表現(xiàn)為栓塞遠端肢體蒼白、溫度降低、血管搏動減弱或消失，甚至可引起遠端肢體缺血壞死、腎衰竭（腎動脈栓塞）、NEC（腸系膜動脈栓塞）、,臨床表現(xiàn),腦卒中 新生兒腦卒中包括動脈栓塞和顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。 同成人腦卒中

8、表現(xiàn)不同，新生兒腦卒中很少表現(xiàn)為偏癱，而是主要表現(xiàn)為驚厥和嗜睡，同時可觀察到前囟飽滿、顱骨骨縫變寬、頭皮靜脈飽滿。 臨床表現(xiàn)不特異，定位較困難，主要依靠顱腦超聲或核磁確診。,臨床表現(xiàn),暴發(fā)性紫癜 又稱出血性紫癜、壞死性紫癜、壞疽性紫癜 是一種非血小板減少性紫癜，以突然發(fā)生的對稱性大面積觸痛性瘀斑為特征。 新生兒暴發(fā)性紫癜很可能會致命。同源蛋白C或S、抗血凝酶缺乏引起此病。若不治療可迅速致死。 治

9、療：蛋白C、新鮮冰凍血漿 長期口服抗凝劑 肝移植,檢查,超聲（血管超聲、超聲心動圖） 最常用，無輻射、無創(chuàng)、可床旁 敏感度和特異性較低血管造影 金標(biāo)準(zhǔn) 輻射及靜脈注射造影劑風(fēng)險，不能床旁，危重兒使用受限其他（核磁共振血管成像） 腦卒中及肺栓塞 需制動，不能床旁,治療,治療原則抗凝治療溶栓治療,治療原則,無癥狀血栓

10、 常規(guī)護理，監(jiān)測血栓大小 若血栓形成與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，應(yīng)拔出導(dǎo)管 若血栓進展，應(yīng)開始抗凝或溶栓治療,治療原則,有癥狀血栓 應(yīng)予抗凝或溶栓治療 若血栓形成與中心/臍靜脈置管相關(guān)，應(yīng)拔出導(dǎo)管（有條件者可在抗凝治療3-5天后拔出） 若血栓形成與外周動脈導(dǎo)管相關(guān)，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管 手術(shù)治療極少用于新生兒（血管細、手術(shù)耐受差）,抗凝治療,對于新生兒來說，針對血栓最常用的治療就是抗凝治療。肝素是主

11、要的抗凝治療藥物，肝素或類肝素制劑能夠通過增強抗凝血酶Ⅲ的活性，滅活凝血因子xa，從而阻斷凝血過程，有良好的抗凝效果。,抗凝治療,普通肝素 （1）治療方案 2008年美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦的新生兒普通肝素用量為：負(fù)荷量為75 U／kg，然后以28 U／(kg.h)維持 用藥4小時后，需要開始監(jiān)測APTT，調(diào)整肝素劑量維持APTT在60～85 s （國外文獻：抗凝治療4小時后anti-aFX 0.3-0.7IU/ml

12、 ） 之后每24小時應(yīng)監(jiān)測一次APTT及血小板計數(shù),抗凝治療,開始抗凝治療前，需要監(jiān)測PT、APTT、血小板以及纖維蛋白原水平，建議完善頭顱B超（尤其是早產(chǎn)兒）。治療過程中，維持血小板大于50*109/L，纖維蛋白原大于1g/L。最佳治療療程尚未明確建立，根據(jù)臨床情況，可維持6周至3個月不等。,抗凝治療,（2）優(yōu)點 費用低 起效快，半衰期短， 抗凝效果容易被魚精蛋白中和

13、（3）缺點 出血（停藥、魚精蛋白） 肝素誘導(dǎo)的血小板減少 骨質(zhì)疏松,抗凝治療,低分子肝素（1）治療方案 美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦的新生兒低分子肝素用量為：每次1.5mg/kg，Q12h，皮下注射 研究報道足月兒1.7mg /kg，Q12h、早產(chǎn)兒2mg /kg，Q12h，效果更佳（依諾肝素） 國外文獻：治療目標(biāo)維持anti-aFX 0.3-1 IU

14、/ml。 預(yù)防性使用建議劑量為半量使用（維持anti-aFX 0.1-0.3 IU/ml。）,抗凝治療,（2）優(yōu)點 用藥頻次減少 出血及血小板減少風(fēng)險低 不需對凝血功能頻繁監(jiān)測（3）缺點 由于缺乏相關(guān)的臨床實驗數(shù)據(jù)支持，除依諾肝素外，其他低分子肝素不推薦用于新生兒。,抗凝治療,口服抗凝劑 維生素K拮抗劑 原理：降低依賴維生素K的凝血因子活性（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ

15、、Ⅹ） 新生兒盡量不用 原因：新生兒體內(nèi)維生素K依賴的凝血因子少 攝入量多變（母乳、配方奶） 用藥時需頻繁監(jiān)測凝血功能,抗凝治療,抗凝治療療程較長，口服治療可增加依從性若口服抗凝劑治療，需特別注意：喂養(yǎng)方式、有無感染、抗感染治療方案，若為純母乳喂養(yǎng)，可小劑量補充維生素K或每日攝取少量配方奶可選藥物：華法林、醋硝香豆素

16、 0.2mg/kg.day (INR 2-3),溶栓治療,適應(yīng)癥 由于存在出血風(fēng)險，溶栓治療僅適用于危及生命或肢體功能的血栓栓塞患兒 禁忌癥 活動性出血 近10天有大手術(shù)或出血、 3周內(nèi)有神經(jīng)外科手術(shù) 近7天有嚴(yán)重窒息、近3天有侵入性操作 近48小時有驚厥發(fā)作 胎齡小于32周、敗血癥,溶栓治療,準(zhǔn)備治療前保證血小板>100*109/L、纖維蛋白原大于1g

17、/L常規(guī)檢查顱腦超聲除外顱內(nèi)出血由于新生兒血漿纖溶酶原水平較低，溶栓藥物效果受到一定限制，建議溶栓治療前補充新鮮血漿。,溶栓治療,常用藥物 鏈激酶、尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）原理 激活纖溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)變，促使纖維蛋白溶解，從而使血栓崩解，恢復(fù)血流。,溶栓治療,重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 選擇性溶栓藥物，可選擇型結(jié)合與纖維蛋白上，半衰期較短，在新生兒溶栓治療中更為常用。劑量

18、 美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦劑量：0.1-0.6 mg/kg.h持續(xù)靜脈輸注（大于6小時），不需要負(fù)荷劑量 有文獻推薦更小劑量（0.01-0.06mg/kg.h）持續(xù)24-48h維持輸注,溶栓治療,注意事項 在溶栓開始前和溶栓2小時后，推薦常規(guī)檢測纖維蛋白原濃度，若小于1g/L或發(fā)生出血事件，應(yīng)及時補充新鮮冰凍血漿。,溶栓治療,尿激酶 直接激活纖溶酶原達到溶栓目的劑量 在新生兒中目前尚無推薦劑量 2000I

19、U/(kg.h)以下，用于預(yù)防和治療導(dǎo)管相關(guān)的血栓事件,溶栓治療,鏈激酶由于具有較高的抗原性和較低的纖維蛋白特異性，在新生兒應(yīng)用較少。1000-2000IU/kg.h有效性及安全性缺乏大規(guī)模的臨床研究,介入和手術(shù)治療,導(dǎo)管接觸溶栓 將導(dǎo)管直接插至血栓中，經(jīng)導(dǎo)管滴注溶栓藥物 藥物直接與血栓接觸，提高局部藥物濃度，減少溶栓藥物的全身代謝，減少出血等并發(fā)癥 在成人應(yīng)用較為廣泛，在新生兒中僅有少量個案報道,介入和手