撤機(jī)策略方

1、撤機(jī)策略,呼吸治療專業(yè)周永方2003.4.29,定義,撤機(jī)是逐漸減少呼吸支持，同時逐漸恢復(fù)患者的自主呼吸，直至患者完全脫離機(jī)械通氣。對于無基礎(chǔ)疾病的患者——易于成功 存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者——復(fù)雜,,呼吸衰竭產(chǎn)生的原因： 呼吸衰竭 肺衰竭 泵衰竭 氣體交換功能

2、 通氣功能障礙 低氧血癥 高碳酸血癥 中樞功能低下 阻塞性通氣 功能障礙

3、 呼吸肌疲勞,,,,,,,,,,,,,,,影響撤機(jī)的病生因素,呼吸神經(jīng)-肌肉功能障礙 呼吸泵負(fù)荷增加 呼吸中樞驅(qū)動異常 通氣需要增加 神經(jīng)-肌肉功能失調(diào)

4、 二氧化碳生成量增加 呼吸力量和耐力下降 死腔通氣增加 過度膨脹 呼吸中樞驅(qū)動增加 營養(yǎng)不良 呼吸阻力增加 氧供減少

5、 氣道阻力增加 呼吸性酸中毒 胸肺順應(yīng)性增加 電解質(zhì)紊亂 腎功能障礙 內(nèi)分泌疾病 藥源性因素 呼吸肌廢用性委縮 呼吸肌疲勞,,長期機(jī)械通氣難于撤機(jī)的原因,1.呼吸驅(qū)動功能低下2.氣體交換功能障礙3.精神依賴4.吸氣肌疲勞,撤機(jī)須具備的條件,1

6、.呼吸衰竭的原因已解決或顯著改善.2.神志恢復(fù)到正常狀態(tài).3.停用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑.4.穩(wěn)定的心血管狀態(tài)： 休克，心衰和嚴(yán)重心律失常已糾正.5.電解質(zhì)，代謝功能紊亂和酸堿失衡已糾正.6.適當(dāng)?shù)暮粑芰?7.適當(dāng)?shù)臍怏w交換能力.8.適當(dāng)?shù)乃? *避免過早撤機(jī),判斷成功撤機(jī)的指標(biāo),預(yù)測成功撤機(jī)的各種參數(shù) 1. 氣體交換參數(shù) PaO2>=60mmHg(fi

7、O2= 0.35) P(A-a)O2=200mmHg自主呼吸或相當(dāng)于自主呼吸時，PH>7.3,,2.通氣泵功能參數(shù) VC>=10~15mL/kg FEV1>=10mL/kg pimax=2*MV,,此外，還有其他指標(biāo)： 1）呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 C=VT/pplat-PEEP) （無氣流時） 當(dāng)C=33mL/cmH2O時，假陽性率為6

8、0%，假陰性率為53%. 2）氣道閉合壓（p0.1）： 正常值為<2cmH2O,預(yù)測撤機(jī)成功的指標(biāo)為<4~6cmH2O.,,3)淺快呼吸： （1）呼吸頻率：f300mL (2)呼吸指數(shù)（f/VT）： f/VT105，提示難于撤機(jī)。 4)胸腹運(yùn)動 同步,,5）綜合指數(shù)（CROP） CROP=[Cdyn*pimax *（paO2/P

9、ao2)]/rate 應(yīng)用該指數(shù)為4/min時，陽性率和陰性率分別為96%，95%. 6）體格檢查,撤機(jī)方法,（一）撤機(jī)原則（二）撤機(jī)的準(zhǔn)備工作： 1.心理準(zhǔn)備. 2.患者身體條件準(zhǔn)備. 3.呼吸機(jī)的調(diào)節(jié). 4.醫(yī)務(wù)人員的參與.,,（三）常規(guī)撤機(jī)方法： 1.直接停機(jī)法. 2.T管撤機(jī)法. 接濕化氧氣

10、 接氣 儲氣管 管導(dǎo) 管 T 型管裝置,,,,,,,,,,,,,T 型管優(yōu)點：簡單方便，不需要消耗額外呼吸功以開啟通氣機(jī)的按需閥； T 型管缺點： 不提供通氣輔助功，易

11、致呼吸機(jī)疲勞。無容量監(jiān)測和報警裝置 主要應(yīng)用于胸肺順應(yīng)性較低，氧合較差者,T 管聯(lián)合CPAP：,優(yōu)點：增加功能殘氣量，防止呼氣末氣體陷閉和肺泡萎陷，減少彈性功，有利于氧合；缺點： 不提供通氣輔助功，開啟吸氣按需閥需要用力； 主要應(yīng)用于ARDS，胸肺順應(yīng)性降低者，氧分壓較低者。,SIMV撤機(jī)法,SIMV撤機(jī)包括逐漸減少輔助機(jī)械通氣次數(shù)和逐漸增加患者的自主呼吸。方案： 1）對于肺功能低下的長期接受機(jī)械通氣患者（特別

12、是COPD患者），F(xiàn)imv調(diào)至 8次/分，Vt不變，增加fiO210%，每小時減少FIMV2次/min，直至臨床提示出現(xiàn)呼吸肌疲勞或臨床情況惡化，如果fimv在2-4次/分，患者能穩(wěn)定呼吸達(dá)4-6小時以上可撤機(jī)。,,2）對于無基礎(chǔ)肺疾病且短期接受機(jī)械通氣 患者（小于一周），可每隔30分減少fimv。如fimv達(dá)上述水平時，患者可以耐受，無氣急發(fā)生，維持良好的氣體交換功能，即可拔管撤機(jī)。3）較多應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心外科

13、 術(shù)后，通氣儲備低和胸壁穩(wěn)定性差，呼吸不規(guī)則者。,PSV 撤機(jī)法：,方案： 1）對于肺功能低下，且長期接受機(jī)械 通氣的患者（特別是COPD患者），可如下方案：將通氣模式由其它模式轉(zhuǎn)變?yōu)镻SV模式，調(diào)節(jié)PSV壓力為25cmH2O ；如已采用PSV通氣模式，可減少PSV壓力支持水平。提高吸氧濃度10%。每小時降低PSV壓力2-5cmH2O，直至臨床提示出現(xiàn)呼吸肌5-7cmH2O水平4-6小時以上時，患者無任何疲勞或

14、臨床情況惡化。當(dāng)PSV壓力維持在不適可拔管。,,2）對于無基礎(chǔ)肺疾病且短期接受機(jī)械通氣（小于1周）的患者，可每隔30分降低PSV壓力水平；如果PSV壓力水平在5- 7 cm H2O，患者能很好耐受，且無氣急 氣體交換功能穩(wěn)定，可拔管。 3）注意：如果患者在低水平的PSV壓力水平時不能克服增加的呼吸功，此時應(yīng)增加PSV壓力水平至撤機(jī)前使患者較為舒適的水平。 4）主要應(yīng)用于：COPD、呼吸肌疲勞或萎縮者。,非常規(guī)撤機(jī)方法：,1）

15、MMV保證患者的每分通氣量不低于預(yù) 測水平，機(jī)械通氣支持水平根據(jù)患者的自主呼吸能力來提供。隨著患者自主呼吸能力的增強(qiáng)，自主呼吸氣量逐漸增加，通氣機(jī)的補(bǔ)充氣量逐漸減少。文獻(xiàn)表明，MMV方式鼓勵增加自主呼吸，有助于呼吸肌力的增強(qiáng)，并可避免長期撤機(jī)過程中呼吸肌的萎縮。缺點：如果患者呼吸淺快，導(dǎo)致每分有效通氣量不足，而至呼吸肌疲勞。,,2）MMV 較多應(yīng)用于藥物中毒，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定者。其他方法：1，吸氣肌阻力鍛煉法，

16、 2，生物反饋。,撤機(jī)困難原因：,增加每分通氣量（ 呼吸中樞驅(qū)動受（鎮(zhèn)靜疼痛、煩躁、過食 劑、嚴(yán)重代謝性堿中毒膿毒癥、Vd/Vt增加） 腦干損傷）

17、 肌肉疾?。I養(yǎng)不良、增加彈性負(fù)荷（低胸 COPD 、重癥肌無力、電肺順應(yīng)性、 auto-PEEP） 電解質(zhì)異常、神經(jīng)肌肉阻 負(fù)荷 能力 滯延長作用）

18、 胸壁異常（連枷胸，剖增加阻力負(fù)荷（支氣管 胸術(shù)后疼痛）痙攣、氣道阻塞） 外周神經(jīng)疾?。i髓損

19、 傷，膈神經(jīng)損傷等） 呼吸系統(tǒng)負(fù)荷和能力的微小失衡,,,,,,,,,,,,,,,,,正確處理撤機(jī)失敗原因：,（1）增加呼吸肌力量的策略1）糾正營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂，2）糾正低氧血癥，3）糾正甲狀腺功能低下，4）糾正貧血，5）改善心血管功能，6）慎用鎮(zhèn)靜劑，7） 適量使用治療劑量的茶堿，8）適量使用黃體酮，刺激呼吸中樞，9）適量使用多巴胺，增加膈肌血供

20、，10）對于反復(fù)撤機(jī)失敗者，需排除其他疾病，如肌病、多發(fā)性神經(jīng)病等,,（2）減少呼吸功的策略：1）控制全身性疾?。ㄈ绺腥荆?，2）使用支氣管擴(kuò)張劑減少氣道阻力，3）使用甲潑尼龍有益于合并COPD疾病惡化和哮喘的高碳酸血癥患者。可減輕氣道炎癥損害以及呼吸功，4）使用利尿劑減輕肺水腫，增加肺彈性5）對于心功能不全者積極糾正心功能不全，6）盡量選擇內(nèi)徑較大的導(dǎo)管7）心功能不全者可使用適量的PEEP，8）對于肺功能低下及高碳酸血

21、癥患者應(yīng)限制過量的碳水化合物攝入,拔管標(biāo)準(zhǔn),一、判斷病人的意識是否恢復(fù)二、評價病人氣道的保護(hù)能力三、評價病人的氣道是否通暢四、評價病人氣道的廓清能力,,拔管注意并發(fā)癥：1）誤吸2）喉頭水腫3）咽喉痛4）氣管狹窄5）鼻竇炎，喉潰瘍6）聲帶麻痹7）勺狀軟骨脫臼,機(jī)械通氣的撤機(jī)需強(qiáng)調(diào)以下幾點：,1）呼吸機(jī)的撤離不是獨(dú)立階段，而是從上機(jī)，維持到撤離的連續(xù)過程2）現(xiàn)在大部分呼吸機(jī)兼有完善的通氣模式，包括SIMV和指令性通氣以