手外傷的治療

1、手外傷的治療,手外傷在臨床上發(fā)生率較高, 占整個(gè)急診外傷的1/3---1/4,如果治療不及時(shí),或治療錯(cuò)誤將使傷手在原來損傷的基礎(chǔ)上喪失更多的功能,招致不應(yīng)有的殘廢.,一 治療手外傷要點(diǎn),(1) 處理手外傷要有全局觀念,也就是從恢復(fù)功能出發(fā).否則會(huì)顧此失彼,徒勞無功.例如, 掌骨骨折雖有畸形愈合,但從功能來看尚可接受,由于做了切開整復(fù)再一次經(jīng)受創(chuàng)傷及制動(dòng)而喪失了更多的功能.又如,一個(gè)手指外傷后感染, 傷口不愈,而將全手長時(shí)間包扎制動(dòng),致使

2、整個(gè)手萎縮僵硬,功能障礙.,,所以每一個(gè)病例都要做到全面分析.哪些組織損傷了?創(chuàng)傷解剖情況怎樣,現(xiàn)在功能如何.進(jìn)一步修復(fù)要付出多大代價(jià)?估計(jì)功能可以改進(jìn)多少?如果重建的功能多于原有的功能才是合理的治療.手術(shù)治療只為傷手創(chuàng)造了一個(gè)恢復(fù)的條件,要想恢復(fù)應(yīng)有的功能,不能忽視后期治療,也就是藥物治療.包括主、被動(dòng)鍛煉及其他物理治療.,,(2)  要想做好手外科，需要掌握多方面的有關(guān)知識(shí)，其中最重要的要數(shù)功能解剖。也可以說功能

3、解剖是手外科的基礎(chǔ)。對(duì)手部的損傷或疾患的診斷主要靠分析檢查結(jié)果來判斷決定，正確的分析判斷是建立在功能解剖基礎(chǔ)上的。比如，常依據(jù)爪狀指的出現(xiàn)來診斷骨間肌麻痹，但在掌指關(guān)節(jié)伸直受限的情況下，即使有骨間肌麻痹也不會(huì)出現(xiàn)抓狀指，如不了解此點(diǎn)，就會(huì)貽誤診斷。,,診治的目的在于重建傷殘手的功能，但不等于什么組織損傷了就修復(fù)什么組織。對(duì)傷殘的手，要從整體功能分析考慮比如一個(gè)拇指已強(qiáng)直在內(nèi)收位，但仍能與手掌及食指近節(jié)的撓側(cè)相夾捏，在伴有其它手指也不能理

4、想的屈曲的情況下，這不應(yīng)將拇指矯正在外展對(duì)掌位，否則，不但不能重建拇指與其它手指的相捏功能，反而失去原有與手掌撓側(cè)相夾的作用。,,又如，在屈指力弱的情況下，應(yīng)盡可能恢復(fù)伸腕的功能；在伸指力弱的情況下，盡可能重建屈腕的力量，以代償握拳或伸指的功能。,,(3)   手外科的關(guān)鍵技術(shù)，手外科中以手術(shù)為主要治療手段。手術(shù)技術(shù)的好壞直接影響手外科的療效。手部的各種組織如皮膚、肌腱-、神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)等，各有其修復(fù)原則，但只掌

5、握了修復(fù)原則還不等于就能做好各組織的修復(fù)工作。正確的原則還要通過理想的手術(shù)技巧，才能達(dá)到理想的修復(fù)。,,概括起來就是無創(chuàng)技術(shù)操作。臨床上遇到一些病例，治療方案步驟很對(duì)，但手術(shù)效果都不好，其中原因之一就是，只掌握了治療原則，而未做到無創(chuàng)技術(shù)操作。兩者相比，各種組織的修復(fù)原則比較容易掌握，無創(chuàng)技術(shù)操作卻不很容易做到。,,A 用銳刀切割分離組織，用蚊式鉗小心準(zhǔn)確止血。禁用鈍性分離，頓剪修復(fù)組織，對(duì)神經(jīng)、血管、肌腱斷段切用銳刀切割。 B 禁用

6、血管鉗，大鑷子夾鑷組織。 C 正確選擇切口，使手術(shù)野足夠大，從遠(yuǎn)近兩端正常組織來尋找斷端，不得在小切口內(nèi)勉強(qiáng)施以暴力。,,D 手術(shù)操作要有計(jì)劃，按解剖層次及組織結(jié)構(gòu)有目的地進(jìn)行分離，并做不同標(biāo)記。避免重復(fù)以及缺乏目的的徒勞操作。 E 凡暴露之組織要用生理鹽水外敷以保持其濕潤,防止組織及創(chuàng)面干燥。 F 正確使用止血帶。,,G 選用精細(xì)、輕巧的?？破餍?。根據(jù)解剖層次選用不同拉鉤，牽拉動(dòng)作要輕，避免暴力；選用創(chuàng)傷小的小針線縫合傷口；選用

7、無創(chuàng)傷尼龍線修復(fù)血管，神經(jīng)，肌腱，并精確選用縫合方法。,二 清創(chuàng)術(shù),清創(chuàng)術(shù)是一切開放性損傷的處理基礎(chǔ)。認(rèn)真、徹底、細(xì)致的清創(chuàng)，可清除被污染及挫傷的組織，減少和預(yù)防污染，防止術(shù)后粘連，而且為各種組織的修復(fù)，早日建立側(cè)枝循環(huán)，減少瘢痕，增進(jìn)術(shù)后功能創(chuàng)造了重要條件。,手術(shù)步驟：,（1）洗刷肢體：麻醉起作用后,用洗手刷蘸肥皂液或其他消毒液,自肘上至手指段連續(xù)刷洗三遍,傷口用紗布覆蓋,每刷一變均用生理鹽水沖洗,用消毒紗布擦干,消毒鋪單.,,（2）

8、 清創(chuàng)面先用1：1000的新潔爾滅液侵襲一遍，擦干，然后進(jìn)行清創(chuàng)。為了保護(hù)已經(jīng)暴露的重要組織，一般先予以標(biāo)記，然后由淺入深，由外向中心對(duì)各層組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)。切除皮緣約2-3mm，用銳剪切除一切污染或已挫滅的組織，切除游離失活之片，然后對(duì)血管、神經(jīng)、肌腱的外膜做細(xì)致的清理及必要的切除，最后對(duì)骨斷端坐常規(guī)骨科處理。,,（3） 創(chuàng)面清洗：經(jīng)上述清創(chuàng)后，凡傷后6小時(shí)以內(nèi)者用千分之一新潔爾滅浸泡2次，每次2—3分鐘，在用生理鹽水清洗兩

9、遍。若超過6小時(shí)以上者。還需要3%過氧化氫液浸洗，再用生理鹽水清洗兩遍，擦干。反經(jīng)上述處理的場(chǎng)面已接近外科手術(shù)切口（4）更換器械;更換手套、敷料、清創(chuàng)術(shù)畢，可進(jìn)行組織修復(fù)及創(chuàng)面覆蓋。,三 骨與關(guān)節(jié)損傷的處理,開放性骨折應(yīng)盡一切可能變?yōu)殚]合性骨折，其主要目的消滅創(chuàng)面，防止傷口感染。,,盡量做到解剖復(fù)位，這一點(diǎn)對(duì)于手指骨折很重要，因?yàn)槭止δ芫?xì)復(fù)雜，如不能達(dá)到解剖復(fù)位，將影響手的功能，如果手指有向掌側(cè)成角畸形，則可導(dǎo)致屈指肌腱粘連，甚至

10、因神經(jīng)摩擦而遭受斷裂，同時(shí)造成屈指與伸指肌腱張力不平衡，因此手指不能完全伸直與完全屈曲。如果骨折有旋轉(zhuǎn)畸形愈合。則造成手指屈曲時(shí)相互交叉。（不能有成交畸形，防止旋轉(zhuǎn)畸形）,,功能為固定：腕關(guān)節(jié)背伸30度，掌指關(guān)節(jié)屈曲45度，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲60度，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲10度，拇指呈外展對(duì)掌位。由第二指至第五指的軸心線皆對(duì)住舟骨關(guān)節(jié)。第二至第五指的手指屈曲度逐漸增加，基本上是象手在握茶杯的位置。手部極大部分骨折皆固定于功能位。為了防止手指發(fā)生

11、旋轉(zhuǎn)畸形，最好應(yīng)用相鄰兩指進(jìn)行一起固定。如行克氏針固定應(yīng)交叉固定或斜行固定，不應(yīng)穿過關(guān)節(jié)面縱行固定，即破壞關(guān)節(jié)面，又不能防止旋轉(zhuǎn)。,,凡是不需要固定的手指和部位，一定不要加以固定，并鼓勵(lì)早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵凝和強(qiáng)直。骨折或脫位的手指在臨床愈合時(shí)即應(yīng)解除固定，早日功能鍛煉，且勿不必要地延長固定時(shí)間。   早期理療與康復(fù)促進(jìn)血液及淋巴回流，消除腫脹。,四 肌腱損傷的治療,（一）腱損傷的治療原則 新鮮肌腱損傷應(yīng)一期修復(fù)。

12、凡動(dòng)物咬傷，肌腱嚴(yán)重廣泛損傷且嚴(yán)重污染者可做二期修復(fù)。 肌腱修復(fù)前應(yīng)恢復(fù)恢復(fù)骨架的連續(xù)性，肌腱修復(fù)處要有良好的軟組織床，肌腱修復(fù)后應(yīng)有良好的皮膚覆蓋。,,肌腱修復(fù)時(shí)，先修復(fù)伸側(cè)肌腱，后修復(fù)屈側(cè)肌腱，并使肌張力調(diào)節(jié)與休息位。肌腱修復(fù)后應(yīng)予以制動(dòng)并做牽引，進(jìn)行有限的自主練習(xí)。選用無創(chuàng)尼龍單線材料進(jìn)行縫合，術(shù)中注意無創(chuàng)技術(shù)。凡肌腱缺損，有可利用的動(dòng)力肌，可以做肌腱移位修復(fù)。無動(dòng)力肌者，可做游離肌腱移植。,,凡移位或移植肌腱應(yīng)走直線，避免

13、彎曲，旋轉(zhuǎn)及扭曲。為了保證肌腱有正常力的傳導(dǎo),應(yīng)重建滑車。,,(二) 屈指肌腱損傷的治療 根據(jù)屈指肌腱的解剖特點(diǎn),不同部位的肌腱損傷采取不同的治療方法.,,I 區(qū)：自中節(jié)指骨中部屈指淺肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)至末節(jié)手指的腱止點(diǎn)，腱鞘內(nèi)僅有 一條屈指深肌腱，損傷后引起遠(yuǎn)指間 關(guān)節(jié)屈曲障礙。不論一期修復(fù)還是二期修復(fù)，效果均良好，恢復(fù)其解剖止點(diǎn)是最理想的方法。,,具體方法：腱止點(diǎn)前移術(shù)。適用于腱止點(diǎn)1

14、cm以內(nèi)的斷裂者。延長切口一期修復(fù)，是用于超過1cm以上的斷裂者。延期腱縫合或止點(diǎn)前移。適用于傷時(shí)較長，污染較重或皮膚不好者。選擇性病例可考慮做，腱固定術(shù)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)或有游離肌腱移植術(shù)。,,II 區(qū)：從掌指關(guān)節(jié)至中節(jié)指骨中部，即纖維鞘管近端到屈指淺止點(diǎn)。屈指深、淺肌腱并列纖維骨性管中。此區(qū)腱修復(fù)較困難，效果不夠理想，這一區(qū)又叫“無人區(qū)”。早期一期修復(fù)。這一原則已經(jīng)得到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。同時(shí)修復(fù)指深、淺兩根肌腱，并修復(fù)腱鞘。選

15、擇性病例作游離肌腱移植術(shù)。,,III區(qū)：自掌間關(guān)節(jié)近側(cè)即鞘管起始部近側(cè)至腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣。此區(qū)有屈指深淺兩條肌腱,淺肌腱在淺層,屈指深肌腱撓側(cè)有蚓狀肌，它常能限制斷腱回縮。單純屈指淺肌腱斷裂不予縫合。屈指深線兩條肌腱均斷，可都縫合，用蚓狀肌隔開以防粘連?；蚯谐笢\肌腱，僅修復(fù)屈指深肌腱。,,IV區(qū)：系腕管區(qū)，有九條肌腱及正中神經(jīng)通過。淺層為中環(huán)指屈指淺，中層為食小指屈指淺肌腱，深層為屈指淺肌腱及拇長屈肌腱。此區(qū)常易發(fā)生多根肌腱斷裂及

16、正中神經(jīng)損傷，有時(shí)還可伴有屈腕肌腱斷裂及尺神經(jīng)損傷，修復(fù)時(shí)要注意區(qū)別神經(jīng)和肌腱，分別予以縫合。,,單純屈指淺肌腱斷裂，不要縫合。多發(fā)性肌腱斷裂只修復(fù)拇長屈肌腱及屈指深肌腱,切除滑膜鞘避免粘連,調(diào)整肌腱縫合,使吻合點(diǎn)上下錯(cuò)落,不再一個(gè)平面上,以防互相粘連,必要時(shí)切除部分腕橫韌帶.,,V區(qū):腕橫韌帶近緣至肌肉肌腱連接部。此區(qū)軟組織松軟，有腱周組織，修復(fù)效果好。均可做一期縫合。,三 屈肌腱損傷的一期修復(fù),一期修復(fù)的特定指征是受傷時(shí)間短的整潔

17、傷，感染機(jī)會(huì)少，操作較易，效果較好者，目前已經(jīng)不再堅(jiān)持6—8小時(shí)是一期修復(fù)的時(shí)限，傷后二周到一個(gè)月內(nèi)做一期修復(fù)仍可獲得良好效果，只要斷腱能直接吻合，任何時(shí)候修復(fù)都可以，但主張愈早愈好，術(shù)后早期被動(dòng)伸指活動(dòng)，是減少術(shù)后肌腱粘連的有效措施，確能改善鞘管內(nèi)屈肌腱修復(fù)的療效。,,屈指肌腱一期修復(fù)的具體步驟如下：徹底清創(chuàng)：刷洗傷口，切除失去活力的組織，延長切口只要做到能做肌腱手術(shù)即可，屈伸手指掌能找到一側(cè)斷腱，這樣只要延長一側(cè)切口。尋找斷腱：

18、可用體位調(diào)節(jié)或擠出法尋找斷腱，如仍找不到，則可用驅(qū)血帶自近向遠(yuǎn)側(cè)繃扎，擠出斷腱。,,切割傷不需清創(chuàng)，斷端不齊者用剃順刀切齊，或用修成1/2—3/4的斜面?？p合方法：KESSLESS 氏法，用6—0 單絲尼龍線縫合斷腱后，腱外膜加作連續(xù)縫合。爭取同時(shí)修復(fù)指深、淺兩腱。用6—0單絲尼龍線修復(fù)腱鞘。。,,固定：自肘以下至五指尖作背側(cè)石膏托固定，使腕關(guān)節(jié)受阻于屈腕20度位及掌指關(guān)節(jié)受阻于40度位，避免手指過分伸直。包扎傷后的敷料要薄

19、，以利手指活動(dòng)。肘屈曲前臂旋前。指端尼龍線上橡皮筋，使指屈曲橡皮筋近側(cè)用安全針固作于腕關(guān)節(jié)側(cè)面，橡皮筋上要無張力。,,術(shù)后48小時(shí)開始做主動(dòng)伸指活動(dòng)，持續(xù)4周，拆石膏后開始無阻力的屈曲活動(dòng)，如在術(shù)后8周內(nèi)不能完全伸直，則晚上用靜力支具，如術(shù)后6月功能不理想，功能恢復(fù)停滯不前，可考慮作肌腱松解術(shù)。,四 伸指肌腱損傷,由于伸肌腱損傷的部位不同,處理原則不一,將伸肌腱分為五區(qū): I 區(qū)，伸肌腱止點(diǎn)附近，腱止點(diǎn)薄與關(guān)節(jié)束組合止于末節(jié)指

20、骨基底背側(cè)，切割傷和戳傷引起錘狀指畸形。,,1 新鮮切割一期縫合，術(shù)后固定六周。2 戳傷引起者，用非手術(shù)治療，石膏或鋁板固定，使指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸。 3 錘狀指有斯脫骨折者，骨折片小可用非手術(shù)治療，骨折片超過關(guān)節(jié)面1/3者作鋼絲縫合加外固定。,,4 陳舊性錘狀指根據(jù)年齡，側(cè)別，指別，職業(yè)及功能障礙而定：（1） 伸肌指點(diǎn)疤痕重疊縫合法。（2） 遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合。（3）腱皮縫合ISLME法（皮膚

21、有疤痕者） （4）骨折小者切除縫合肌腱，大者鋼絲縫合加外固定。,,II 區(qū)：近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè) 此區(qū)伸肌腱分為中央腱束和側(cè)腱束，中央腱束與指近間關(guān)節(jié)背側(cè)融合，止于中節(jié)指骨基底背側(cè)，手的內(nèi)在肌腱加入側(cè)腱束形成薄而功能復(fù)雜的腱帽。,,1 新鮮者一期縫合，伸指位固定4周。 2 陳舊性者： （1）側(cè)腱束交叉修復(fù)。 （2）側(cè)腱短縮成不能利用時(shí)作掌長肌腱移植。,,III 區(qū)：手背區(qū)，腕橫韌帶遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié)的肌腱，一期修復(fù)效

22、果良好，腱帽擴(kuò)張部損傷應(yīng)同時(shí)修復(fù)。IV 區(qū)：（腕部）此部肌腱包于滑膜鞘內(nèi)，有腕背橫韌帶于其上。肌腱斷裂時(shí)，一期修復(fù)將縫合處的滑膜鞘支持帶切除防止粘連。V 區(qū)：（前臂區(qū)）腕背橫韌帶近端至肌腱肌肉移行處。一期縫合效果好。,,肌腱松解 肌腱粘連是肌腱外科中尚未很好解決的問題，術(shù)后發(fā)生粘連而有障礙功能者，可施行肌腱松解術(shù)，要點(diǎn)如下： 1 肌腱縫合術(shù)后的粘連可比肌腱移植術(shù)后的粘連松解早做而效果好。 2 肌腱修復(fù)后六個(gè)月

23、，功能不再恢復(fù)，被動(dòng)屈曲度大于主動(dòng)屈曲度者。,,3 松解要充分，感到無阻擋，牽拉肌腱指關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲度等于被動(dòng)屈曲度，證明松解已經(jīng)徹底。 4 充分止血。 5 術(shù)后24小時(shí)即開始主動(dòng)活動(dòng)。,五 手部神經(jīng)損傷的治療,手部主要有正中、尺、撓神經(jīng)支配。撓神經(jīng)支配手背撓側(cè)3個(gè)半手指及皮膚感覺，尺神經(jīng)支配尺側(cè)1個(gè)半手指及掌部感覺正中神經(jīng)支配手背撓側(cè)三個(gè)半手指及虎口的皮膚感覺,正中神經(jīng)支配手掌撓側(cè)3個(gè)半手指的皮膚感覺,尺神經(jīng)支配尺側(cè)1個(gè)半手指及掌

24、部感覺.,,手部內(nèi)在肌由正中、尺神經(jīng)支配。正中神經(jīng)支配拇短展肌、拇對(duì)掌肌，拇短屈肌短頭及第1、2蚓狀肌。尺神經(jīng)支配掌短肌，小指展肌、小指短屈肌、、小指對(duì)掌肌、拇內(nèi)收肌、第3、4蚓狀肌及全部骨間肌。手部神經(jīng)損傷對(duì)手的功能影響較大，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確予以修復(fù)。腕管遠(yuǎn)側(cè)神經(jīng)一般效果好，主要原因是神經(jīng)支為純感覺或純運(yùn)動(dòng)纖維，而不是混合神經(jīng)，其再生能力強(qiáng)，恢復(fù)較快。,,神經(jīng)修復(fù)的指征和禁忌癥：1 早期銳器切割傷，估計(jì)清創(chuàng)縫合后不致發(fā)生感染，神經(jīng)斷端整齊

25、而無缺損者，應(yīng)縫合神經(jīng)。2 斷掌，斷指時(shí)應(yīng)縫合神經(jīng)。3 傷后時(shí)間較長，傷情或污染嚴(yán)重，感染可能性大，應(yīng)在上愈合二期修復(fù)神經(jīng)。,,縫合方法：用7—0尼龍線作為縫合材料， 準(zhǔn)確吻合，只縫神經(jīng)外膜，一般縫4—6針即可。 術(shù)后處理：用前臂石膏托固定腕關(guān)節(jié)及各手指于半屈曲位，固定約5周。,神經(jīng)外膜縫合法：,用縫線將神經(jīng)外膜縫合起來，使神經(jīng)經(jīng)斷端拉攏帖合，為再生纖維通過缺損部位創(chuàng)造良好條件。此法尚存在的問題是:外膜雖然能對(duì)合

26、,但術(shù)者難以保證神經(jīng)干內(nèi)的神經(jīng)得到精確的對(duì)位;特別是神經(jīng)束不是像電纜那樣,全部有平行排列的纖維組成,而是交錯(cuò)互換,又分有合,缺損部清創(chuàng)切去一部分后,各種神經(jīng)束的位置往往以有變動(dòng);在神經(jīng)干內(nèi)結(jié)蒂組織相對(duì)的情況.這些問題不利于再生神經(jīng)軸突通過和準(zhǔn)確對(duì)位,影響功能恢復(fù)。,神經(jīng)束膜縫合法：,當(dāng)顯微外科技術(shù)用于周圍神經(jīng)外科以后，良好的光學(xué)放大和照明，使外科醫(yī)生能清楚地分辨神經(jīng)束，SMITH(1964年)開始報(bào)告了神經(jīng)束膜縫合法。此法直接縫合神經(jīng)膜

27、，大大地提高了神經(jīng)束的緊密對(duì)位，有很大的優(yōu)越性。但是，束膜縫合法也存在另一方面的問題，如：在神經(jīng)干內(nèi)進(jìn)行分離操作，創(chuàng)傷反應(yīng)較大，縫合的線頭異物反應(yīng)爭加；必須有十分準(zhǔn)確神經(jīng)束功能定位和定性的依據(jù)，才能避免錯(cuò)位縫合的不良后果。,六 手部血管損傷的治療,手部的血供：手部的血液供應(yīng)來自尺動(dòng)脈，撓動(dòng)脈，掌側(cè)骨間動(dòng)脈和背側(cè)間動(dòng)脈。這些動(dòng)脈在手部形成動(dòng)脈弓和網(wǎng)。弓和網(wǎng)之間互相有交通支，使手部的血供十分豐富。所以單純的手掌和手背部損傷，不致影響手部血液

28、循環(huán)。手部的靜脈可分成淺層和深層兩部分。淺層靜脈的回流是手部主要的靜脈回流，深靜脈長伴隨與掌的淺弓和深弓，深靜脈大多回流到尺靜脈和撓靜脈，也有一些回流于背側(cè)淺靜脈。,,動(dòng)脈損傷的處理：單純從循環(huán)角度講，手部單一的尺動(dòng)脈或撓動(dòng)脈斷裂均不影響手部的血液循環(huán)，即使尺、撓動(dòng)脈同時(shí)斷裂，由于骨間掌側(cè)動(dòng)脈和骨間背側(cè)動(dòng)脈好，也不影響手部血液循環(huán)，只有當(dāng)上述諸動(dòng)脈均損壞，手的血液循環(huán)才發(fā)生障礙。所以，從臨床實(shí)用意義講，單純一條動(dòng)脈損傷，其他血管正常，可

29、以結(jié)扎損傷的動(dòng)脈，但這時(shí)，病人會(huì)感到被結(jié)扎的一側(cè)手部發(fā)涼而影響功能。,,從?？平嵌戎v（1）除骨間背側(cè)和掌側(cè)動(dòng)脈損傷，可以不修復(fù)外，尺、撓動(dòng)脈損傷均應(yīng)予以修復(fù)。（2）手指兩側(cè)指固有動(dòng)脈單純損傷，手指血液循環(huán)尚稱良好，但從功能恢復(fù)角度講，應(yīng)爭取把斷裂的指固有動(dòng)脈予以修復(fù)。（3）手掌中部淺弓和深弓損傷，不影響手部血液循環(huán)時(shí)可不予以修復(fù)，遇掌深弓和掌淺弓同時(shí)損傷并影響手指血液循環(huán)時(shí)，應(yīng)修復(fù)兩弓或其中一弓。,,靜脈損傷的處理：手部靜脈呈網(wǎng)狀交叉相

30、當(dāng)豐富，深淺兩層均有交通。所以，手部靜脈損傷一般不予修復(fù)，當(dāng)遇手部組織大部分或全部離斷時(shí)，應(yīng)修復(fù)頭靜脈、貴要靜脈、骨間靜脈及其它長輩較粗大的靜脈即可。,七 手部創(chuàng)面的閉合,清創(chuàng)是把一個(gè)污染的瘡口轉(zhuǎn)化為“無菌”的創(chuàng)口，是防止感染的重要步驟，但清創(chuàng)后創(chuàng)面如不能妥善閉合，感染仍是不可避免的。一旦發(fā)生感染，肌腱，骨等組織既受到嚴(yán)重?fù)p害，并影響創(chuàng)面的正常愈合和產(chǎn)生疤痕攣縮，即導(dǎo)致功能障礙。因此，無特殊情況（如已有嚴(yán)重特殊感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克等），

31、及時(shí)閉合創(chuàng)面是預(yù)防手部開放性損傷感染的一個(gè)重要措施。,1、一期閉合創(chuàng)面的時(shí)限：,在一般情況下，手部開放性損傷，應(yīng)爭取在12小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)，并閉合創(chuàng)面，如已超過這一時(shí)限，則根據(jù)患者的一般情況，致傷的原因，污染的程度，傷情及局部組織的反應(yīng)以醫(yī)師的技術(shù)水平等決定后能否一期閉合窗口。只要患者全身情況以及局部條件較好，超過12小時(shí)亦可作徹底清創(chuàng)和一期閉合窗口。,,如全身情況和局部條件差，患者不能忍受較復(fù)雜的創(chuàng)面閉合手術(shù)，可作好徹底清創(chuàng)，用復(fù)合抗

32、菌素液覆蓋創(chuàng)面，并加壓包扎，經(jīng)觀察48—72小時(shí)后，待患者全身情況好轉(zhuǎn)，局部創(chuàng)面又無明顯感染，可進(jìn)一步擴(kuò)創(chuàng)創(chuàng)面延期閉合，則效果也和滿意,2、手部創(chuàng)面的基本閉合方法,A 直接縫合創(chuàng)口：該方法用于整齊的切傷或裂傷，對(duì)不整齊的裂傷，經(jīng)清創(chuàng)修整后無皮膚損傷者亦可以采用。但需注意勿使縫合口張力過大，以免影響局部血運(yùn)，導(dǎo)致傷口邊緣壞死，愈合不佳或裂開等。要避免以上情況的發(fā)生，需采取一些輔助措施，如減張切口，縮短骨殘端等以緩解吻合口的張力,,對(duì)于皮膚

33、紋垂直的創(chuàng)口，垂直跨越關(guān)節(jié)掌或背側(cè)創(chuàng)口，平行指蹼或與皮膚肌腱縱行重疊的傷口，在條件許可的情況下，局部血運(yùn)良好，創(chuàng)口污染不明顯，受傷時(shí)間較短，應(yīng)采用“Z”字成型術(shù)，改變?cè)瓌?chuàng)口的方向，然后縫合創(chuàng)口，這樣可避免發(fā)生創(chuàng)口的裂開，疤痕攣縮或肌腱粘連，影響功能。,,B皮片移植 適應(yīng)癥：單純皮膚缺損，皮下組織無缺損和擠壓，而且血運(yùn)良好者。 禁忌癥：如有機(jī)間，骨骼或較大血管和神經(jīng)暴露者，則不應(yīng)適用皮片移植。 皮片厚度：以中厚皮片為佳，也可用全厚皮

34、片。,,皮片來源：（1）將原撕脫下來的皮瓣用剪刀剪去皮下脂肪和部分真皮,但原斯脫的皮瓣如有受擠壓或挫傷的 則不能應(yīng)用。（2）面積不大者在上臂內(nèi)側(cè)取全厚或中厚皮片。（3）對(duì)面積較大者則常在大腿內(nèi)側(cè)用鼓式取皮機(jī)切取。,,注意事項(xiàng)：（1）創(chuàng)面血運(yùn)情況要良好，使皮片細(xì)胞在死亡以前的一段時(shí)間內(nèi)，能很快的重建血運(yùn)。（2）皮片的大小要與創(chuàng)面一致，否則皮膚的張力改變影響血運(yùn)的建立，妨礙皮膚生長。（3）在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)，要保持皮片與創(chuàng)面直接接觸，而

35、不移動(dòng)，為了達(dá)到這點(diǎn)，適當(dāng)包扎與固定就顯得很重要。,,C皮瓣移植 在有深部組織如骨骼，肌腱等暴露的創(chuàng)面，手掌創(chuàng)面，以及指端的創(chuàng)面，均應(yīng)用皮瓣修復(fù)位佳。對(duì)創(chuàng)面不大采用局部皮瓣修復(fù)，這種皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：皮質(zhì)好，感覺靈敏，不收縮。但這種皮瓣手術(shù)設(shè)計(jì)的技術(shù)要求高，同時(shí)只能用次要部位修復(fù)主要部位。,,對(duì)創(chuàng)面皮膚缺損較廣并有骨骼，肌腱外露者，則采用遠(yuǎn)處皮瓣修復(fù)或游離皮瓣修復(fù)，下面介紹幾種皮瓣移植術(shù)的方法和適應(yīng)癥：   （1）

36、魚際皮瓣： 適用于手指指端缺損。其方法是將指屈曲于魚際處，按創(chuàng)面的血印，根據(jù)血印的邊緣，均一相同的帶蒂皮瓣，其蒂在近側(cè)或尺側(cè)。弓區(qū)創(chuàng)面作全層皮片覆蓋。,,后屈曲傷指，將皮瓣覆蓋與創(chuàng)面上作縫合，術(shù)后用膠布固定3周斷蒂。由于這一方法手指短時(shí)間固定于非功能位，以及在魚際部造成一疤痕，應(yīng)享受的功能，故近來應(yīng)用較少。 （2）推進(jìn)皮瓣：適用于指端缺損，可保留指體長度。尤以拇指食指為佳。,手術(shù)方法：,I 掌側(cè)V—Y推進(jìn)皮瓣：于指端掌側(cè)做一V形切

37、口，形成一個(gè)倒三角形皮瓣，其底大致為指端周經(jīng)的1/3，切開皮膚后不切皮下組織，也不做皮下分離，然后將三角形皮瓣上提與背側(cè)甲床或指甲縫合。 II 雙側(cè)V—Y推進(jìn)皮瓣：于指端兩側(cè)各作一道三角形切口，其底大致為指端周經(jīng)的1/4。切開皮膚后不切皮下組織，也不做皮下分離，然后將兩三角皮瓣于指端靠攏縫合。,,III 掌背側(cè)大塊推進(jìn)皮瓣；于傷指兩側(cè)中線作切口直達(dá)皮下，在背側(cè)于上指兩側(cè)中線做切口直達(dá)皮下，在背側(cè)于指伸肌腱以淺，在掌側(cè)于指屈

38、肌腱鞘管以淺掀起掌背皮膚。掀起的背側(cè)皮瓣內(nèi)含指背靜脈，掌側(cè)皮瓣內(nèi)含兩側(cè)血管神經(jīng)束，然后向指端推進(jìn)，指端皮膚對(duì)端縫合后再縫合兩側(cè)切口。如張力大可適當(dāng)屈曲關(guān)節(jié)掌指橫紋處切斷皮膚，但不可損傷血管神經(jīng)束，供皮區(qū)用全厚皮寧植皮。,,（3）鄰指皮瓣：適用于手指掌側(cè)皮膚損傷的創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面大小，于鄰指指背作一適當(dāng)?shù)钠ぐ?，其蒂在患指的鄰?cè)相。在分離皮瓣時(shí)不可損傷肌腱腱膜，其供皮區(qū)創(chuàng)面用中厚皮片覆蓋后，將皮瓣覆蓋于傷指的創(chuàng)面上進(jìn)行縫合，術(shù)后包扎固定3周后

39、斷蒂。此法的缺點(diǎn)是修復(fù)的手指掌側(cè)皮膚無感覺存在，因此近來有些作者根據(jù)手指的精神分布，用帶神經(jīng)支配的鄰指皮瓣修復(fù)拇指或食指掌側(cè)，特別是指膠皮服損傷。,,（4）旋轉(zhuǎn)皮瓣：適用于手背或虎口部皮膚缺損的修復(fù)，是利用手背皮膚下組織較松弛和舒張性較大的特點(diǎn)設(shè)計(jì)的。方法是將創(chuàng)面修成三角形，基部在遠(yuǎn)側(cè)，沿三角角形的基部在手背近側(cè)作半圓形切口，其長度約三角基部的5—6倍，后在深筋膜淺層淺層游離皮下組織，使皮瓣成扇行，向創(chuàng)面方向旋轉(zhuǎn)，覆蓋創(chuàng)面，皮瓣的長短與

40、創(chuàng)面的長短要相等。,,這樣旋轉(zhuǎn)后皮瓣不致過緊，旋轉(zhuǎn)后的皮瓣將形成皮膚褶皺，2—3后修整，一般供皮可不殘留創(chuàng)面，如供皮區(qū)殘留創(chuàng)面用中后皮片一致。,,（5）前臂或上臂交叉皮瓣，適用于手部創(chuàng)面較大而上述皮瓣無法應(yīng)用者。這種皮瓣的適用原則是手掌內(nèi)側(cè)，前臂部的屈側(cè)，手背側(cè)，前臂部的伸側(cè)。其方法是，根據(jù)創(chuàng)面的大小形狀，在對(duì)側(cè)前臂或上臂設(shè)計(jì)一個(gè)適當(dāng)?shù)钠ぐ昵芯€，切開皮膚，皮下組織，在深筋膜淺層游離皮瓣，新鮮創(chuàng)面用中厚皮片覆蓋。將皮瓣覆蓋對(duì)側(cè)手部缺損之創(chuàng)

41、面，間斷縫合，覆蓋敷料，用膠布固定，三周后斷蒂。,,（6）腹部皮瓣：適用于手和前臂的巨大創(chuàng)面，而前臂或上臂皮瓣尚不能滿足者。我們的經(jīng)驗(yàn)最大的皮瓣40*20cm2,其方法是根據(jù)手部創(chuàng)面的缺損情況,在腹部設(shè)計(jì)一個(gè)適當(dāng)?shù)钠ぐ昵芯€,其蒂最好能按腹部皮膚的血管走向設(shè)計(jì),這樣血運(yùn)較好,引流通暢,切開皮膚,皮下組織,在深筋膜的淺層游離皮瓣,留下的新創(chuàng)面,我們的經(jīng)驗(yàn)是用足不推進(jìn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面較理想,這種推進(jìn)皮瓣可消滅40*20cm的新創(chuàng)面,感染較低.而游

42、離植皮,成活率底,感染較重.,,然后將皮瓣覆蓋在手部的創(chuàng)面上,在全層間斷縫合四周的創(chuàng)緣.這里特別應(yīng)提出的用推進(jìn)皮瓣緣與手部創(chuàng)面的內(nèi)側(cè)縫合要耐心.縫合后還需數(shù)針減張縫合,這樣可避免死腔的形成,又可防止推進(jìn)皮瓣后縮.最后二角部各放雪茄引流一條,2~3天拔除,這樣縫合創(chuàng)面,減少了一般胸腹皮瓣常有的蒂部開放創(chuàng)面的缺點(diǎn),一般3~4周斷蒂.,,（7）皮管形成:以上臂皮最理想,因皮瓣較薄,松弛,術(shù)后固定比較自然,并有一定的活動(dòng)范圍.這種皮管適用拇指,

43、示指皮膚撕脫傷或拇指撕斷傷,創(chuàng)面挫傷嚴(yán)重而無血管吻合條件者.其方案時(shí):根據(jù)手指粗細(xì)與創(chuàng)面的長度在上臂的屈側(cè),設(shè)計(jì)一適當(dāng)?shù)钠ぐ昵芯€,蒂在上臂的近側(cè),切開皮膚,皮下組織,在深筋膜的淺層,游離皮瓣,將皮瓣,將皮瓣用細(xì)絲線間斷縫合成皮管.,,留下之信創(chuàng)面用中厚皮片或推進(jìn)皮瓣覆蓋之.用剪刀將皮瓣其余的殘端作適當(dāng)?shù)男蘩?并檢查血運(yùn)氣情況,如血運(yùn)良好,將患指套入皮管內(nèi),間斷縫合創(chuàng)緣,覆蓋敷料后,用膠布或石膏固定,三周后用腸鉗式夾蒂部,如夾了以后血運(yùn)良