戴吉成——小兒腹瀉講義

1、2,小兒腹瀉,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院兒科,3,一、定義 二、小兒液體平衡的特點三、病因四、發(fā)病機理五、臨床表現(xiàn)六、診斷七、鑒別診斷八、治療,主要內(nèi)容,4,小兒腹瀉又稱腹瀉病是一組多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高。造成：小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙、死亡的主要原因。,一、定義,返回主菜單,5,二

2、、小兒液體平衡的特點,返回主菜單,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,擴 散,滲 透,H2O,16,17,18,19,20,（一）易感因素1、消化系統(tǒng)特點 ①發(fā)育差，胃酸、酶分泌少，酶活性低②生長發(fā)育快，負擔(dān)重，處于緊張狀態(tài)2、機體防御功能差①胃內(nèi)酸度低，排空快，殺菌力差②血免疫球蛋白及胃腸道SIGA↓③新生兒正常腸道菌群未建立，抗生素致菌群失調(diào)3、人工喂養(yǎng)①母乳中抗感染物質(zhì)被破壞②污染,三、病

3、因,返回主菜單,21,（二）感染因素1、腸道內(nèi)感染病毒、細菌、真菌、寄生蟲 病毒 80% 輪狀病毒 星狀杯狀病毒 腸道病毒 細菌 大腸桿菌 致病性 其他 空腸彎曲菌 產(chǎn)毒性 耶爾森 侵襲性 沙門菌 出血性

4、 金葡菌,三、病因,22,（二）感染因素2、腸道外感染發(fā)熱及毒素→消化功能紊亂,三、病因,23,（三）非感染因素1、飲食因素喂養(yǎng)不當（輔食）2、氣候因素冷→ 蠕動↑ 熱→渴→多食,三、病因,24,腹瀉的機制： 1、滲透性物質(zhì)↑ → 滲透性 2、電解質(zhì)分泌↑ → 分泌性 3、炎癥所致滲出↑ → 滲出性 4、腸道功能異常 → 腸道功能異常,四、發(fā)病機理,返回主

5、菜單,25,（一）非感染性腹瀉 1、飲食不當 → 內(nèi)源性感染 2、短鏈有機酸↑ → 滲透性腹瀉 3、毒性產(chǎn)物 → 中毒癥狀,四、發(fā)病機理,26,消化功能障礙 食物積滯發(fā)酵腐敗 有機酸 胺類 毒素 腸內(nèi)滲透壓增高

6、 腸蠕動增強 中毒 腹瀉脫水電解質(zhì)紊亂,,,,,,,,,,四、發(fā)病機理,27,（二）感染性腹瀉 1、細菌性腸炎（1）腸毒素性腸炎 ① 腸毒素→小腸功能紊亂 ② 腸毒素→分泌性腹瀉

7、 ③ 類內(nèi)源性感染 ④ 傳遞→正常大腸桿菌產(chǎn)生致病性,四、發(fā)病機理,28,產(chǎn)毒性大腸桿菌 腸毒素 不耐熱 耐熱 腺苷酸環(huán)化酶 鳥苷酸環(huán)化酶 ATP cAMP GTP cGMP 抑制小腸吸收 水

8、 Na+ Cl-,,,,,,,,,,,,四、發(fā)病機理,29,（二）感染性腹瀉 1、細菌性腸炎（2）侵襲性腸炎 ① 腸壁炎變→膿血便 ② 結(jié)腸炎變→熱、痛、里急后重,四、發(fā)病機理,30,（二）感染性腹瀉 2、輪狀病毒性腸炎（1）小腸絨毛細胞病變→吸收↓→ 腹瀉（2）雙糖酶↓→滲透性腹瀉（3）粘膜層病變→糞便少量白細胞,四、發(fā)病機理,31,病毒,微絨毛破壞,雙

9、糖酶活性下降,消化面積減少,糖脂肪吸收減少,滲透壓增加,水樣腹瀉,,,,,,,,四、發(fā)病機理,32,（一）非感染因素及非侵襲性細菌所致腹瀉1、輕型① 胃腸道癥狀② 便次10余次/日③ 大便性狀 : 量不多、酸味、奶瓣④ 鏡檢→脂肪球,五、臨床表現(xiàn),返回主菜單,33,（一）非感染因素及非侵襲性細菌所致腹瀉2、重型（1）胃腸道癥狀① 嘔吐→吐咖② 頻瀉 10～數(shù)十次③

10、大便性狀 量多 蛋花湯樣④ 鏡檢 脂肪球 、少量白細胞,五、臨床表現(xiàn),34,（一）非感染因素及非侵襲性細菌所致腹瀉2、重型（2）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 1）脫水① 原因：吐、瀉失水 攝入不足 ② 程度：,五、臨床表現(xiàn),35,（一）非感染因素及非侵襲性細菌所致腹瀉2、重型（2）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 根據(jù)脫水的臨床表現(xiàn) （視頻）

11、 前囟 眼窩 尿量 皮膚彈性 循環(huán)情況 分 輕度脫水失水占體重5%(50ml/kg)中度脫水失水占體重5%-10%(50-100ml/kg)重度脫水失水占體重>10%(100-120ml/kg),五、臨床表現(xiàn),36,（一）非感染因素及非侵襲性細菌所致腹瀉2、重型（2）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂③ 脫水性質(zhì)：高滲性 血清鈉>150mmol/L

12、 （視頻）等滲性 血清鈉130～150 mmol∕L （視頻） 低滲性 血清鈉<130 mmol∕L （視頻）,五、臨床表現(xiàn),37,（一）非感染因素及非侵襲性細菌所致腹瀉2、重型（2）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 2）代謝性酸中毒原因 ① 腹瀉丟失大量堿性物質(zhì) ② 脂肪氧化↑→酮體↑ ③ 缺氧→乳酸↑ ④ 腎血流↓→腎功↓

13、→尿↓→酸性產(chǎn)物↑,五、臨床表現(xiàn),38,播放,停止,39,播放,停止,40,播放,停止,41,（一）非感染因素及非侵襲性細菌所致腹瀉2、重型（2）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 3）低鉀血癥（視頻）原因 ① 吐瀉失鉀 ② 入量不足 ③ 腎保鉀差，缺鉀仍排鉀 ④ 脫水及酸中毒糾正后，血鉀稀釋 合成糖原，鉀→細胞內(nèi) 利尿排鉀↑,五、臨床表現(xiàn),42,43,（一

14、）非感染因素及非侵襲性細菌所致腹瀉2、重型（2）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 4） 低鈣和低鎂血癥 ① 脫水→血濃縮 可無低鈣現(xiàn)象 酸中毒→離子鈣↑ ② 輸液→血鈣被稀釋→血清鈣? 酸中毒糾正 離子鈣降低 手足搐溺 ③ 鈣劑治療無效考慮低鎂,五、臨床表現(xiàn),44,（一）非感染因素及非侵襲性細菌所致腹瀉2、重型（2）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

15、 5） 低磷血癥 ① 精神意識異常 ② 肌無力 ③ 呼吸淺 ④ 溶血，糖尿,五、臨床表現(xiàn),45,（二）侵襲性腸炎1、發(fā)熱，重者休克2、胃腸道癥狀：吐、瀉、粘液膿血便 腹痛3、鏡檢：大便 大量紅、白細胞,五、臨床表現(xiàn),46,（三）幾種類型腸炎臨床特點1、輪狀病毒腸炎（1）冬秋季多發(fā)（2）多見6—24個月嬰幼兒（3）常伴發(fā)熱，上感癥狀（4）吐先于瀉

16、（5）便次多〈10次/日（6）自限性疾病，病程3—8天（7）便檢偶有少量白細胞,五、臨床表現(xiàn),47,（三）幾種類型腸炎臨床特點2、大腸桿菌腸炎致病性大腸桿菌腸炎：（1）大便5～10次/日量中等（2）黃綠色或蛋花樣稀便較多粘液（3）鏡檢少量白細胞（4）嚴重者：發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)紊亂,五、臨床表現(xiàn),48,（三）幾種類型腸炎臨床特點2、大腸桿菌腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：（1）起病較急（2）輕癥

17、：便次稍增性狀輕微改變（3）重癥：腹瀉頻繁、量大水樣或蛋花樣有粘液（4）鏡檢無白細胞（5）常發(fā)生水電解質(zhì)紊亂,五、臨床表現(xiàn),49,（三）幾種類型腸炎臨床特點2、大腸桿菌腸炎侵襲性大腸桿菌腸炎：起病急、腹瀉頻繁、大便呈粘凍狀、帶膿血，常高熱、惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，中毒癥狀甚至休克。,五、臨床表現(xiàn),50,（三）幾種類型腸炎臨床特點2、大腸桿菌腸炎出血性大腸桿菌腸炎：開始為黃水便→血水便、特殊臭味

18、鏡檢紅細胞↑無白細胞。,五、臨床表現(xiàn),51,（三）幾種類型腸炎臨床特點3、空腸彎曲菌腸炎（1）全年發(fā)病，夏季多見（2）6個月至2歲發(fā)病率高（3）癥狀與痢疾相似 （4）敗血癥、肺炎、腦膜炎等,五、臨床表現(xiàn),52,（三）幾種類型腸炎臨床特點4、耶爾森菌小腸結(jié)腸炎（1）冬春季發(fā)?。?）動物為傳染源（3）5歲以下兒童：急性水瀉起病、粘液膿血便、里急后重、鏡檢有紅白細胞（4）5歲以上兒童：除腹瀉外，發(fā)熱、嘔

19、吐、腹痛、咽痛和淋巴結(jié)炎。,五、臨床表現(xiàn),53,（三）幾種類型腸炎臨床特點5、金葡菌腸類 （1）多有長期應(yīng)用廣譜抗生素史（2）重癥，頻瀉，可有水電平衡紊亂（3）大便腥臭，海水樣或血便（4）腹痛，中毒癥狀（5）便檢大量膿細胞及革蘭氏陽性球菌便培養(yǎng)：金葡菌凝固酶試驗陽性,五、臨床表現(xiàn),54,（三）幾種類型腸炎臨床特點6、真菌性腸類（1）白念珠菌所致，常伴鵝口瘡（2）便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐渣樣細塊，

20、偶見血便（3）便檢 真菌孢子和假菌絲,五、臨床表現(xiàn),55,（四）遷延性和慢性腹瀉★ 遷延性腹瀉 病程 2周～2個月 慢性腹瀉 病程＞2個月★ 原因 ①營養(yǎng)不良→內(nèi)源性感染 ②腸粘膜損害→雙糖酶↓ ③免疫功能↓ ④厭氧菌→膽汁性腹瀉長期濫用抗生素→腸 道菌群失調(diào),五、臨床表現(xiàn),56,1、病史：年齡、季節(jié)、輔食、大便次數(shù)、性狀2、臨床表現(xiàn)：淚、尿、前

21、囟、眼窩、皮 膚彈性（脫水程度）3、輔助檢查：便常規(guī)、血離子、腎功、培養(yǎng)、病毒分離,六、診斷,返回主菜單,57,便中無或有少量白細胞： 1、生理性腹瀉：6個月 2、導(dǎo)致小腸消化吸收障礙的各種疾?。喝樘敲浮?、過敏,七、鑒別診斷,返回主菜單,58,便中有較多量白細胞 1、細菌性痢疾 2、壞死性腸炎：脹↑痛↑熱↑中毒

22、 癥狀↑頻吐、便為 典型的赤豆湯樣血 便 、常伴休克,七、鑒別診斷,59,（一）飲食療法1、脫水伴嚴重嘔吐者暫時禁食2、母乳繼續(xù)，暫停輔食3、人工喂養(yǎng) 禁食4～ 6小時4、少量多餐，由稀釋奶逐漸過度到正常飲食5、病毒性腸炎 暫停

23、乳，改豆制品、發(fā)酵奶6、腹瀉停止后，每日1次加餐2周,八、治療,返回主菜單,60,（二） 控制感染1、抗生素療法指征 ① 新生兒、幼嬰、衰弱兒和重癥 ② 侵襲性腸炎2、藥物選擇 根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素,八、治療,61,（三）液體療法1、口服補液（1）適應(yīng)癥 ① 預(yù)防脫水 ② 輕中度脫水，無吐、脹及嚴重并發(fā)癥者（新生兒例外）,八、治療,62,（三）液體療法1、口服

24、補液（2） 方法 ① 溶液種類 WHO ORS 口服液 ② 補充累積損失階段 液體量 輕度脫水 50 ～ 80ml/kg 中度脫水 80 ～ 100 ml/kg 時間8 ～ 12小時,八、治療,63,（三）液體療法1、口服補液（2） 方法 ③ 維持補液階段

25、 液體量 將余量加等量水稀釋 ④ 預(yù)防脫水 ORS液加等量水 50～100ml/kg.d 少量頓服,八、治療,64,（三）液體療法2、靜脈補液適應(yīng)癥：中度以上脫水或腹脹、吐瀉重者 （1）第一天補液1）總量 輕 90 ～ 120 ml/kg

26、 中 120 ～ 150 ml/kg 重 150 ～ 180 ml/kg,八、治療,65,（三）液體療法2、靜脈補液適應(yīng)癥：中度以上脫水或腹脹、吐瀉重者 （1）第一天補液2）溶液種類 低滲脫水 2/3張 含鈉液 4：3：2 等滲脫水 1/2張 含鈉液 2：3：1 高滲脫水 1/3張

27、 含鈉液 2：6：1 判斷困難按等滲脫水處理,八、治療,66,67,,,,,2：3：1,4：3：2,2：6：1,1/2張,2/3張,1/3張,68,（三）液體療法2、靜脈補液適應(yīng)癥：中度以上脫水或腹脹、吐瀉重者 （1）第一天補液3）擴容階段 適 應(yīng) 癥： 中、重度脫水有明顯周圍循環(huán) 障礙 溶液性質(zhì)：2：1等張含鈉液

28、 液 量：20ml/kg 速 度 ：30～60分鐘內(nèi)靜推或快滴,八、治療,69,（三）液體療法2、靜脈補液適應(yīng)癥：中度以上脫水或腹脹、吐瀉重者 （1）第一天補液4）補充累積損失為主的階段 適 應(yīng) 癥：中度脫水，無明顯周圍循環(huán)障 礙擴容后繼續(xù)補充累積損失

29、 （扣除擴容量） 溶液性質(zhì)： 根據(jù)脫水性質(zhì)定 量及速度： 8～10 ml/kg·h，8～12小時,八、治療,70,（三）液體療法2、靜脈補液適應(yīng)癥：中度以上脫水或腹脹、吐瀉重者 （1）第一天補液5）維持補液階段 適 應(yīng) 癥：脫水基本糾正,八、治療,71,（三）液體療法2、靜脈補液適應(yīng)癥：中度以上脫水或腹脹、

30、吐瀉重者 （1）第一天補液6）補充生理及繼續(xù)損失量 溶液性質(zhì)：適當液體 量及速度： 5 ml/kg·h，12～16小時,八、治療,72,（三）液體療法2、靜脈補液適應(yīng)癥：中度以上脫水或腹脹、吐瀉重者 （1）第一天補液7）糾正酸中毒 輕、中度： 無須另行糾正 重 度：用堿性液提高HCO3¯

31、 5mmol/L，用1.4%碳酸氫鈉代 替2：1液擴容,八、治療,73,（三）液體療法2、靜脈補液適應(yīng)癥：中度以上脫水或腹脹、吐瀉重者 （1）第一天補液8）補鉀原則 ① 有尿補鉀 ② 用量 一般3～4 mmol/kg·d(kcl200～300mg) 重者4 ～

32、6 mmol/kg·d(kcl300～450mg),八、治療,74,（三）液體療法2、靜脈補液適應(yīng)癥：中度以上脫水或腹脹、吐瀉重者 （1）第一天補液8）補鉀原則 ③ 每日靜脈補鉀時間不短于8小時 ④ 氯化鉀濃度不超過0.3% ⑤ 補鉀一般持續(xù)4 ～6天，重者延長,八、治療,75,（三）液體療法2、靜脈補液適應(yīng)癥：中度以上脫水或腹脹、吐瀉重者 （1

33、）第一天補液9）鈣、鎂補充 ① 對營養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期給鈣 ② 輸液中抽搐給10%葡萄酸鈣5 ～10ml靜 注，必要時重復(fù) ③ 鈣劑無效試補鎂,八、治療,76,（三）液體療法2、靜脈補液適應(yīng)癥：中度以上脫水或腹脹、吐瀉重者 （2）第二天以后的補液1） 補生理及繼續(xù)損失量，口服或靜滴 2） 生理維持量 60 ～80

34、ml/kg，1/5張 3） 繼續(xù)損失量 丟多少補多少1/2～1/3張 4） 二者12～24小時內(nèi)均勻靜滴,八、治療,77,（四） 對癥治療1、腹瀉 鞣酸蛋白、思密達粉、蒙脫石粉2、腹脹 補鉀、新斯的明肌注+肛管排氣3、嘔吐 胃復(fù)安、氯丙嗪、愛茂爾,八、治療,78,1

35、、小兒腹瀉的病因2、代謝性酸中毒原因3、低鉀血癥原因4、輪狀病毒、金葡菌、真菌三種腸炎特點5、第一天靜脈補液6、補鉀原則,復(fù)習(xí)題,79,謝謝大家,80,返回,播放,停止,81,播放,停止,返回,82,播放,停止,返回,83,播放,停止,返回,84,播放,停止,返回,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)