急救質量

1、嚴重創(chuàng)傷患者救治質量的控制與改進,,,,隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，創(chuàng)傷已成為威脅人類健康主要問題，全球范圍內每年500萬人死于創(chuàng)傷。WHO預計到2020年 這一數(shù)字將有可能增長至800萬目前創(chuàng)傷是我國45歲以下人群第一死因。創(chuàng)傷的救治顯得尤為重要。,,院前救治水平受救治體系、人員素質、交通狀況、現(xiàn)場救援等因素限制就現(xiàn)階段而言，加強院內緊急救治質量的控制與改進，是提高患者的生存率，降低致死、致殘率的有效途徑?，F(xiàn)在結合國內外創(chuàng)傷急救進

2、展和我急救中心經(jīng)驗，闡述嚴重創(chuàng)傷救治的院內緊急救治質量控制。,,1、救治理念的轉變 2、院內評估3、救治的策略及質量控制4、結論,評估方法,評估質量,時間策略,損害控制,質量控制,死亡高峰的理論,多發(fā)傷院內救治,液體復蘇及損傷控制手術,,,,1 嚴重創(chuàng)傷救治理念轉變 1.1創(chuàng)傷死亡高峰,20世紀80年代初期Trunkey等研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷死亡曲線的3個峰，第1高峰見于傷后1h內(約占45％)，第2高峰見

3、于傷后數(shù)小時內(約占35％)，第3高峰常在傷后l～4周內(約占20％)。2004年Demetriades等分析了4151例創(chuàng)傷死亡患者數(shù)據(jù)， 未能見到這種3峰曲線。,1 嚴重創(chuàng)傷救治理念轉變,隨著創(chuàng)傷救治體系和技術的進展，使得處于第二、三峰中的可防止死亡者得以生存，死亡率下降，發(fā)達國家死亡時間曲線由3峰轉變?yōu)閱畏?，然而我國?chuàng)傷死亡模式仍然表現(xiàn)為3峰曲線。第2、3峰，從時間來看，主要為院內救治期。因此通過普及先進技術、合理的救治策

4、略、手段，嚴格的質量控制，減少創(chuàng)傷患者死亡率。,1 嚴重創(chuàng)傷救治理念轉變 1.2多發(fā)生的救治,多發(fā)傷的概念：同一致傷因素 2處或以上創(chuàng)傷 嚴重創(chuàng)傷中多發(fā)傷是最常見的，死亡率遠高于單發(fā)傷。對多發(fā)傷的評估 多發(fā)傷院內評估，多采用AIS-ISS評分。ISS為身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和ISS≥16嚴重多發(fā)傷，ISS≥50分者病死率很高，75分者極少存活,1 嚴重創(chuàng)傷救治理念轉變,ISS區(qū)域

5、 損 傷 AIS編碼 最高AIS分值 AIS分值平方⑴ 頭 腦干挫傷 140204. 5 5 25 /頸部 大腦挫傷 140602. 3⑵ 面部 鼻骨開放性骨折

6、 251002. 2 2⑶ 胸部 右側第8、9肋骨骨折 450202. 2 2⑷ 腹部 肝實質破裂 541826. 4 4 16 /盆腔 脾門撕裂 544226. 4

7、 ⑸四肢 右脛骨開放性骨折 854222. 3 3 9 /骨盆 右腓固開放性骨折 854442. 2⑹ 體表 頭皮裂傷， 110604. 2 2

8、 該患者ISS值=25+16+9=50分,,,上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04. 3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00. 2,,身體區(qū)域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,頭1、面2、頸3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特別指明的部位9,.,全區(qū)域1、血管2、神經(jīng)3、器官(包括肌肉/韌帶)4、骨骼

9、(包括關節(jié))5、頭-意識喪失(LOS)6,（02~99）：該區(qū)各個器官按照英文名詞的第一個字母排序。,代表具體的損傷程度、類型或性質。,輕傷1、中度傷2、較嚴重傷3、嚴重傷4、危重傷5、極重傷6,AIS-90版,身體區(qū)域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,損傷定位編碼,損傷原因編碼,8 9,,10 11,12 13,14 15,,,,AIS-2005版,,

10、,L1：表示損傷 部位方位,L2：表示損傷 部位特征,表示損傷本質0：非故意損傷1：故意損傷,,表示損傷 具體原因,用于特殊情況,AIS2005版應用,右額部頭皮輕度淺表裂傷的完整AIS編碼是: 1 1 06 02 . 1 1051 0286藍色字體編碼 紅色字體

11、編碼,,,第1位 1表示: 頭部,第2位 1表示: 全區(qū)域,第5、6位 02表示: 損傷程度輕微,第3、4位 06表示: 裂傷,第7位 1表示: 輕度損傷,第1、2位 10表示: 前方/額部,第3、4位 51表示: 頭皮,第5位 0表示: 非故意傷,第6、7位 28表示: 交通傷中的轎車后排中間,第8位

12、 6表示: 幼兒座椅，面朝后方,,,AIS-90版編碼,,AIS-2005版編碼,1 嚴重創(chuàng)傷救治理念轉變,ISS可預測傷員的存活概率，適合多發(fā)傷的傷情評估、預測預后，是迄今為止應用最廣的院內創(chuàng)傷評分系統(tǒng)。1、其局限性 ①解剖學創(chuàng)傷評價體系，沒有考慮生理、年齡、體質等因素 對創(chuàng)傷和預后的影響， ②不能反映分值相同但傷情不同的實

13、際差異及腹部多臟器傷、 多發(fā)性骨折的傷情 ③不能反映同一區(qū)域單一傷與多發(fā)傷的區(qū)別2、多發(fā)傷更強調的是多處損傷病理生理的疊加效應。,1 嚴重創(chuàng)傷救治理念轉變,由于多發(fā)傷救治涉及多部位、多學科，這與現(xiàn)代醫(yī)學的?？苹２』厔莓a(chǎn)生了明顯的矛盾。我中心采用多學科專家會診、會商的方法對多發(fā)傷患者傷情進行評估。多學科組成：以急診科為主導，由

14、腦外、胸普外、骨科、內科等多學科組成的方法：1、急診科醫(yī)生首診傷者，初步判定病情。,1 嚴重創(chuàng)傷救治理念轉變,2、立即請有關各科專家會診，多科專家聯(lián)合緊急會診、會商評估危險因素及致命損傷，確認那些部位需立即進行確定性手術，3、多學科會診給出確方案定后，急診科快速進行術前準備。多學科專家會診評估，是我急救中心處理多發(fā)傷的急救模式。各學科組成急救團隊是急救的需要。,1 嚴重創(chuàng)傷救治理念轉變,1.3嚴重創(chuàng)傷控制性液體復蘇及損傷控制性

15、手術1、在創(chuàng)傷患者中液體復蘇，顯得尤為重要，在1994年 Bickell等[13]對598 名軀干穿透傷患者進行研究， 分為延遲復蘇組和立即復蘇組2、延遲復蘇組和立即復蘇組的生存率分別為70%和62%，,1 嚴重創(chuàng)傷救治理念轉變 1.3嚴重創(chuàng)傷控制性液體復蘇及損傷控制性手術,3、發(fā)生并發(fā)癥( 包括ARDS、 膿毒血癥、急性腎衰竭、凝血功能障礙、傷口感染和肺部感染等) 的概率分別為23%和30%，4、延遲復蘇組的住院時間

16、更短，但兩組患者的術中失血總量和術中輸液 輸血總量無明顯差異。是延遲復蘇還是立即復蘇仍需進一步探討,1 嚴重創(chuàng)傷救治理念轉變1.3嚴重創(chuàng)傷控制性液體復蘇及損傷控制性手術,5、我們的做法是休克代償期患者在急診科只給與必須的藥物治療，同時根據(jù)血壓控制液體量（收縮壓80--90mmHg）待到手術室止血同時給予充分輸液（輸血）。6、休克失代償期患者，在急診科給與輸液（輸血），并且按照限制性液體復蘇理念進行，因為活動性出血控制前積極進行

17、液體復蘇會增加出血量和病死率7、患者必須手術止血，此類患者采用損傷控制性手術，,1 嚴重創(chuàng)傷救治理念轉變 1.3嚴重創(chuàng)傷控制性液體復蘇及損傷控制性手術,8、其方法是采用快捷 簡單的操作 及時控制傷情的進一步惡化 保留進一步處理的條件 使患者獲得復蘇的時間 有機會再進行完整 合理的再次或分期手術9、根據(jù)多學科專家會商結果認為非手術不能救命的，應立即進行手術。術中盡量縮短時間。急診手術可能會“雪上加霜”的，先收住院監(jiān)護治療，可

18、待穩(wěn)定后實施確定性手術。10、緊急處理“致命”傷，是急診急救的治療原則。,2 嚴重創(chuàng)傷院內評估方法及質量控制,嚴重、多發(fā)創(chuàng)傷由于傷情隨時間而顯著變化，故稱為“時間敏感性疾病”關鍵是盡快穩(wěn)定生命體征，快速對傷情進行評判，確定治療的先后順序，所以與其他疾病的“診斷”不同，創(chuàng)傷稱為“傷情評估”。,2 嚴重創(chuàng)傷院內評估方法及質量控制 2.1傷情評估策略,(1)初次評估:接診患者到專家會診階段，其工作主要由急診醫(yī)生完成，在急診值班主任

19、指揮下，遵循“CRASH PLAN”檢查診斷順序。①C即Circulation，主要指心血管系統(tǒng)，如血壓、脈搏、心率等，②R即Respiration主要指評估胸部傷情及呼吸系統(tǒng)功能，③A即 Abdomen主要指腹部的檢查。④S即Spine指脊柱的檢診， 注意有無脊柱畸形、壓痛、叩痛及四肢感覺、運動是否有障礙，,2 嚴重創(chuàng)傷院內評估方法及質量控制 2.1傷情評估策略,⑤H即Head指頭部的檢查，注意檢查頭部有無傷口、腫脹

20、、畸形等，觀察意識，瞳孔，四肢肌力、病理反射，如有意識障礙⑥P即Pelvis 指骨盆的檢查，⑦L即Limbs指肢體的檢查、診斷。除進行視、觸、動、量等檢查，⑧A即Arteries主要指外周動脈的檢查，根據(jù)肢體的溫度等情況，⑨N即Nerves指神經(jīng)系統(tǒng)的檢診重點在于檢查四肢和軀體的感覺、運動。,2 嚴重創(chuàng)傷院內評估方法及質量控制 2.1傷情評估策略,(2)多學科專家會商評估:急診科完成上述檢查后，請相關學科專家來急診緊急會商

21、、會診，決定哪些部位需緊急手術，哪些部位的手術可待病情穩(wěn)定后擇期實施。然后急診醫(yī)生緊急安排手術。多學科評估能夠避免單一學科引起的遺漏，能夠保證上著能夠得到最優(yōu)的治療方案。,2 嚴重創(chuàng)傷院內評估方法及質量控制 2.1傷情評估策略,（3）術后再次評估，手術后的重癥監(jiān)護階段，術后患者恢復情況，尋找治療、復蘇無明顯效果的原因， ①開胸、開腹術后有無活動出血。腹膜后血腫，骨盆骨折等情況術前未發(fā)現(xiàn)。水電、酸堿平衡問題。 進

22、一步檢查，明確診斷，及時處理。 ②對于術后病情明顯好轉，其他部位還需再次手術的，通過評估確定手術方案及手術日期，初步判斷預后。,2 嚴重創(chuàng)傷院內評估方法及質量控制 2.2院內傷情評估質量控制,評估遵循快速、高效、準確的傷情評估。“既快又好”(1)時間要求，急診醫(yī)生電話通知相關專家，要求10分鐘內達到急診科，評估時間應在5--10鐘內完成確定性手術的決策。(2)質量要求，傷情評估做到既快又準，不能由于評估準確拖延時間

23、，也不能只趕時間，使評估的準確性下降。要求“致命傷”無一遺漏，并立即決定手術方式、方法，“非致命”的根據(jù)情況待病情穩(wěn)定后，根據(jù)再次評估結果，確定手術時間。,3 嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治相關策略及質量控制,時間是創(chuàng)傷救治的靈魂，大量臨床實踐表明， 創(chuàng)傷發(fā)生后1 h患者若能得到及時、 有效的救治， 不僅能大幅度減少創(chuàng)傷患者的早期死亡， 也能明顯降低創(chuàng)傷后膿毒癥和感染發(fā)生率，明顯提高患者生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率； 因此創(chuàng)傷發(fā)生后第1小時又

24、被稱為 “黃金1小時”,3 嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治相關策略及質量控制 3.1時間策略,速度是創(chuàng)傷救治的靈魂，黃金小時的概念，(1)減少急診滯留時間： ①建立創(chuàng)傷“急診綠色通道”醫(yī)生遵循“CRASH PLAN”檢查診斷順序快速查體，急診醫(yī)生完成氣管插管。各科通力協(xié)作，保證傷者優(yōu)先檢查。會診確認立即進行手術部位， ②急診科和輔助檢查科室距離很近，床頭檢查。,3 嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治相關策略及質量控制,(2)手術中

25、時間，嚴重創(chuàng)傷救治實施損傷控制性手術，止血為早期救命手術第一要務，當然如果傷情較輕。應該一次完成各種損傷的確定性處理，(3)復蘇時間，術前急診復蘇采取限制新液體復蘇，術后ICU復蘇到達終點的時間應在2 d以內。ICU 復蘇的主要內容是快速糾正致死三聯(lián)征。,3 嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治相關策略及質量控制 3.2損害控制,損害控制（damage contorl）是一種策略， 嚴重創(chuàng)傷后易出現(xiàn)嚴重生理功能紊亂， 主要表現(xiàn)

26、為代謝性酸中毒、 低體溫、 凝血功能障礙的“致死性三聯(lián)征”（lethal triad of death）。此時進行長時間或過分的手術對患者來說后果是嚴重的，極有可能造成術中或術后迅速死亡。 主要注重保護患者基本生理功能和糾正不斷惡化的內環(huán)境紊亂,3 嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治相關策略及質量控制 3.2損害控制,涂杳然等對60名創(chuàng)傷患者研究發(fā)現(xiàn)因此在合適的時間內進行合理的手術顯得尤為重要。 手術只是整個救治過程的一

27、個部分或開端， 而不是全部或終結。因此不合適的、 患者機體無法承受的手術會必然加速患者死亡。,3 嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治相關策略及質量控制,我們做法致命傷緊急處理，非致命根據(jù)情況擇期處理。如：硬膜外血腫合并腦疝，并且還有閉合四肢骨折，無神經(jīng)受損癥狀，采取先開顱減壓清血腫，四肢行外固定。擇期行四肢手術，開放性的行外架固定，清創(chuàng)，快速結束手術。腦出血合并腦疝同時有腹腔臟器出血，同時進行手術。目的是縮短手術時間，減少不必要手術傷害。損

28、害控制不單指手術控制，而且擴展到限制性液體復蘇、損害控制性麻醉、控制性機械通氣等。所以損害控制不僅僅是急診醫(yī)師，也是麻醉和重癥監(jiān)護科醫(yī)師應貫徹的策略，尤其是涉及到多學科的多發(fā)傷的損害問題。,3 嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治相關策略及質量控制 3.3院內緊急救治質量控制,其質量控制包括以下兩個方面：(1)時間指標：黃金小時的概念要求，努力縮短受傷到確定性手術的時間。我中心根據(jù)創(chuàng)傷救治的要求制定了一系列規(guī)章制度：保證“急救綠色通道”暢通，保

29、障急救需要，縮短急診滯留時間，根據(jù)我中心2010-2011年回顧性統(tǒng)計314例嚴重創(chuàng)傷患者發(fā)現(xiàn),3 嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治相關策略及質量控制,（2）質量指標：努力降低創(chuàng)傷可預防性死亡的死亡率，什么是創(chuàng)傷可預防性死亡？ 創(chuàng)傷可預防性死亡

30、 創(chuàng)傷潛在可預防性死亡 創(chuàng)傷不可預防性死亡,,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)指南推薦，創(chuàng)傷死亡劃分,3 嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治相關策略及質量控制,創(chuàng)傷可預防性死亡應具備以下條件： ①創(chuàng)傷本身(解剖損傷)是非致命的； ②如果采取合理的創(chuàng)傷救治流程，死亡是可

31、以避免的； ③實際操作過程中偏離了相應的創(chuàng)傷救治規(guī)范，直接或間接地引起了創(chuàng)傷患者的死亡,3 嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治相關策略及質量控制,創(chuàng)傷潛在可預防性死亡應具備以下條件： ①創(chuàng)傷嚴重程度(解剖損傷)是嚴重的，但是是非致命的； ②如果采取合理的創(chuàng)傷救治流程，死亡是潛在可以避免的； ③對于這類死亡患者，處理往往是合理的，但是仍然存在一些不同程度的偏離創(chuàng)傷救治規(guī)范的環(huán)節(jié)，而這些偏離規(guī)范的環(huán)節(jié)可能直接或間接與患者的死亡有

32、關,3 嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治相關策略及質量控制,創(chuàng)傷不可預防性死亡應具備： ①創(chuàng)傷本身(解剖損傷)是致命的，即使創(chuàng)傷救治流程達到最佳狀態(tài)， 也不能改變這類患者的死亡結局； ②根據(jù)公認的創(chuàng)傷救治規(guī)范／指南判斷，這類創(chuàng)傷患者的處理流 程是合理 規(guī)范的； ③這類患者可能伴發(fā)一些共患病或基礎疾病，與創(chuàng)傷疊加，導致 這類患者生不可逆轉的死亡,3 嚴重創(chuàng)傷院內緊急救治相關策略及質量控

33、制,導致創(chuàng)傷可預防性死亡最常見的原因 治療延遲(52．9％)、 臨床判斷失誤(21．6％) 診斷遺漏(11．8％) 技術失誤(7．8％)以上事實說明，降低可預防性死亡通過改進和提高措創(chuàng)傷救治的策略和方法，是完全可以

34、做到的。,4、結論,總的來看，要提高嚴重創(chuàng)傷院內救治的水平，必須要完善和改進救治方法、策略1、加強各個環(huán)節(jié)建設，完善“綠色通道”制度，使之真正成為暢通的生命通道，減少急診滯留時間2、建設以急診科醫(yī)師、各學科專家、手術室和重監(jiān)護室等組成的急診醫(yī)學救治團隊3、建立急診科、手術室、ICU以及各相關科室銜接管理制度，減少因互相推諉、不協(xié)調等原因對救治帶來的影響。4、實施損害控制性策略，進一步改進完善會診、決策、手術、 圍手術期治療等各個