中老年骨質(zhì)疏松癥中國專家診療要點

1、,中老年骨質(zhì)疏松癥中國專家診療要點,同濟大學附屬楊浦醫(yī)院 梁興倫,,,主要內(nèi)容,概述發(fā)病機制危險因素及風險評估,臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥防治中國的防治原則,Part 01 概述,,骨質(zhì)疏松定義,世界衛(wèi)生組織(WHO)定義,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)定義,,,骨質(zhì)疏松癥是一種以1骨量低下，2骨微結(jié)構(gòu)損壞，3導(dǎo)致骨脆性增加，4易發(fā)生骨折為特征的5全身性骨病。,,骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)

2、疾病。,6,全世界范圍內(nèi)，每3秒鐘會發(fā)生一例骨質(zhì)疏松性骨折,骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率高,1.Adler RA,et al.J Bone Miner Res.2016 Jan;31(1):16-35. 2.Johnell O,Kanis JA.Osteoporos Int.2006 Dec;17(12):1726-33.3.Eisman JA,et al.J Bone Miner Res.2012 Oct;27(10

3、):2039-46.,50歲以上的女性，每3人中就有1人發(fā)生脆性骨折,50歲以上的男性，每5人中就有1人發(fā)生脆性骨折,骨的變化,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松分類,,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）: 一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10 年內(nèi) 老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）: 一般指老人70 歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）: 原因不明,,由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。某些疾

4、病如糖尿病、甲亢、血液系統(tǒng)疾病，其它代謝性骨病、腫瘤、腎臟病變等；藥物如抗癲癇藥物、糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等及其他因素所致。,流行病學,早期流行病學調(diào)查顯示：我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7％，男性為14.4% 據(jù)估算2006年我國骨質(zhì)疏松癥患者近7000萬人以上，骨量減少者已超過2億人。,流行病學,骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折，常見部位是椎體、髖部、前臂遠端、肱

5、骨近端和骨盆。 女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。 老年人第四位的疾病。,50歲女性不同病因?qū)е碌慕K生死亡風險,(%),1. IOF: Facts and statistics about osteoporosis and its impact2. SEER Cancer Statistics Review, 1

6、975-2007:Lifetime risk,Part 02 骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機制,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機制,Part 03 骨質(zhì)疏松癥危險因素及風險評估,體力活動缺乏飲食中營養(yǎng)失衡蛋白質(zhì)攝入過多或不足高鈉飲食鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物（如類固醇、過量的甲狀腺激素等）,老齡女性絕經(jīng)母系家族史低體重性腺功能低下吸煙過度飲酒飲過多咖啡、濃茶制動,人種（白種人和黃種

7、人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑種人）,骨質(zhì)疏松癥危險因素 17,,骨質(zhì)疏松癥個體風險評估工具,,,,,骨質(zhì)疏松癥個體風險評估工具,1 父母曾被診斷有骨質(zhì)疏松或曾在輕摔后骨折？2 父母中一人有駝背？3 實際年齡超過40 歲？ 4 是否成年后因為輕摔后發(fā)生骨折？ 5 是否經(jīng)常摔倒 (去年超過一次)，或因為身體較虛弱而擔心摔倒？ 6 40 歲后的身高是否減少超過3 cm 以上？ 7 是否體質(zhì)量過輕？ (BMI 值少于 19 kg/m

8、2）8 是否曾服用類固醇激素連續(xù)超過3個月？9 是否患有類風濕關(guān)節(jié)炎？ 10 是否被診斷出有甲亢或是甲旁亢、1 型糖尿病、克羅恩病或乳糜瀉 等胃腸疾病或營養(yǎng)不良？11 女士回答：是否在45 歲或以前就停經(jīng)？12 女士回答：除了懷孕、絕經(jīng)或子宮切除外，是否曾停經(jīng)超過12 個月？ 13 女士回答：是否在50 歲前切除卵巢又沒有服用雌/孕激素補充劑？ 14 男性回答：是否出現(xiàn)過陽萎、性欲減退或其他雄激素過低的相關(guān)癥狀？ 15

9、是否經(jīng)常大量飲酒 (每天飲用超過兩單位的乙醇，相當于啤酒1 斤、葡萄酒3 兩或烈性酒1 兩)？16 目前習慣吸煙，或曾經(jīng)吸煙？17 每天運動量少于30 min？ (包括做家務(wù)、走路和跑步等) 18 是否不能食用乳制品，又沒有服用鈣片？19 每天從事戶外活動時間是否少于10 min，又沒有服用維生素D？上述問題，只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性，提示存在骨質(zhì)疏松癥的風險，并建議進行骨密度檢查,,國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IO

10、F）骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題,骨質(zhì)疏松癥個體風險評估工具,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查公式：(體重-年齡)×0.2=（OSTA）風險指數(shù),指數(shù)大于-1：低風險不用處理；指數(shù)小于-4：高風險要趕緊去醫(yī)院進行治療；指數(shù)在-1和-4之間：中風險去醫(yī)院咨詢,WHO推薦應(yīng)用骨折風險預(yù)測簡易工具（FRAX），用于計算受試者未來10年發(fā)生髖部骨折及任何重要骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風險。目前骨折風險建議預(yù)測工具FRAX可通過以下網(wǎng)站獲得：www

11、.shef.ac.uk/FRAX/,骨質(zhì)疏松癥風險評估工具,,骨質(zhì)疏松性骨折的風險預(yù)測,,FRAX計算依據(jù)的主要臨床危險因素、骨密度值及結(jié)果判斷,適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值>-2.5），因臨床上難以作出治療決策，適用FRAX工具，可便捷地計算出個體發(fā)生骨折的絕對風險，為制定治療策略提供依據(jù)。適用年齡：為40～90歲男女，90歲的個體，分別按40歲和90歲計算 不適用人群：臨床已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度（T

12、值）低于-2.5，或已發(fā)生了脆性骨折，本應(yīng)及時開始治療，不必再用FRAX評估。 地區(qū)、人種差異問題：初步研究提示目前FRAX預(yù)測結(jié)果可能低估了中國人群的骨折風險,,FRAX應(yīng)用中的問題和局限,,骨質(zhì)疏松癥個體風險評估工具,環(huán)境因素：光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等自身因素：年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運動等,骨質(zhì)疏松癥個體風險評估,,跌倒及其他危險因素,,,Part 04 骨

13、質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn),脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端為常見部位。如行走時跌倒、輕微碰撞即摔倒，或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折,骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限,腰背疼痛或周身骨骼疼痛,,,,骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn),恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等，自主生活能力下降、缺少與外界接觸和交流,對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響,疼 痛,脊柱變形,骨折,骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛,腰背痛或者周

14、身骨骼疼痛，負荷加重時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐、及行走有困難天氣變化時疼痛明顯疼痛位置不固定，呈游走性酸脹痛反復(fù)發(fā)作,誤診&鑒別,骨質(zhì)疏松癥引起的脊柱變形,健康的脊柱,脊柱后凸（駝背）,,,,55歲以上 絕經(jīng)后期脊柱骨折危險性高于其它類型骨折,,75歲以上 駝背髖骨骨折危險性高,,50歲 更年期出現(xiàn)血管舒縮癥狀,身高縮短或者駝背脊柱畸形、伸展受限胸椎壓縮性骨折——可導(dǎo)致胸廓

15、畸形，影響心肺功能腰椎骨折——可改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致腹痛、腹脹、食欲減低等,骨質(zhì)疏松癥引起的脆性骨折,脊柱壓縮骨折最常見的骨質(zhì)疏松性骨折易漏診或誤診為腰背肌勞損愈合能力弱，易發(fā)生骨不愈合,髖部骨折:股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折患者特點：全身、骨質(zhì)20%的患者會在1年內(nèi)再次骨折＞20%的患者會在1 年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡,橈骨遠端骨折：常呈粉碎性、累及關(guān)節(jié)面易殘留畸形和疼痛造成前臂、腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙,低能量或非暴

16、力骨折,Part 05 骨質(zhì)疏松癥診斷及鑒別診斷,骨質(zhì)疏松診斷標準,臨床通用指標：發(fā)生脆性骨折或骨密度低下 非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，是骨強度下降的明確體現(xiàn)。 發(fā)生脆性骨折即可診斷骨質(zhì)疏松癥目前尚無直接測量骨強度的臨床手段 采用骨密度測定作為定量指標,骨質(zhì)疏松診斷標準,骨密度是指單位體積或面積的骨質(zhì)量骨強度由骨密度及骨質(zhì)量決定骨密度可反映骨強度的70%,骨密度測定,,,骨密度測定的臨床指征

17、,女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素有脆性骨折史的成年人各種原因引起的性激素水平低下的成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史者IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性者OSTA結(jié)果≤-1者,符合以下任何一條建議行骨密度測定：,骨密度測定,雙能X線吸收法(DXA)：金標準

18、其他方法: 都是參考和不確定標準,,骨密度的測定方法,,單光子(SPA) 單能X線(SXA) 定量計算機斷層照相術(shù)(QCT) 外周骨定量CT 定量超聲檢測,其它評估(篩查)方法,優(yōu)點：預(yù)測骨折風險性類似于DXA； 經(jīng)濟、方便，適合用于篩查； 適用于孕婦和兒童。缺點： 監(jiān)測療效不如DXA 。,,定量超聲測定法(QUS),,其它評估(篩查)方法,優(yōu)點：

19、可了解骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)； 骨折定性和定位； 鑒別骨質(zhì)疏松與其他疾病。 缺點：早期診斷的意義不大； 敏感性和準確性較低； 骨量下降30％才可以顯現(xiàn)。,,X線攝片法,,基 層 醫(yī) 院,胸腰椎線側(cè)位影像及其骨折判定,符合以下任何一條，建議行胸腰椎X線側(cè)位影像及其骨折判定 女性70歲以上和男性80歲以上，

20、椎體、全髖或股骨頸骨密度值T值≤-1.0女性65-69歲和男性70-79歲，椎體、全髖或股骨頸骨密度T值≤-1.5絕經(jīng)后女性及50歲以上男性，具有以下任一特殊危險因素： 成年期（≥50歲）非暴力性骨折 較年輕時最高身高縮短≥4cm 1年內(nèi)身高進行性縮短≥2cm 近期或正在使用長程（＞3個月）糖皮質(zhì)激素治療,骨轉(zhuǎn)化生化標志物,骨質(zhì)疏松癥診斷,基于骨密度測定的診斷,雙能X線吸收測定

21、法是目前骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準骨密度用T值表示T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差,T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。 兒童、絕經(jīng)前婦女及小于50歲男性，則用Z值表示。 Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差,骨質(zhì)疏松癥診斷,骨質(zhì)疏松癥的診斷標準（符合以下三條中之一者） 髖部或椎體脆性骨折 DXA測量的中軸骨骨密度或橈骨遠端1/3骨密度的T值≤-2.5

22、 骨密度測量符合低骨量（ -2.5<T值<-1.0 ）+肱骨近端、骨盆或前臂遠端脆性骨折,基于脆性骨折的診斷,骨質(zhì)疏松癥診療流程,,骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷,影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和代謝的疾病骨代謝異常疾病多發(fā)性骨髓瘤長期服用糖皮質(zhì)激素,骨質(zhì)疏松實驗室檢查,基本檢查項目 基本實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功，血鈣磷，堿性磷酸酶等 骨骼X線影像酌情檢查項

23、目 性激素、PRL、甲狀腺/甲狀旁腺功能等,Part 06 骨質(zhì)疏松癥防治,骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標,改善骨骼生長發(fā)育，促進成年期達到理想的峰值骨量維持骨量和骨質(zhì)量，預(yù)防增齡性骨丟失避免跌倒和骨折,骨質(zhì)疏松癥作為我國所面臨的重要公共健康問題，防治骨質(zhì)疏松癥形勢嚴峻。 目前存在認識不足、診療率低，防控不足，藥品供給不足，隨訪不夠等問題。 必須提高全社會的認識，積極行動，共同遏制骨質(zhì)疏松癥及其

24、骨折的發(fā)生。,調(diào)整生活方式（1）采取防止跌倒的各種措施（2）均衡膳食（3）適當戶外活動和日照（4）避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等骨健康基本補充劑（1）鈣劑（2）維生素D,骨質(zhì)疏松癥防治措施,,,基礎(chǔ)保健,,,藥物干預(yù),康復(fù)治療,倡導(dǎo)健康生活方式，充足鈣與維生素D營———在此基礎(chǔ)上合理使用抗骨質(zhì)疏松癥的藥物。明確了抗骨質(zhì)疏松癥藥物的用藥指征，建議首選使用具有廣譜抗骨折效應(yīng)的藥物。,骨健康基本補充劑,鈣劑

25、 成人每日鈣推薦攝入量為800mg元素鈣，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000-1200mg。維生素D 成人推薦維生素D攝入量為400U（10ug）/天，65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600U/天，可耐受最高攝入量為2000U/天；用于骨質(zhì)疏松癥防治是，劑量可為800-1200U/天,各種鈣劑的不良反應(yīng),理想的鈣劑應(yīng)該具有高安全性,食物中鈣含量排序,晚餐,,豆腐干、蝦皮

26、、番茄、雞蛋等，如：蝦皮豆腐干、番茄蛋湯、米飯,早餐,,牛奶、大米、雞蛋、面粉等，如：花卷、高鈣牛奶、煮雞蛋,睡前一小時喝一杯牛奶,加餐,,午餐,,黃魚、發(fā)菜、大米、油菜等，如：米飯、清蒸魚、油菜香菇、發(fā)菜湯,專家推薦骨質(zhì)疏松癥一日食譜,防治骨質(zhì)疏松藥物,抗骨吸收二膦酸鹽類阿侖膦酸鹽唑來膦酸鹽降鈣素鮭魚鰻魚雌激素 ± 孕激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)(SERM)易維特（雷洛昔芬）,促骨形成氟化物甲狀旁腺激素（特

27、立帕肽）,其他鈣劑維生素D雷尼酸鍶維生素K2,中藥骨碎補總黃酮制劑淫羊藿苷類制劑人工虎骨粉制劑,抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)癥,發(fā)生椎體脆性骨折（臨床有或無癥狀）或髖部脆性骨折者DXA骨密度（腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠端1/3）T值 ? -2.5，無論是否有過骨折骨量低下者（骨密度： -2.5 < T值 ? -1 ），具備以下情況之一： -發(fā)生過某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂遠端或骨盆） -FRAX

28、工具計算出未來10年髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%,,,,,誘導(dǎo),,,凋亡,,,,抑制活性,,,,,抑制產(chǎn)生,,,抑制成熟,酶,,酸性物質(zhì),破骨細胞,破骨原細胞,,,,雙磷酸鹽,,主要作用于破骨細胞而發(fā)揮作用,雙磷酸鹽類機理,抑制破骨細胞前體向成熟細胞轉(zhuǎn)化抑制破骨細胞活性，抑制其破骨功能抑制破骨細胞酶的活性和酸性物質(zhì)的產(chǎn)生,誘導(dǎo)破骨細胞凋亡抑制腫瘤細胞對骨質(zhì)的粘附作用,阿侖膦酸鈉,適應(yīng)癥：CFDA批準治

29、療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和男性骨質(zhì)疏松癥，有些國家還批準治療糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風險 用法：阿侖膦酸鈉片劑，70mg/片，口服每次1片，每周1次；10mg/片，口服每次1片，每日1次； 阿侖膦酸鈉腸溶片，70mg/片，口服每次1片，每周1次；10mg/片，口服每次1片，每日1次； 阿侖膦酸鈉D3片：阿侖膦

30、酸鈉70mg + 維生素D32800IU或5600IU的復(fù)合片劑，口服每次1片，每周1次服用方法：空腹服用，用200-300ml白水送服，服藥后30min內(nèi)避免平臥，應(yīng)保持直立體位（站立或坐立）；此期間應(yīng)避免進食牛奶、果汁等任何食品和藥品注意事項：胃及十二指腸潰瘍返流性食管炎者慎用禁忌癥：導(dǎo)致食管排空延遲的食管疾病，例如食管狹窄或遲緩不能；不能站立或坐直30min者；對本品任何成分過敏者；肌酐清除率小于35ml/min者；孕婦和哺

31、乳期婦女,唑來膦酸,適應(yīng)癥：CFDA批準治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，有些國家還批準治療男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風險 用法：唑來膦酸靜脈注射劑，5mg/瓶，靜脈滴注，每年1次輸注方法：靜脈滴注至少15min，藥物使用前應(yīng)充分水化,靜滴唑來膦酸鈉的注意事項,低鈣血癥者慎用；嚴重維生素D缺乏者需注意補充足量的維生素D；患者在首次輸注藥物后可能出現(xiàn)一

32、過性發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等流感樣癥狀，多數(shù)在1-3天內(nèi)緩解，嚴重者可予以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理；不建議預(yù)防性使用禁忌癥：對本品或其他雙磷酸類藥物過敏者；肌酐清除率小于35ml/min者；孕婦和哺乳期婦女,利塞膦酸鈉,適應(yīng)癥：CFDA批準治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥，有些國家還批準治療男性骨質(zhì)疏松癥療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風險 用法：利塞膦酸鈉片劑，35mg/片

33、，口服每次1片，每周1次；5mg/片，口服每次1片，每日1次；服用方法：空腹服用，用200-300ml白水送服，服藥后30min內(nèi)避免平臥，應(yīng)保持直立體位（站立或坐立）；此期間應(yīng)避免進食牛奶、果汁等任何食品和藥品注意事項：胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎者慎用禁忌癥：導(dǎo)致食管排空延遲的食管異物，例如食管狹窄或遲緩不能；不能站立或坐直30min者；對本品任何成分過敏者；肌酐清除率小于35ml/min者；孕婦和哺乳期婦女,依班膦酸鈉,適

34、應(yīng)癥：CFDA批準治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低椎體及非椎體骨折的風險 用法：依班膦酸鈉靜脈注射劑，1mg/安瓿 ，2mg靜脈滴注，每3個月1次；國外已有伊班膦酸鈉口服片劑上市 ，150mg/片，每月口服1片輸注或服用方法：靜脈滴注藥物使用前應(yīng)充分水化，2mg+NS250ml靜脈滴注2小時以上，囑患者多喝水；口服片劑應(yīng)空腹服用，用200-300ml白水送服，服藥后30min內(nèi)避免平臥，應(yīng)保持直立

35、體位（站立或坐立）；此期間應(yīng)避免進食牛奶、果汁等任何食品和藥品注意事項：低鈣血癥者慎用，嚴重維生素D缺乏者需注意補充足量的維生素D；患者在首次輸注藥物后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等流感樣癥狀，多數(shù)在1-3天內(nèi)緩解，嚴重者可予以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理；不建議預(yù)防性使用禁忌癥：對本品或其他雙磷酸類藥物過敏者；肌酐清除率小于35ml/min或血肌酐大于5mg/dl（或大于442umol/L）者；孕婦和哺乳期婦女,依替膦酸二鈉,適

36、應(yīng)癥：CFDA批準治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和增齡性骨質(zhì)疏松癥療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折的風險 用法：依替膦酸鈉二片劑，0.2g/片，口服每次1片，每日2次依替膦酸鈉二膠囊，0.2g/粒，口服每次1粒，每日2次服用方法：兩餐間服用，本品需間斷、周期性服藥，即服藥兩周，停藥11周，然后再開始第2周期服藥，停藥期間可補充鈣劑及維生素D；服藥2小時內(nèi)，避免食用高鈣食品（例如牛奶或奶制品）、含礦物質(zhì)的維生素、抗酸藥

37、注意事項：腎功能損害者慎用禁忌癥：肌酐清除率小于35ml/min者；骨軟化者；對本品任何成分過敏者；孕婦和哺乳期婦女,氯膦酸二鈉,適應(yīng)癥：CFDA批準治療各類型骨質(zhì)疏松癥療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體、非椎體骨折的風險 用法：氯膦酸二鈉膠囊，0.2g/粒，口服每次2或4粒，每日1或2次服用方法：空腹服用，服藥1小時內(nèi)，避免進食牛奶、食物或含鈣和其他二價陽離子的藥物注意事項：肝腎功能損害者慎用。開始治療

38、時，可能會出現(xiàn)腹瀉，該反應(yīng)通常是輕度的禁忌癥：肌酐清除率小于35ml/min者；骨軟化者；對本品任何成分過敏者；孕婦和哺乳期婦女,雙膦酸鹽類的安全性,降鈣素的作用機理,抑制破骨細胞活性，從而抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換減少破骨細胞數(shù)量，但不導(dǎo)致破骨細胞凋亡，使用更安全刺激成骨細胞增殖，也有促進軟骨及骨石灰化的作用，對骨的形成也有促進作用降低血鈣、促進骨鈣沉積，從而抑制溶骨作用破骨細胞上有大量的降鈣素受體，這些受體親和力強，與降鈣素結(jié)

39、合后細胞內(nèi)CAMP產(chǎn)生增多，激活蛋白激酶，從而抑制其活性，達到緩解骨痛的作用,,依降鈣素,適應(yīng)癥：CFDA批準治療骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松引起的疼痛等 療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折的風險 用法：依降鈣素注射劑，20U/支，20U肌肉注射，每周1次 依降鈣素注射劑，10U/支，10U肌肉注射，每周2次注意事項：少數(shù)患者注射藥物后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明

40、書的要求，確定是否做過敏試驗禁忌癥：對本品過敏者,鮭降鈣素,適應(yīng)癥：CFDA批準預(yù)防因突然制動引起的急性骨丟失和由于骨質(zhì)溶解、骨質(zhì)減少引起的骨痛，其他藥物治療無效的骨質(zhì)疏松癥等 療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體及非椎體（不包括髖部）骨折的風險 用法：鮭降鈣素鼻噴劑，2ml（4400U）/瓶，200U鼻噴，每日或隔日1次 鮭降鈣素注射劑，50U/支，50U或100U皮下或肌肉注射，每日1

41、次注意事項：少數(shù)患者使用藥物后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗禁忌癥：對鮭降鈣素或本品中任何賦形劑過敏者,雌激素在骨代謝中的作用機理,,成骨和破骨細胞中存在雌激素受體影響骨代謝的局部因子： 抑制IL-1、6、PG-β，促進TGF- β、IGF-1產(chǎn)生，從而抑制骨吸收降低骨對PTH的敏感性，抑制PTH分泌，減少骨吸收刺激甲狀腺C細胞分泌PTH，抑制骨吸收抑制成骨細

42、胞轉(zhuǎn)化，使骨吸收表面顯著減少增加降鈣素的合成，抑制骨吸收增加腎內(nèi)1α羥化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促進腸鈣吸收和骨形成成骨細胞上有雌激素受體，雌激素可直接與 其結(jié)合，促進其分化，促進骨膠原和細胞素的合成，促進成骨細胞的增生,絕經(jīng)激素（雌/孕激素）治療,適應(yīng)癥：圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，特別是有絕經(jīng)相關(guān)癥狀（如潮熱、出汗等）、泌尿生殖道萎縮癥狀，以及希望預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的婦女療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密

43、度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風險 ，明顯緩解更年期癥狀 用法：有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等，應(yīng)根據(jù)患者個體情況而定注意事項：嚴格掌握實施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用（60歲以前或絕經(jīng)不到10年）受益更大。使用最低有效劑量，定期進行（每年）安全性評估，特別是乳腺和子宮 禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織

44、病為絕對禁忌。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者屬酌情慎用,絕經(jīng)激素治療的安全性,,激素治療與子宮內(nèi)膜癌：長期單純補充雌激素，增加風險。補充雌激素的同時適當補充孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風險不再增加。激素治療與乳腺癌：激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭論，其可能的風險不大，小于每年1/1000激素治療與心血管疾病：不用于心血管的預(yù)防；無心血管危險因素的，60歲以前開始治療，對心血管有一定的保護作用；有血管損

45、害，或者60歲以后開始治療，則沒有保護作用。激素治療與血栓：輕度增加血栓風險，非口服雌激素無肝臟首過效應(yīng)，風險更小體重增加：大劑量使水鈉潴留。絕經(jīng)后小劑量使用無體重增加,絕經(jīng)激素補充的應(yīng)用原則,明確治療的利與弊絕經(jīng)早期開始用（＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)）收益更大，風險更小應(yīng)用最低有效劑量治療方案個體化局部問題局部治療堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮） 是否繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點，每年進行利弊評估,74,抑

46、制破骨細胞、降低骨轉(zhuǎn)換率 降低首次及再次發(fā)生的脊椎骨折風險 降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風險 不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風險 輕度增加靜脈血栓危險 改善心血管危險因素 只用于女性,,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（雷洛昔芬）,雷洛昔芬,適應(yīng)癥：CFDA批準的適應(yīng)癥為預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效：降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度，降低發(fā)生椎體骨折的風險 用法：雷諾昔芬片劑，60mg/片，口服每次60mg，每日1次注

47、意事項：少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用 禁忌癥：正在或既往患有靜脈血栓栓塞性疾病者，包括深靜脈血栓、肺栓塞和視網(wǎng)膜靜脈血栓者；肝功能減退包括膽汁瘀積，肌酐清除率小于35ml/min者；難以解釋的子宮出血者，以及有子宮內(nèi)膜癌癥狀和體征者；對雷洛昔芬或任何賦形劑成份過敏者,甲狀旁腺激素類似物（特立帕肽）,增加骨的重建刺激骨沒有轉(zhuǎn)換活動的表面形成新骨促進骨重建部位達到正平衡（骨形成＞骨吸收

48、）改善骨的結(jié)構(gòu) 增加骨小梁體積，提高小梁之間的連接度 增加皮質(zhì)厚度 骨的幾何學，提高截面慣性矩 骨強度,,特立帕肽,適應(yīng)癥：CFDA批準用于有骨折高風險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療；國外還批準用于男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的治療療效：能有效地治療絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險用法：特立帕肽注射制劑，20ug/次，皮下注射，每

49、日1次注意事項：少數(shù)患者注射特立帕肽后血鈣濃度有一過性輕度升高，并在16到24小時內(nèi)回到基線水平。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生；治療時間不超過2年禁忌癥：并發(fā)畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及并發(fā)高鈣血癥者；肌酐清除率小于35ml/min者；小于18歲的青少年和骨骺未閉合的青少年；對本品過敏者,鍶 鹽（雷奈酸鍶）,,,人體必需的微量元素之一，參與人體許多生理功能和生化反應(yīng)。在正常人體軟組織、血液、骨骼和

50、牙齒中存在少量的鍶。不宜與鈣和食物同時服用。安全性良好，常見的不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，程度較輕，可以耐受。促骨形成作用 抗骨形成作用,,雙通道-雙靶點的抗骨質(zhì)疏松藥物,雷奈酸鍶,適應(yīng)癥：CFDA批準用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效：能顯著提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生椎體和非椎體骨折的風險用法：雷奈酸鍶干混懸劑，2g/袋，口服每次2g，睡前服用，最好在進食2小時之后服用注意事項：不宜與鈣和食物同

51、時服用，以免影響藥物吸收禁忌癥：伴有已確診的缺血性心臟病、外周血管病和/或腦血管疾病者，或伴有未控制的高血壓者；肌酐清除率小于30ml/min的重度腎功能損害者,活性維生素D及其類似物,1a羥維生素D3（a骨化醇）1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）,a骨化醇,適應(yīng)癥：CFDA批準的適應(yīng)證為絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥等療效：適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡

52、能力，減少跌倒的發(fā)生率，進而降低骨折風險用法：a骨化醇膠囊，0.25ug/粒、0.5ug/粒或1.0ug/粒，口服每次0.25-1.0ug，每日1次注意事項：治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時補充鈣劑者；腎結(jié)石患者慎用禁忌癥：高鈣血癥者,骨化三醇,適應(yīng)癥：CFDA批準的適應(yīng)證為絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥等療效：適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收；有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力

53、量和平衡能力，減少跌倒的發(fā)生率，進而降低骨折風險用法：骨化三醇膠囊，0.25ug/粒、0.5ug/?；?，口服每次0.25ug，每日1次或2次或0.5ug/次，每日1次注意事項：治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時補充鈣劑者；腎結(jié)石患者慎用禁忌癥：高鈣血癥者,維生素K類（四烯甲萘醌）,第一條路徑：維生素K2通過羧化酶作用，增加體內(nèi)羧化骨鈣素的含量。羧化的骨鈣素可與羥基磷灰石結(jié)合，促進骨形成期骨礦化，最終起到改善骨質(zhì)量的作用。第

54、二條路徑：維生素K2通過與細胞核內(nèi)SXR結(jié)合，上調(diào)Msx2、TSK以及MATN2三個基因的表達。Msx2基因的激活能夠促進前成骨細胞分化為成骨細胞，因而促使反轉(zhuǎn)期有更多的成骨細胞移行至被吸收的骨表面。另兩個基因（TSK基因與MATN2基因）形成相應(yīng)的細胞外基質(zhì)蛋白，能夠有效的促進膠原聚集，形成膠原纖維。,,四烯甲萘醌,適應(yīng)癥：CFDA批準的適應(yīng)證為提高骨質(zhì)疏松癥患者的骨量療效：促進骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能夠輕度增加骨質(zhì)疏松

55、癥患者的骨量用法：四烯甲萘醌膠囊，15mg/粒、口服每次15mg，每日3次注意事項：主要不良反應(yīng)包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高禁忌癥：服用華法林的患者,RANKL抑制劑（迪諾塞麥）,適應(yīng)癥：國外批準的適應(yīng)證為較高骨折風險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折風險用法：迪諾塞麥注射劑，規(guī)格60mg/1ml，每半年使用60mg，皮下注射注意事項：治療前必須糾正低

56、鈣血癥，治療前后需補充充足的鈣劑和維生素D；主要不良反應(yīng)包括低鈣血癥、嚴重感染（膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚蜂窩組織炎等）、皮疹、皮膚瘙癢、肌肉或骨痛等；長期應(yīng)用可能會過度抑制骨吸收，而出現(xiàn)下頜骨壞死或非典型性股骨骨折禁忌癥：低鈣血癥者,使用抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題,關(guān)于療程的建議 口服雙磷酸鹽治療不超過5年，靜脈雙磷酸鹽治療不超過3年 特立帕肽療程不應(yīng)超過2年 降鈣素一個療程不超過3個

57、月關(guān)于骨折后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合和序貫治療 同時聯(lián)合方案：鈣劑及維生素D作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用 序貫聯(lián)合方案：如下情況要考慮藥物序貫治療 - 某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長或存在不良反應(yīng)時 -骨形成促進劑的推薦療程僅為18-24個月，此類藥物停藥后應(yīng)序貫治療。推薦在使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進劑后序貫使用骨吸

58、收抑制劑，以維持骨形成促進劑所取得的療效,骨碎補總黃酮,適應(yīng)癥：CFDA批準治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、骨量減少，癥見骨脆易折、腰背或四肢關(guān)節(jié)疼痛、畏寒肢冷或抽筋、下肢無力、夜尿頻多功效：補腎、強骨、止痛用法：見CFDA批準的以骨碎補總黃酮為主要成分的中藥制劑藥物說明書不良反應(yīng)：偶見口干，便秘，一般不影響繼續(xù)治療注意事項：1. 忌辛辣、生冷、油膩食物 2. 感冒發(fā)熱患者不宜服用

59、 3. 有高血壓、心臟病、肝病、糖尿病、腎病等慢性病嚴重者，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用,淫羊藿苷,適應(yīng)癥：CFDA批準治療骨質(zhì)疏松癥，癥見腰脊疼痛，足膝酸軟，乏力功效：滋補肝腎、活血通絡(luò)、強筋壯骨用法：見CFDA批準的以淫羊藿苷為主要成分的中藥制劑藥物說明書不良反應(yīng)：尚不明確注意事項：1.忌食生冷、油膩食物；2.感冒時不宜服用；3.高血壓、心臟病、肝病、糖尿病、腎病等慢性病嚴重者，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用；4.孕婦禁用,

60、人工虎骨粉,適應(yīng)癥：CFDA批準批準用于腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難等癥狀的改善功效：具有健骨作用用法：見CFDA批準的以人工虎骨粉為主要成分的中藥制劑藥物說明書不良反應(yīng)：未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，偶見個別患者服藥后出現(xiàn)口干注意事項：服藥期間多飲水,Part 07 適合中國的OP防治原則,,,91,總則,根據(jù)國內(nèi)外研究結(jié)果并結(jié)合中國國情，本課題組提出，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療應(yīng)該以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，

61、向?qū)ο笕巳禾峁┛杉靶瓦B續(xù)性服務(wù)。在對骨質(zhì)疏松癥患者長期治療、隨訪過程中，總結(jié)出6個有關(guān)中老年骨質(zhì)疏松癥的防治原則：社區(qū)、早期、聯(lián)合、全程、間歇、督導(dǎo)。,,92,1 社區(qū),OP的發(fā)現(xiàn)和診斷、干預(yù)及隨訪應(yīng)該重點放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、街道醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)，而不是在大型綜合醫(yī)院。應(yīng)當結(jié)合社區(qū)地域特點和當?shù)厣罘绞?、風俗習慣、飲食結(jié)構(gòu)、藥物供給等情況，制定合適的防治方案，特別是在經(jīng)濟相對落后的地區(qū)。,,93,2 早期,OP的年輕化趨勢及嚴重

62、后果使得對其早期診斷和治療成為必要。除少數(shù)OP患者發(fā)病急驟或伴明顯癥狀外多數(shù)OP患者無特異癥狀或癥狀很輕微，故而患者認為無疾病或不嚴重。所以提高患者對本病的識別能力是非常重要的。,,94,3 聯(lián)合,目前治療OP的藥物品種繁多，約有10種，每種藥物只在某個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，患者的個體差異導(dǎo)致其骨轉(zhuǎn)化與吸收率有所不同，需要不同類型的藥物干預(yù)、針對靶點。臨床上現(xiàn)有的藥物可使OP患者骨折的危險性減少一半或者更多,然而,這些治療還不能使患者痊愈,或

63、完全杜絕骨折。為取得最大療效,驅(qū)使人們尋求聯(lián)合治療的方法防治OP。,,95,4 全程,OP的發(fā)病年齡從女性49歲開始逐漸達高峰，男性在60歲左右逐漸升高，而目前中國人口的平均壽命約82歲，意味著OP治療要持續(xù)20～40年，對于那些占人口比率越來越高的長壽老人（90歲以上），治療時間更長，也更加困難。有研究顯示，過早停藥、不規(guī)律用藥或者片面用藥治療將達不到OP患者預(yù)防骨折和提高生活質(zhì)量的作用。,,96,5 間歇,如前述，OP是種需要長

64、期治療、全程干預(yù)的疾病，如何科學合理地使用藥物治療，達到有效和經(jīng)濟的目的且依從性好？實行藥物間歇治療被認為是較好的解決途徑。,,97,6 督導(dǎo),OP治療是一個長期的過程，聯(lián)合社會各方面力量對患者進行督導(dǎo)是增加治療效果、改善患者依從性的重要手段。一項來自于天津的調(diào)查結(jié)果顯示，作為有著良好醫(yī)療環(huán)境的某市OP患者的藥物依從性非常低，患者在研究開始后12個月內(nèi)的藥物持有率(MPR)均值只有（0.15±0.19），遠低于加拿大(20

65、03年，0.66)、比利時(2005年，0.65)、美國(2008年，0.58)等國家水平。根據(jù)國外相關(guān)研究，當MPR＜0.5時，患者的骨折風險與未服用藥物時相當，即藥物治療得不到應(yīng)有的臨床效果。而患者的MPR在≥0.8時，其骨折發(fā)生風險和住院概率明顯降低。,,98,骨質(zhì)疏松癥防治監(jiān)測,治療依從性監(jiān)測骨密度檢測在療效監(jiān)測中的作用骨轉(zhuǎn)換標志物在治療監(jiān)測中的作用脊椎影像學檢查,分級診療流程,,轉(zhuǎn)診,,轉(zhuǎn)診,中老年骨質(zhì)疏松癥中國專家診