骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀分析及對策

1、,骨質(zhì)疏松癥診療現(xiàn)狀分析及對策,南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨質(zhì)疏松癥診療調(diào)查問卷分析,本院在2010年四月份在內(nèi)分泌實(shí)驗室組織下共發(fā)放調(diào)查問卷80份，回收66份，回收率為82.5%，有效問卷63份，無效問卷3份。,參加過骨質(zhì)疏松診療繼續(xù)教育的醫(yī)師32人/63 人,占50.8%，未參加過繼續(xù)教育的醫(yī)師31/63 占49.2% 接診過老年人數(shù)占總接診數(shù)： <10% 2人 占3.17% 11%-

2、25% 12人 占19% 26%-50% 33人 占52.38% 51%-75% 16人 占25.45%,使用雙能X線法的醫(yī)師19人,占30.16%；使用骨關(guān)節(jié)X片的醫(yī)師41人,占65%；使用生理年齡預(yù)診法的醫(yī)師7人,占11.1%；根據(jù)已有脆性骨折診斷的醫(yī)師14人,占22.2%；認(rèn)為上述四種方法都可以的醫(yī)師1人,占1.58%。,診斷骨質(zhì)疏松癥的方法,雙能X線骨密度檢查是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的最精確

3、的骨密度檢查方法,其測定值作為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)! ——摘自中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松診療指南,注 解,知曉WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師27人,占42.85 % 不知曉WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師36人,占57.15%,WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)為骨質(zhì)疏松可以預(yù)防的醫(yī)師58人,占92.06%認(rèn)為骨質(zhì)疏松不可以預(yù)防的醫(yī)師5人,占7.94%認(rèn)為骨質(zhì)疏松有治療價值的醫(yī)師62人,占98.41%認(rèn)為骨質(zhì)疏松治療

4、價值不大的醫(yī)師1人,占1.59%,骨質(zhì)疏松癥可以預(yù)防和治療嗎?,骨質(zhì)疏松癥是一種可以預(yù)防的疾病,預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要；治療價值非常大,可減輕患者身心痛苦、提高生活質(zhì)量、減輕社會和家庭的負(fù)擔(dān)、降低致殘率和死亡率！,注 解,——摘自中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松診療指南,選擇降鈣素的15人,占23.8%選擇雙膦酸鹽的21人,占33.3%選擇骨化三醇的21人,占33.3%選擇鈣劑和維生素D的33人,占52.38%選擇雌激素的1人,占1

5、.59%選擇仙靈骨葆的6人,占9.52%,治療骨質(zhì)疏松首選藥物,雙膦酸鹽是治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的一線藥物,可降低椎體骨折風(fēng)險40%-70%,并使非椎體骨折發(fā)生率降低約上述數(shù)字的一半.,注 解,——摘自北美絕經(jīng)學(xué)會(NAMS)2010年關(guān)于絕 經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松診治的最新立場聲明,降鈣素不是治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的一線藥物,因為其抗骨折療效不強(qiáng),并且對骨密度的保護(hù)效應(yīng)低于其他藥物.,注 解,——摘自北美絕經(jīng)學(xué)會(NA

6、MS)2010年關(guān)于絕 經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松診治的最新立場聲明,,椎骨和非椎骨骨折的相對危險減少程度,ORAG薈萃分析: 幾種絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松治療藥物對骨折危險的減少程度,ORAG=骨折疏松癥研究顧問組； V=椎骨; NV=非椎骨*所評價的阿侖膦酸鈉的劑量為5–40 mg (椎骨骨折)和10–40 mg (非椎骨)摘自Cranney A et al Endocr Rev 2002;23(4):570-578.,,,,

7、,,,,阿侖膦酸鈉*(48% V, 49% NV),0,10,20,30,40,50,非椎骨骨折的相對危險減少情況,,,,,,,,,,,,,,維生素D(37% V, 23% NV),,,,,,,降鈣素(21% V, 20% NV),鈣劑(23% V, 14% NV),利塞膦酸鈉(36% V, 27% NV),HRT (34% V, 13% NV),雷洛昔芬 (40% V, 9% NV),依替膦酸鈉 (37% V, 1% NV),

8、0,10,20,30,40,50,60,椎骨骨折的相對危險減少情況,認(rèn)識到單純補(bǔ)鈣不可以治療骨質(zhì)疏松癥的醫(yī)師58人,占92.06%。 認(rèn)為單純補(bǔ)鈣可以治療骨質(zhì)疏松癥的醫(yī)師5人,占7.94%。,單純補(bǔ)鈣能治療骨質(zhì)疏松癥嗎?,目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他骨質(zhì)疏松癥藥物治療!,注 解,——摘自中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松診療指南,認(rèn)為降鈣素能降低骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險的醫(yī)師48人,占76.19%認(rèn)為降鈣素不能降低骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險的醫(yī)師15人,

9、占23.81%,降鈣素能降低骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險嗎?,“預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)生”隨機(jī)對照研究15項薈萃分析表明,鼻噴霧鮭魚降鈣素治療一年可使腰椎骨礦密度輕度提高1.0-1.5%,且僅有200IU劑量給藥組的椎骨骨折發(fā)生率減少約21%,不能提高股骨頸的骨密度,也不能降低非椎骨骨折的風(fēng)險.,注 解,“預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)生”隨機(jī)對照研究15項薈萃分析表明,由于相對較弱的抗骨折效力,降鈣素一般不作為一線骨質(zhì)疏松癥藥物治療,只作為緩解脆性骨折引

10、起的疼痛治療.,證據(jù)級別I級 可靠程度I級,注 解,認(rèn)為絕經(jīng)后婦女和老年人在使用糖皮質(zhì)激素前需要做骨密度檢查的醫(yī)師60人,占95.24%認(rèn)為絕經(jīng)后婦女和老年人在使用糖皮質(zhì)激素前不需要做骨密度檢查的醫(yī)師3人,占4.76%認(rèn)為年輕女性和男性長期使用大劑量皮質(zhì)激素需同時使用抗骨質(zhì)疏松藥物的醫(yī)師62人,占98.41%認(rèn)為年輕女性和男性長期使用大劑量皮質(zhì)激素不需同時使用抗骨質(zhì)疏松藥物的醫(yī)師1人,占1.59%,絕經(jīng)后婦女和老年人在使用糖皮質(zhì)

11、激素之前常規(guī)做骨密度檢查是目前監(jiān)測骨量丟失的最好辦法,對調(diào)整激素劑量和骨質(zhì)疏松藥物治療有極大的價值. 對長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有快速骨量丟失或骨折發(fā)生危險的患者,在使用糖皮質(zhì)激素的同時應(yīng)給予抗骨質(zhì)疏松癥藥物干預(yù).,注 解,——摘自中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松診療指南,有1人主張1年，占1.59% 有5人主張1-2年,占7.94% 有3人主張3-5年,占4.76% 有54人主張長期治療,占85.71%,對于骨質(zhì)疏松癥的治療療程,骨質(zhì)疏松癥需要終

12、身治療,要求患者依順和鼓勵患者堅持治療以減少骨折的危險是很重要的.,注 解,——摘自NOF骨質(zhì)疏松癥臨床醫(yī)師指南,主張發(fā)現(xiàn)低骨量時給予治療的24人,占38.09% 主張有腰背痛時給予治療的2人,占3.17% 主張X線顯示骨質(zhì)疏松時給予治療的23人,占36.5% 主張骨密度檢查達(dá)到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)時給予治療 的30人,占47.62% 主張發(fā)生脆性骨折后再給予治療的5人,占7.94%,治療時機(jī)的選擇,已有骨質(zhì)疏松癥(T≤-2.

13、5) 或已發(fā)生脆性骨折 或已有低骨量(-2.5＜T＜-1.0)并 伴有骨質(zhì)疏松危險因素者,注 解,骨質(zhì)疏松癥的藥物治療時機(jī):,——摘自中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松診療指南,有34人認(rèn)為骨化三醇(羅鈣全)可以與樂力鈣、迪巧鈣、鈣爾奇D等同時使用,占53.96%只有29人認(rèn)為不可以,占46.04%,鈣劑與骨化三醇(羅鈣全),骨化三醇是維生素D的最重要的代謝產(chǎn)物之一,因此在骨化三醇治療期間禁止使用藥理學(xué)劑量的維生素D及其衍生物,以避免可能發(fā)

14、生的附加作用和高鈣血癥.,注 解,——摘自骨化三醇膠丸說明書,有42人認(rèn)為600-800mg/d,占66.67% 有17人認(rèn)為1200-1500mg/d,占26.98% 有4人認(rèn)為無需補(bǔ)充鈣制劑,占6.35%,使用骨化三醇(羅鈣全)時應(yīng)攝入的元素鈣量,使用骨化三醇膠丸時,取得最佳療效的先決條件是足夠但不過量的鈣攝入量,成人每日鈣攝入量（從食物和藥物）為800mg,不應(yīng)超過1000mg有高鈣血癥傾向的病人可能只需要小劑量補(bǔ)鈣或者不需

15、要補(bǔ)鈣.,注 解,——摘自骨化三醇膠丸說明書,主張根據(jù)1,25-(OH)2D3活性水平?jīng)Q定是否給藥的有49人,占77.78%主張X線診斷為骨質(zhì)疏松癥時就可以給藥的有35人,占55.56%主張年齡>70歲或絕經(jīng)10年以上就可以給藥的有31人,占49.2%主張發(fā)生脆性骨折時就可以給藥的22人，占34.92%,使用骨化三醇(羅鈣全)的指征,使用骨化三醇的指征,血清25(OH)D水平正常,1.25(OH)2D3水平下降的絕經(jīng)后和老年

16、性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥腎性骨營養(yǎng)不良(慢性腎衰)甲狀旁腺功能減退癥（術(shù)后、假性、特發(fā)性）維生素D依賴性佝僂病低血磷性維生素D抵抗型佝僂病,注解,——摘自骨化三醇膠丸說明書,主張2-3個月復(fù)查一次的31人,占49.2% 主張1年復(fù)查一次的2人,占3.17% 主張不需要復(fù)查的6人,占9.53% 主張半年復(fù)查一次的24人,占38.1%,使用羅鈣全時需常規(guī)監(jiān)測血Ca、尿Ca/cr比值,骨化三醇監(jiān)測說明,【腎性骨營養(yǎng)不

17、良】 至少每周測定血鈣兩次,【絕經(jīng)后和老年性O(shè)P】 服藥后第四周、第三個月、第六個月監(jiān)測血 鈣和血肌酐濃度，以后每六個月監(jiān)測一次,【甲狀旁腺功能低下和佝僂病】 至少每周測定血鈣兩次,注解,——摘自骨化三醇膠丸說明書,只有3人能正確和完整描述骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險因素,占4.74%; 有34人不能完整描述或描述錯誤,占53.9%; 有26人認(rèn)為視力受損、癡呆、癲癇為骨質(zhì)疏

18、松的風(fēng)險因素,占41.27%.,骨質(zhì)疏松的風(fēng)險因素,絕經(jīng) 高齡 體力活動缺乏 長期使用糖皮質(zhì)激素吸煙 酗酒 過量咖啡 過量碳酸飲料子宮卵巢切除術(shù)后 前列腺切除術(shù)后 胃腸切除術(shù)后家族脆性骨折史 肝硬化 消化不良 腦梗塞惡性腫瘤 性激素缺乏 甲亢 糖尿病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱

19、炎 長期臥床 偏癱截癱 慢性阻塞性肺氣腫 過度節(jié)食 低體重,注 解,——摘自劉忠厚《骨礦與臨床》,骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險因素：,低骨量 骨代謝異常 髖關(guān)節(jié)軸心過長 身體高度 體育鍛煉過少、戶外運(yùn)動過少 藥物（糖皮質(zhì)激素） 疾?。òV呆、癲癇）,【與骨強(qiáng)度相關(guān)的風(fēng)險因素】,注 解,骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險因素,——摘自邱貴興、裴福興《骨質(zhì)疏松骨折的診斷與治療》,跌倒因素：鎮(zhèn)

20、靜藥物、視力受損、判斷能力下降、 下肢功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 脆性骨折史：個人骨折史和一級親屬骨折史 高齡（>70歲） 低體重 女性絕經(jīng) 吸煙、酗酒 營養(yǎng)狀況差（鈣和維生素D攝入不足）,注 解,骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險因素,【與受傷機(jī)制相關(guān)的危險因素】,——摘自邱貴興、裴福興《骨質(zhì)疏松骨折的診斷與治療》,有13人認(rèn)為是800mg/d,占20.6% 有41人認(rèn)為是1200mg/d,占65.07%

21、 有5人認(rèn)為是1500mg/d,占7.93% 有4人認(rèn)為不一定,占6.37%,對于我國正常成年人每天需要元素鈣的量的回答,,有26人認(rèn)為是800-1000mg/d,占41.27% 有25人認(rèn)為是>1200mg/d,占39.68% 有12人認(rèn)為是>1500mg/d,占19.04%,對于我國老年人每天需要的元素鈣量,中國營養(yǎng)學(xué)會制定的鈣元素的AIs和ULs,注 解,中國營養(yǎng)學(xué)會制定的鈣元素的AIs和ULs,注 解,有

22、10人認(rèn)為>800mg/d,占15.87% 有1人認(rèn)為>1200mg/d,占1.6% 有45人認(rèn)為是400mg/d,占11.11%,對于我國老年人平均從飲食中獲取的元素鈣量,中國居民膳食質(zhì)量調(diào)查已表明:,第四次全國營養(yǎng)調(diào)查報告：（２００２年８－１２月）每天鈣攝入量僅390.6mg，鋅的攝入量是推薦供給量（RDA）的85％－90％。,我們的膳食營養(yǎng)存在不足,其中除缺乏維生素A、B1、B2外,還存在鈣、鎂、鋅的不足.,

23、有44人認(rèn)為需補(bǔ)充400-800IU/d,占69.84%有12人認(rèn)為需補(bǔ)充> 800IU/d,占19.04%有6人認(rèn)為需補(bǔ)充> 1000IU/d,占9.52%有1人認(rèn)為需補(bǔ)充< 400IU/d,占1.6%,對于絕經(jīng)后婦女和老年人每天需要補(bǔ)充的維生素D的量,有14人認(rèn)為需補(bǔ)充400-800IU/d,占22.22%有18人認(rèn)為需補(bǔ)充200IU/d,占28.57%有21人認(rèn)為不需補(bǔ)充,占33.33%有10人認(rèn)為

24、需補(bǔ)充> 800IU/d,占15.88%,對于我國正常成年人每天需要補(bǔ)充的維生素D的量,中國營養(yǎng)學(xué)會中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量,維生素DRNIs和ULs,注 解,中國營養(yǎng)學(xué)會中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量,維生素DRNIs和ULs,注 解,有28人選擇復(fù)查骨密度,占44.44% 有10人選擇復(fù)查骨代謝指標(biāo),占15.88% 有25人選擇既復(fù)查骨密度也復(fù)查骨代謝指標(biāo), 占39.68%,對于骨質(zhì)疏松治療療效監(jiān)測手段,骨質(zhì)疏松的

25、藥物療效的監(jiān)測需要復(fù)查: 骨密度6-12個月一次 骨代謝指標(biāo)3個月一次,注 解,——摘自中國人群骨質(zhì)疏松防治工作手冊,,有45人選擇專業(yè)書籍,占71.43% 有30人選擇學(xué)術(shù)講座,占47.62% 有26人選擇專家意見,占41.26% 有3人選擇隨意,占4.76% 有19人選擇藥商提供,占30.16% 有28人選擇專業(yè)期刊,占44.44%,對于骨質(zhì)疏松治療依據(jù)的來源,國內(nèi)主要骨質(zhì)疏松專業(yè)書

26、籍介紹,注 解,劉忠厚主編的 《骨礦與臨床》 邱貴興、裴福興主編的 《骨質(zhì)疏松性骨折的臨床診斷與治療》裴福興、劉洋主譯的《骨質(zhì)疏松營養(yǎng)學(xué)》第2版中華醫(yī)學(xué)會編著的： 《維生素礦物質(zhì)補(bǔ)充劑在疾病防治中的臨床應(yīng)用專家共識》中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會組編的 《檢驗與臨床診斷—骨質(zhì)疏松與骨關(guān)節(jié)病分冊》,國內(nèi)主要骨質(zhì)疏松專業(yè)期刊介紹,注 解,劉忠厚主編的 《中國骨質(zhì)疏松雜志》 孟迅吾主編的

27、 《中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病雜志》,國內(nèi)主要骨質(zhì)疏松專業(yè)網(wǎng)站介紹,注 解,中國骨質(zhì)疏松網(wǎng)中國骨質(zhì)疏松論壇今日維生素D骨科醫(yī)師在線,有27人選擇防止骨折、解除骨痛、提高骨 密度,占42.86% 有26人單選防止骨折,占41.27% 有13人單選提高骨密度,占20.63% 有11人單選解除疼痛,占17.46%,對于骨質(zhì)疏松治療的目的,提高骨密度解除骨痛防止骨折最根本最終的目的是防止初次骨折和再次

28、骨折的發(fā)生。,注 解,——摘自中國人群骨質(zhì)疏松防治工作手冊,骨質(zhì)疏松的治療目的,有39人選擇發(fā)現(xiàn)骨折立即給予治療,占61.9% 有22人選擇手術(shù)兩周后給予治療,占34.92% 有2人選擇骨折愈合后治療,占3.18%,對于骨質(zhì)疏松性骨折患者的 藥物治療時間的選擇,骨質(zhì)疏松骨折患者的藥物治療時間一般選擇在手術(shù)兩周后治療,注 解,——摘自林華《骨質(zhì)疏松臨床治療的選擇與實(shí)施》,骨質(zhì)疏松骨折藥物治療時間,有28人選擇解熱鎮(zhèn)痛藥,占44

29、.44% 有39人選擇雙膦酸鹽,占61.9% 有36人選擇降鈣素,57.14% 有6人選擇嗎啡類鎮(zhèn)痛藥,占9.52% 有6人選擇中成藥,占9.52% 有5人選擇膏藥,占7.93%,對于骨質(zhì)疏松引起的腰背痛的 止痛方法的選擇,治療骨質(zhì)疏松引起的腰背痛：急性劇烈疼痛首選降鈣素（噴霧劑）長期慢性疼痛首選雙膦酸鹽也可以先用降鈣素一周,再用雙膦酸鹽,注 解,有16人主張從小預(yù)防,占25.39% 有30人主張40歲

30、以后預(yù)防,占47.63% 有17人主張30歲以后預(yù)防,占26.98%,對于骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防年齡,峰值骨量是決定人一生中是否發(fā)生骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵因素,只有從小就注意預(yù)防,使自己有一個較高的骨峰值才能為今后骨丟失提供一個較大的骨量儲備.,注 解,通過以上分析,我院骨質(zhì)疏松癥診療尚不規(guī)范,希望各位同仁在中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會的指導(dǎo)下努力學(xué)習(xí),不斷提高自身診療水平!,總 結(jié),學(xué)習(xí)掌握診療指南,一切診療不脫離指南積極參加骨質(zhì)疏松相關(guān)學(xué)術(shù)會