一季度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議

1、***人民醫(yī)院2016年第一季度 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議,創(chuàng)建辦 2016.04,1,會(huì) 議 流 程,二,醫(yī)院一季度運(yùn)行指標(biāo)分析報(bào)告,一,調(diào)整醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)名單,三,一季度醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全分析報(bào)告,四,一季度藥劑科質(zhì)量與安全分析報(bào)告,五,一季度醫(yī)療安全情況匯總,六,下階段工作重點(diǎn),2,一、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)名單

2、：主 任： 副主任：,3,委 員： 秘 書：,4,二、醫(yī)院一季度運(yùn)行指標(biāo)分析報(bào)告,5,6,7,8,9,三、醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全分析報(bào)告,（一）抗菌藥物管理（略，見醫(yī)院運(yùn)行分析報(bào)告）（二）病歷書寫：1-3月份的甲級病案率分別為99.78%、100%、100%；在江蘇省病歷質(zhì)量專項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)乙級病歷1份，門診病歷合格率90%，處方合格率90%。,質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況,10,（三）臨床路徑,一季度臨床路徑入徑數(shù)、完成數(shù),11

3、,一季度臨床路徑入徑率、完成率,12,（四）手術(shù)情況,一季度手術(shù)例數(shù),13,一季度全院手術(shù)率、三四級手術(shù)率,14,（五）不良事件上報(bào)1-3月不良事件上報(bào)數(shù)量分別為50、36、55例，符合等級醫(yī)院評審的數(shù)量要求。,15,（六）治療質(zhì)量和工作效率指標(biāo),16,,目前質(zhì)量中存在的問題,抗菌藥物使用強(qiáng)度雖較前下降，但目前仍大大高于國家標(biāo)準(zhǔn)；I類切口預(yù)防使用不規(guī)范。病歷書寫質(zhì)量仍不令人滿意，尤其是內(nèi)涵質(zhì)量較差。臨床路徑開展不規(guī)范，覆蓋面低、變

4、異率高。各專科病種覆蓋率低，存在病源流失。部分科室診療不規(guī)范，存在不合理診療行為。核心制度落實(shí)不到位。,17,下階段措施和重點(diǎn)工作,醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物方面的教育，協(xié)同藥劑科及時(shí)進(jìn)行抗菌藥物處方點(diǎn)評，并將結(jié)果反饋臨床。醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)手術(shù)室、麻醉科、外科手術(shù)科室，擬定I類切口預(yù)防使用抗菌藥物術(shù)前用藥流程，以進(jìn)一步規(guī)范用藥時(shí)機(jī)；推進(jìn)歸檔病歷外院點(diǎn)評工作，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷質(zhì)量考核，提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量。加強(qiáng)三合

5、理點(diǎn)評，推進(jìn)三合理工作。,18,進(jìn)一步推進(jìn)臨床路徑管理工作，將臨床路徑工作和病種管理工作相結(jié)合，以規(guī)范臨床診療行為。進(jìn)一步做好亞專科的宣傳和推進(jìn)工作。做好腫瘤患者管理工作，推進(jìn)MDT模式。加強(qiáng)核心制度培訓(xùn)和督查力度，規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。,19,四、一季度藥劑科質(zhì)量與安全分析報(bào)告,質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況抗菌藥物各類數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)情況（略，見醫(yī)院運(yùn)行分析報(bào)告）,20,抗菌藥物使用金額排名前五名：1月份：頭孢唑肟鈉1

6、.5g、莫西沙星注射液20ml:0.4g、阿莫西林克拉維酸鉀0.6g、五水頭孢唑林鈉0.5g；頭孢替唑鈉0.5g；2月份：頭孢地嗪鈉1.0g、頭孢唑肟鈉1.5g、頭孢地嗪鈉0.5g、莫西沙星注射液20ml:0.4g、五水頭孢唑林鈉0.5g；3月份：頭孢替唑鈉0.5g、頭孢地嗪鈉1.0g、頭孢唑肟鈉0.75g、頭孢他啶1.0g（國產(chǎn)）、頭孢唑肟鈉1.5g。,21,,藥品不良反應(yīng)第一季度上報(bào)情況 1月份：十九病區(qū)16例、十二病區(qū)1例

7、、十七病區(qū)1例。 2月份：十九病區(qū)9例、十二病區(qū)1例。 3月份：十七病區(qū)1例、十九病區(qū)9例。共計(jì)38例。,22,門急診處方點(diǎn)評處方點(diǎn)評小組每天抽取部分門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評，普通處方合格率1—3月分別是84%、85%、85%，低于要求的處方合格率95%。每月隨機(jī)抽取我院門急診對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師的50張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評（不足50張的全部點(diǎn)評），并將點(diǎn)評結(jié)果交醫(yī)務(wù)科。,23,住院醫(yī)囑點(diǎn)評每月隨機(jī)抽取40份住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)

8、評，1月份有9份用藥不適宜處方；2月份有13份用藥不適宜處方；3月份有7份用藥不適宜處方。,24,,采取的有效管理措施及取得的成效,1-3月份抗菌藥物各項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，抗菌藥物費(fèi)用占比符合要求，住院抗菌藥物使用率明顯低于抗菌藥物整治活動(dòng)要求的60%；門、急診處方比例逐月下降，門診處方比例已達(dá)到要求，I類切口抗菌藥物使用率明顯下降；微生物送檢率基本符合要求。處方點(diǎn)評小組每月進(jìn)行隨機(jī)抽取我院門、急診25%具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師的50張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)

9、評，并及時(shí)將點(diǎn)評結(jié)果交醫(yī)務(wù)科。臨床藥學(xué)室每月出版一期《藥事管理通報(bào)》，內(nèi)容包括抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)專題、藥品使用管理、合理用藥，及時(shí)將各項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析結(jié)果公示。,25,目前質(zhì)量與安全方面存在的問題,抗菌藥物急診處方比例與整治活動(dòng)要求的40%還有一點(diǎn)差距，住院抗菌藥物強(qiáng)度呈逐月下降趨勢，離整治活動(dòng)要求的低于40還有較大距離，I類切口的預(yù)防使用率還 略偏高，術(shù)前0.5-1小時(shí)給藥率很低。藥品不良反應(yīng)的上報(bào)少數(shù)幾個(gè)病區(qū)開

10、始重視，大部分科室上報(bào)數(shù)為零。普通處方合格率1—3月分別是85%、86%、86%，雖然臨床藥學(xué)室每月對處方進(jìn)行點(diǎn)評點(diǎn)評結(jié)果交醫(yī)務(wù)科，并通過《藥事管理通報(bào)》進(jìn)行通報(bào)，但離要求的95%以上的合格率還有差距。4月份開始通過信息軟件控制藥品的最大使用量后，處方合格率將會(huì)逐漸提高。,26,,整改建議,醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物方面的教育，藥劑科及時(shí)將抗菌藥物處方點(diǎn)評結(jié)果交醫(yī)務(wù)科。多次組織由處方點(diǎn)評專家組和處方點(diǎn)評工作小

11、組共同對門、急診處方進(jìn)行隨機(jī)點(diǎn)評，點(diǎn)評結(jié)果及時(shí)交醫(yī)務(wù)科進(jìn)行通報(bào)，并與績效考核掛鉤，以提高處方合格率。對藥品不良反應(yīng)的上報(bào)完成情況進(jìn)行考核。,27,五、一季度醫(yī)療安全情況匯總,一季度醫(yī)院共處理投訴7起，其中死亡事件2起，1起死亡事件賠償金額 6849元。一季度總共鑒定的有3起，其中1起已鑒定完畢，還有2起待鑒定。在這7起投訴中有2起是通過12345投訴反饋的，說明現(xiàn)在病人的維權(quán)意識在不斷提高，醫(yī)院糾紛的處理也出現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性。去年遺

12、留下來的今年賠款案例有3例，共賠償金額 223000元。,28,醫(yī)患糾紛的形成原因,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中，沒有嚴(yán)格遵守診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；該情況有1例，占比5%。系患者來院就診未予正規(guī)檢查，聽從患者自述在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢查結(jié)果，導(dǎo)致診斷偏差。醫(yī)務(wù)人員因?qū)I(yè)技術(shù)不精、操作不當(dāng)和經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致診療失誤，出現(xiàn)漏診情況；該情況有1例，占比14%。,29,醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心和服務(wù)意識不強(qiáng)，對病情觀察不仔細(xì)、不準(zhǔn)確、對疾病本質(zhì)判斷錯(cuò)誤，服務(wù)

13、態(tài)度差；該情況有1例，占比14%。醫(yī)患溝通不到位，這在糾紛中普遍存在。這不是有無溝通技巧的問題，而是有沒有想到溝通，是工作責(zé)任心的問題。這表現(xiàn)在醫(yī)生對病人態(tài)度冷漠、不愿多說話、溝通不能讓病人滿意。沒有正確的服務(wù)理念和良好的服務(wù)態(tài)度，這樣就不能取得病人的滿意。溝通不僅需要在術(shù)前溝通，而是充斥在整個(gè)診療服務(wù)過程中。該情況有3例，占比43%。,30,現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平的有限性和醫(yī)療過程本身的高風(fēng)險(xiǎn)與不確定因素的存在性。在現(xiàn)實(shí)生活中，人們對醫(yī)療服務(wù)

14、質(zhì)量的要求越來越高，在治療前往往對醫(yī)院和醫(yī)生的期望值過高，一旦治療達(dá)不到預(yù)期的效果，且又對醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性缺乏認(rèn)識，這時(shí)，就很有可能產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。該情況有1例，占比14%。,31,（六）下階段工作重點(diǎn),抗菌素使用管理： 抗菌素使用強(qiáng)度55DDD以下，Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率≤30%，Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)效準(zhǔn)確率達(dá)到90%以上，門診抗菌藥物使用率≤20%及急診抗菌藥物使用率≤40%。限制級抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率≥50%