sirs在休克發(fā)展中的作用及抗休克展望uti

1、SIRS在休克發(fā)展中的作用及抗休克展望,1,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,,休克的病因,譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,2,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,神經(jīng)機(jī)制體液機(jī)制細(xì)胞機(jī)制炎癥機(jī)制氧化應(yīng)激機(jī)制微循環(huán)機(jī)制,,休克的發(fā)病機(jī)制,休克的發(fā)生發(fā)展是多個(gè)機(jī)制綜合作用的結(jié)果,休克的共同始動(dòng)環(huán)節(jié)——循環(huán)穩(wěn)態(tài)的破壞,休克的共同最后通路——微循環(huán)障礙,譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,3,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流

2、 UTI201208,失血、失液,休克的共同起始環(huán)節(jié)——循環(huán)穩(wěn)態(tài)被破壞,心泵↓,,,,,疼痛、麻醉、感染、過敏等,譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,4,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,特點(diǎn)：少灌少流，灌少于流；組織細(xì)胞缺血缺氧,休克早期微循環(huán)的改變,譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,5,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,“自身輸血”,肌性小靜脈收縮，肝脾儲(chǔ)血庫緊縮，迅速增加有效循環(huán)血量，維持動(dòng)脈血壓,休克時(shí)增加回

3、心血量的“第一道防線”,休克早期微循環(huán)改變的代償意義,“自身輸液”,毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓下降，組織液回流入血管,休克時(shí)增加回心血量的“第二道防線”,,,,,,,,,,,,,,,,組織液,譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,6,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,血液重新分布,皮膚、腎臟、胃腸道血管收縮明顯,腦血管變化不明顯,冠狀動(dòng)脈變化不明顯,確保心腦等重要臟器獲得必要的血液灌流，起到類似“舍車保帥”的作用

4、,,休克早期微循環(huán)改變的代償意義,譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,7,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,腸道細(xì)胞因子、腸道細(xì)菌、LPS通過門靜脈到達(dá)肝臟，刺激枯否細(xì)胞釋放大量促炎介質(zhì)，釋放到全身，引起SIRS肝細(xì)胞因子可通過膽汁或體循環(huán)引起腸道進(jìn)一步損傷,KC,KC,KC,IL-1ß,IL-6,TNF-a,TNF-a,IL-6,IL-6,,體循環(huán),TNF-a,IL-1ß,IL-6,IL-6,TNF-a

5、,IL-1ß,TNF-a,IL-6,TNF-a,IL-1ß,TNF-a,IL-6,LPS,創(chuàng)傷、休克,器官,劉勇軍等,國(guó)際外科學(xué)雜志 2006年第33卷第6期,休克早期腸道缺血，腸粘膜屏障功能受損，發(fā)生細(xì)菌或內(nèi)毒素移位,門靜脈,膽汁,細(xì)菌,8,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,休克時(shí)缺血缺氧、酸中毒、氧自由基等，造成細(xì)胞損傷，釋放大量酶或炎性介質(zhì),線粒體受損，ATP合成減少，產(chǎn)生大量自由基溶酶體膜穩(wěn)定性

6、下降、破裂，釋放大量溶酶體酶細(xì)胞膜通透性升高，酶或炎性介質(zhì)外溢,譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,9,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,休克早期炎癥反應(yīng)的啟動(dòng),SIRS,,MODS,感染性休克,,失血性休克、燒傷性休克、創(chuàng)傷性休克、過敏性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克,膿毒癥,SIRS,,譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,10,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,休克、SIRS與MODS的關(guān)系,Fig. 67-1,

7、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）介質(zhì)過度釋放：細(xì)胞因子 (TNF.白介素)、氧自由基等內(nèi)皮廣泛損傷及功能障礙血管舒張及毛細(xì)血管滲漏組織水腫中性粒細(xì)胞在微循環(huán)嵌塞,多器官功能障礙綜合征（MODS） 靶器官心血管 肺 胃腸道 肝 CNS 腎 皮膚,,Copy © 2007 by Mosby. Inc., an affiliate of Elsevier

8、Inc,11,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,小 結(jié),不同病因、不同發(fā)病時(shí)相可能有一個(gè)起主導(dǎo)作用的機(jī)制，而其他機(jī)制可能同時(shí)發(fā)揮觸發(fā)、放大、疊加、強(qiáng)化的作用,休克的發(fā)生發(fā)展是個(gè)十分復(fù)雜的病理過程,SIRS可參與各種類型休克，并在各種休克的演變中起著促進(jìn)作用，有時(shí)甚至是關(guān)鍵作用,譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,12,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,休克的發(fā)病學(xué)防治原則,針對(duì)SIRS、Shock和MODS的各個(gè)發(fā)

9、病環(huán)節(jié)，進(jìn)行早預(yù)防、早診斷和早干預(yù),譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,13,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,休克的預(yù)防,針對(duì)SIRS的高代謝狀態(tài)的處理：退熱、降溫、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)充 體液,炎癥反應(yīng)的適度控制：控制原發(fā)感染、抗炎藥物的應(yīng)用、血液凈化,器官保護(hù)：必要的氧療、維持適度的血紅蛋白濃度、足夠 的液體治療、適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心和血管活性藥物,維護(hù)腸道完整的屏障功能：鼓勵(lì)早進(jìn)食、減少消化道的有創(chuàng)操作、慎用非甾體類藥物和制酸劑、清潔

10、腸道,防治呼吸道的細(xì)菌移位：控制呼吸道感染、排痰、保持小 氣道和肺泡開放,對(duì)各種體外引流、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)管道的維護(hù),譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,14,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,休克的救治,譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,15,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,改善微循環(huán),補(bǔ)充血容量糾正酸中毒合理應(yīng)用血管活性藥物防治DIC體液因子的平衡療法與抗炎藥物的應(yīng)用,,譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,16

11、,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,抗炎藥物的選擇,林洪遠(yuǎn)，管向東等，中華醫(yī)學(xué)雜志2007年2月13日第87卷第7期,譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版,17,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,烏司他丁的生化性質(zhì),來源于肝臟,,,,烏司他丁是從健康男性尿液中分離提取的分子量為67KD 的一種糖蛋白,等電點(diǎn)為2.6，是一種熱穩(wěn)定的酸性蛋白,18,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,,,C端K區(qū) ：抑制多種水解酶,

12、N端K區(qū)：抑制組織蛋白酶G和彈性蛋白酶,O-硫酸軟骨素糖鏈：與細(xì)胞、鈣結(jié)合，穩(wěn)定溶酶體膜、抑制炎性細(xì)胞因子釋放,N-糖鏈：調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的結(jié)合力,,,Michael J. et al.Clin Chem Lab Med 2005;43(1):1–16,,烏司他丁的分子結(jié)構(gòu),19,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,烏司他丁抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等多種酶的活性烏

13、司他丁對(duì)粒細(xì)胞彈性蛋白酶的抑制活性最強(qiáng),烏司他丁抑制多種水解酶,,20,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,,,,,主要信息2的故事點(diǎn)：烏司他丁抗炎機(jī)制,1. Caroline M, et al. Journal of Cell Science 116, 1863-1873(2003)2. Naohiro Kanayama, et al. BIOCHEMICAL AND BIOPHYSICAL RESEARCH COMMUNI

14、CATIONS 238, 560–564 (1997)3. Hidenori Matsuzaki, et al. CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, Nov. 2004, p. 1140–11474. Seiji Kanayama, et al. Journal of Endotoxin Research 2007 13: 369,刺激因子,,Ca2+,,,,ERK1/2

15、磷酸化,NF-кB/Egr-1活化,TNF-a/IL-1ß,硫酸軟骨素糖鏈,結(jié)合Ca2+,結(jié)合細(xì)胞,X,X,X,抑制鈣內(nèi)流，阻斷信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，減少TNF-a/IL-1ß產(chǎn)生,,X,穩(wěn)定細(xì)胞膜,抑制TNF-a/IL-1ß釋放，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放，減少細(xì)胞損害,烏司他丁抑制炎癥介質(zhì)及溶酶體酶釋放,21,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,烏司他丁對(duì)溶酶體膜的穩(wěn)定作用,*P<

16、;0.05 vs. A2; **P<0.05 vs. control.,Pulmonary Pharmacology & Therapeutics (1999) 12, 1–6,22,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,烏司他丁對(duì)各種休克療效的臨床評(píng)價(jià),對(duì)象： 40個(gè)醫(yī)療單位接受治療的失血性休克、感染性休克等各種休克患者（心源性休克除外）119例，對(duì)照組59例，烏司他丁組60例。 方法：采用隨機(jī)、雙盲、抑肽酶平行

17、對(duì)照多中心臨床研究。烏司他丁組靜脈輸注10萬單位/次，tid，對(duì)照組以同樣的方法輸注抑肽酶20萬單位/次，tid ?？疾毂容^兩組的休克評(píng)分評(píng)價(jià)整體改善率 、臨床檢驗(yàn)值的變化、休克的轉(zhuǎn)歸以及安全性和有效性。,山村秀夫等 ,烏司他丁對(duì)各種休克療效的臨床評(píng)價(jià),本醫(yī)學(xué)進(jìn)展》1984；No.120.,23,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,烏司他丁有效治療各種休克,注：M:烏司他丁給藥組，A：抑肽酶對(duì)照組, NS：無顯著性差異,山村秀夫

18、等 ,烏司他丁對(duì)各種休克療效的臨床評(píng)價(jià),本醫(yī)學(xué)進(jìn)展》1984；No.120.,24,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,烏司他丁有效降低休克導(dǎo)致的死亡率,**,*,**,注：**，P<0.01；* P<0. 1,山村秀夫等 ,烏司他丁對(duì)各種休克療效的臨床評(píng)價(jià),本醫(yī)學(xué)進(jìn)展》1984；No.120.,25,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,烏司他丁對(duì)心肺復(fù)蘇患者的保護(hù)作用,對(duì)象： 40例CPR后存活>48

19、h的患者，隨機(jī)分為天普洛安治療組(n=20)和對(duì)照組(n=20)方法：實(shí)驗(yàn)組在上述常規(guī)急救的基礎(chǔ)上,在心博恢復(fù)后立即開始應(yīng)用天普洛安20萬單位溶于20ml生理鹽水中靜脈注射,每12h一次,中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2006. 15(4): 351-353,26,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,烏司他丁明顯抑制心肺復(fù)蘇患者血清NF-kß 活性以及TNF-α/IL-6 的升高,與正常人組相比: *P < 0.05

20、; 與對(duì)照組相比: # P < 0.05,荊小莉等，中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2006. 15(4): 351-353,* #,* #,* #,心肺復(fù)蘇后患者血清中白介素6、腫瘤壞死因子等炎癥因子的水平明顯升高，NF-KB活性增加應(yīng)用烏司他丁可以有效抑制其升高，從基因分子水平控制機(jī)體的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),27,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,與對(duì)照組相比較,*:P < 0.05,SIRS發(fā)生率: 天普洛安治療組 20%

21、；對(duì)照組 65%治療組患者肌酸激酶( CK) 谷草轉(zhuǎn)氨酶( AST) , 谷丙轉(zhuǎn)氨酶( ALT) 和肌肝( Cr) 值明顯低于對(duì)照組( P < 0.05)烏司他丁能夠有效抑制CPR 后機(jī)體炎癥反應(yīng)并保護(hù)患者重要臟器功能,荊小莉等，中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2006. 15(4): 351-353,烏司他丁有效降低心肺復(fù)蘇患者SIRS發(fā)生率，保護(hù)重要臟器,,28,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,參考用藥方案,天普洛安

22、74;（烏司他?。?0~40萬U溶于5%葡萄糖溶液或生理鹽水中，靜滴或靜推，2-3次/日。據(jù)病人情況，可作適當(dāng)調(diào)整。,適用于以下休克類型的防治感染性休克、創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克、失血性休克,29,僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流 UTI201208,總 結(jié),SIRS可參與各種類型休克，并在各種休克的演變中起著促進(jìn)作用，有時(shí)甚至是關(guān)鍵作用休克的預(yù)防和治療，要求適度的炎癥控制天普洛安® （烏司他?。┦翘烊坏难装Y調(diào)節(jié)物質(zhì)。通過抑制多種