activei研究初步結(jié)果

1、ACTIVE I研究初步結(jié)果,背景和假設(shè),高血壓是房顫（AF）進(jìn)展最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素之一 高血壓相關(guān)的卒中和心衰（HF）是AF常見(jiàn)的并發(fā)癥 在AF患者中未曾開(kāi)展過(guò)RAAS阻斷的大型研究 大部分對(duì)AF的研究都著重于減少卒中和其他栓塞性 事件，即使在AF患者中心衰發(fā)生率更高,機(jī)會(huì)：在ACTIVE W和ACTIVE A試驗(yàn)研究口服抗凝藥和雙聯(lián)抗血小板治療的同時(shí)，我們還將患者隨機(jī)分組分別接受一種ARB（厄貝沙坦）或安慰劑以驗(yàn)證這樣的假

2、說(shuō)，即阻斷RAAS和降低血壓將減少卒中、心梗以及心血管死亡和因心衰住院,大量證據(jù)表明ARB和ACEI有以下作用一級(jí)預(yù)防 (新發(fā)房顫)高血壓伴充血性心力衰竭或高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者二級(jí)預(yù)防 (房顫復(fù)發(fā))陣發(fā)性房顫、心臟電復(fù)律、導(dǎo)管消融后尚無(wú)研究評(píng)估ARB或ACEI對(duì)心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的療效，ACTIVE-I研究填補(bǔ)了這一缺憾,ARB/ACEI治療房顫的研究現(xiàn)狀,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.2,0.4,0.6,0.8,1.

3、0,1.2,0.57(0.39-0.82)0.72(0.60-0.85)0.82(0.70-0.97)0.81(0.759-0.865),0.56(0.37-0.85)0.57(0.37-0.89)0.684(0.594-0.787),0.88(0.66-1.19)0.94(0.720-1.23)0.769(0.686-0.992),0.52(0.35-0.79)0.491(0.334-0.720),,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,總數(shù)： 7個(gè)研究，24849名患者 11個(gè)研究，47457名患者 9個(gè)研究，72469名患者 11個(gè)研究，55971名患者,初發(fā)心衰,再發(fā)房顫,初發(fā)高血壓,不包括：VALUEHOPECAPRAFGISSI-AFTRANSCEND,Madrid,2004 Healey,2005Anand,2006Jibrini,2008,Madrid et al,PACE 2004;27

5、:1406-1410 Healey JS et al,JACC 2005;45:1832-9Anand K et al,AHJ 2006;152:217-222 Jibrini MB et al Am J Ther 2008;15:36-43,薈萃分析: ARB/ACEI可有效預(yù)防AF,厄貝沙坦顯著增加房顫未復(fù)發(fā)患者比例,Madrid AH,et al.Circulation. 2002 ;

6、106;331-336,房顫未復(fù)發(fā)患者比例(%),胺碘酮+安博維(N=79),胺碘酮(N=75)兩組比較P=0.007,隨訪時(shí)間 (天),ACTIVE I厄貝沙坦或安慰劑(n=9024),ACTIVE W氯吡格雷+ASA 或 OAC(n=6507),ACTIVE 研究計(jì)劃: 3項(xiàng)試驗(yàn),,有記錄的 AF + ?1 危險(xiǎn)因素:年齡 ?75, 高血壓, 既往卒中/TIA, LVEF<45, PAD, 年齡55-74 + CA

7、D或糖尿病,有OAC的禁忌癥或不愿使用,ACTIVE A氯吡格雷+ASA 或 ASA(n=7554),無(wú)ACTIVE I的排除標(biāo)準(zhǔn),,部分析因設(shè)計(jì),,,,,,2x2階乘設(shè)計(jì),9016例患者：來(lái)自33個(gè)國(guó)家和地區(qū)639個(gè)中心(99.5%完成隨訪）,,,阿根廷 642 *澳大利亞 160奧地利 20比利時(shí) 163巴西 680*加拿大

8、710智利 212捷克 523*丹麥 30芬蘭 36法國(guó) 124,德國(guó) 744 希臘 86中國(guó)香港 88匈牙利 206以色列 47意大利 255馬來(lái)西亞 44墨西哥

9、206荷蘭 223挪威 61波蘭1517,葡萄牙 51俄羅斯 782*新加坡 51南非 121西班牙 63瑞典 153瑞士 11中國(guó)臺(tái)灣 164土耳其 26英國(guó) 234美國(guó) 583*,ACTIVE-I入選標(biāo)準(zhǔn),Th

10、e ACTIVE Investigators. AHJ. 2006;151(6):1187-93,房顫: 持續(xù)性、陣發(fā)性或永久性合并心血管高危因素（至少有以下一項(xiàng)）年齡≥ 75 歲原發(fā)性高血壓腦卒中史、一過(guò)性腦缺血發(fā)作史、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓左心室收縮功能異常伴左室射血分?jǐn)?shù)<45%外周血管疾病(外周動(dòng)脈血運(yùn)重建史，截肢或間歇性跛行且踝臂收縮壓比值<0.9)55-74歲且有以下任一項(xiàng)需要藥物治療的糖尿病或心梗史

11、或冠心病史,9,符合研究的標(biāo)準(zhǔn),入選：所有符合ACTIVE W 或 ACTIVE A標(biāo)準(zhǔn)的患者收縮壓≥ 110 mm Hg排除：已經(jīng)使用血管緊張素受體阻斷劑，確切的適應(yīng)癥或既往不能耐受主要終點(diǎn)：首次出現(xiàn)卒中、心?；蛐难芩劳鍪状纬霈F(xiàn)卒中、心梗或心血管死亡加心衰住院,ACTIVE-I基線特征,ACTIVE I基線特征,,,年齡（平均）69.569.6%女性39.239.3AF-永久性（%）6

12、6.064.4 -陣發(fā)性（%）19.620.5 -持續(xù)性（%）14.314.9竇性心律（%）18.719.6CHADS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分1.991.97SBP/DBP138/83138/82心率75.374.9,,厄貝沙坦(n=4518),安慰劑（n=4498),*4803例患者具有左心室功能的數(shù)據(jù),ACTIVE I基線用藥情況,,,ACE

13、I 60.260.6?受體阻滯劑 54.454.6利尿劑 54.354.1CCB 27.027.2?受體阻滯劑/血管擴(kuò)張劑 11.911.1阿司匹林 58.759.3維生素K拮抗劑 22.723.1抗心律失常藥物 22.723.1

14、地高辛 35.134.7,,厄貝沙坦(n=4518)%,安慰劑（n=4498)%,永久中止研究用藥,累積危險(xiǎn)發(fā)生率,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,1,2,3,4,4.5,安慰劑,厄貝沙坦,年,# 危險(xiǎn)人群P 4498I 4518,37353705,33383294,29952972,21232149,16231611,p = 0.86,試驗(yàn)中血壓自基線的變化,,,

15、基線 收縮壓 138.3 138.2 舒張壓 82.6 82.2收縮壓變化 -6.84 -3.93 -2.91舒張壓變化 -4.51 -2.62 -1.88,,厄貝沙坦(n=4518)%,安慰劑（n=4498)%,差異,高血壓病二組

16、占88.6%,試驗(yàn)第2年非研究用降壓藥物,,,無(wú) 10.77.71-2種降壓藥 55.353.2?3種降壓藥 34.139.1,,厄貝沙坦(n=4518)%,安慰劑（n=4498)%,平均降壓藥物數(shù) 2.00 2.15,,卒中/心梗/心血管死亡,累積危險(xiǎn)發(fā)生率,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,1,2,3,4,4.5

17、,安慰劑,厄貝沙坦,年,# 危險(xiǎn)人群P 4498I 4518,41954220,39123925,36473669,27362781,21602169,HR = 0.99p = 0.846,5.4％/年,卒中/心梗/心血管死亡加心衰住院,累積危險(xiǎn)發(fā)生率,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,1,2,3,4,4.5,安慰劑,厄貝沙坦,年,# 危險(xiǎn)人群P 4498I 4518,40354064,369037

18、41,34023466,25222598,19792018,HR = 0.94 p = 0.122,0.5,,,卒中/心梗/心血管死亡 首發(fā)事件 963 5.4 963 5.4 0.99 0.91-1.08 0.846 復(fù)發(fā)事件 1100 24.3 1122 24.9

19、 0.97 0.89-1.07 0.579 卒中/心梗/心血管死亡+心衰住院 首發(fā)事件 1236 7.3 1291 7.7 0.94 0.87-1.02 0.846 復(fù)發(fā)事件 1791 39.6 1992 44.3 0.89

20、 0.82-0.98 0.016,,厄貝沙坦(n=4518)n %/年,安慰劑（n=4498)n %/年,危險(xiǎn)比,*分?jǐn)?shù)平均模型,95%CI,P值,,厄貝沙坦降低心腦血管事件復(fù)發(fā),主要終點(diǎn)的組成,,,卒中 380 2.1 411 2.3 0.92 0.80-1.05 0.213 心梗

21、 143 0.8 135 0.7 1.05 0.83-1.33 0.675 心血管死亡 666 3.6 646 3.5 1.02 0.92-1.14 0.674 心衰住院 482 2.7

22、 551 3.2 0.86 0.76-0.98 0.018,,厄貝沙坦(n=4518)n %/年,安慰劑（n=4498)n %/年,危險(xiǎn)比,95%CI,P值,厄貝沙坦降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn),累積危險(xiǎn)發(fā)生率,0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0,1,2,3,4,4.5,安慰劑,厄貝沙坦,年,# 危險(xiǎn)人群P 4498I 4518,41324179,38

23、413896,36093654,26912769,21252161,HR = 0.86p = 0.018,,14％,卒中和其他血栓栓塞事件,,,卒中 380 2.1 411 2.3 0.92 0.80-1.05 0.213 TIA 130 0.7 15

24、0 0.8 0.86 0.68-1.09 0.208 非CNS栓塞 49 0.3 65 0.4 0.74 0.51-1.07 0.114 卒中/TIA/ 518 2.9 585 3.4 0.87 0.78-0.

25、98 0.024 非CNS栓塞,,厄貝沙坦(n=4518)n %/年,安慰劑（n=4498)n %/年,危險(xiǎn)比,95%CI,P值,厄貝沙坦降低卒中/TIA/非CNS栓塞風(fēng)險(xiǎn),累積危險(xiǎn)發(fā)生率,0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0,1,2,3,4,4.5,安慰劑,厄貝沙坦,年,# 危險(xiǎn)人群P 4498I 4518,41494207,38473891,35843621,26

26、842744,21172146,HR = 0.87p = 0.024,13％,,ACTIVE-I: 腦卒中類型,,厄貝沙坦降低因心血管病住院,,,住院數(shù) 3817 4059 -242 0.003 平均住院天數(shù) 9.55

27、 9.85 -0.3 0.253 住院總天數(shù) 36440 39971 -3531 0.000,,厄貝沙坦(n=4518)n %/年,安慰劑（n=4498)n %/年,差異,P值,,,卒中/心梗/心血管死亡,心衰住院/卒中/心梗/心血

28、管死亡,ACE-I,整體,未用ACE-I,年齡<65,β-受體阻滯劑,未用β-受體阻滯劑,SBP<126,SBP 126-140,SBP>140,歐洲,非歐洲,整體,發(fā)生率(%每年),年齡≥65,# 患者數(shù),厄貝沙坦,安慰劑,5.4,5.4,9016,5.86,5.92,5444,4.71,4.73,3570,3.36,3.06,2840,6.45,6.64,6176,5.31,4.77,4913,5.52,6.27,

29、4101,5.06,5.81,2278,5.34,4.84,3266,5.7,5.76,3467,5.07,4.72,6769,6.47,7.8,2247,P(INTER),0.9095,0.2408,0.0093,0.1522,0.0121,RR (95% CI),發(fā)生率(%每年),P(INTER),0.5813,0.1353,0.0001,0.3635,0.0274,7.3,7.7,8.17,8.81,5.94,6.12,4.92,

30、4.71,8.46,9.25,7.42,6.78,7.06,8.86,7.28,8.45,7,6.99,7.5,7.9,6.75,6.77,8.88,10.87,厄貝沙坦,安慰劑,心衰住院,ACE-I,整體,未用ACE-I,年齡<65,β-受體阻滯劑,SBP<126,SBP 126-140,SBP>140,歐洲,非歐洲,年齡≥65,未用β-受體阻滯劑,整體,# 患者數(shù),9016,5444,3570,2840,6176,

31、4913,4101,2278,3266,3467,6769,2247,發(fā)生率(%每年),厄貝沙坦,安慰劑,2.7,3.2,3.32,3.87,1.85,2.12,1.96,2.12,3.1,3.68,2.86,2.78,2.55,3.63,3.26,3.77,2.45,3.11,2.63,2.81,2.54,2.82,3.31,4.3,RR (95% CI),P(INTER),0.9365,0.5213,0.0024,0.5079,0.

32、2633,兩組永久中止研究用藥比例無(wú)差異,累積危險(xiǎn)發(fā)生率,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,1,2,3,4,4.5,安慰劑,厄貝沙坦,年,# 危險(xiǎn)人群P 4498I 4518,37353705,33383294,29952972,21232149,16231611,p = 0.86,厄貝沙坦耐受性與安慰劑相當(dāng),28,ACTIVE-I研究結(jié)果,厄貝沙坦組與安慰劑組相比兩組血壓相差3/2mmHg降低卒中

33、、心?；蛐难芩劳鰺o(wú)顯著性差異降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%(P=0.018)降低卒中、TIA和非CNS栓塞復(fù)合終點(diǎn)達(dá)13 %(P=0.024)降低心腦血管事件復(fù)發(fā)達(dá)11 %(P=0.016)因心血管病住院次數(shù)(P=0.003)和天數(shù)減少(P<0.001)患者對(duì)厄貝沙坦耐受良好,與安慰劑相似亞組分析提示厄貝沙坦顯著降低心腦血管事件的一致性,The ACTIVE Steering Committee. Am Heart J 2

34、006; 151:1187-93,29,ACTIVE I：針對(duì)AF患者的臨床啟示,房顫患者管理應(yīng)是多途徑全方位高血壓在房顫患者高發(fā)，卒中是常見(jiàn)的并發(fā)癥， 但心衰更常見(jiàn)，應(yīng)給予有效的干預(yù)治療抗血栓藥物對(duì)于預(yù)防卒中和其它并發(fā)癥很重要， ACTIVE-I首次證實(shí)強(qiáng)化降壓能有效減少房顫 患者心衰發(fā)生，并顯著降低卒中和其他栓塞性事件ARB(厄貝沙坦)不僅有效預(yù)防房顫發(fā)生(上游治療)，而且顯著降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)(下游治

35、療)，是 高血壓伴房顫患者的一線用藥,小 結(jié),預(yù)設(shè)一級(jí)終點(diǎn)未達(dá)顯著差異，亞組分析有多項(xiàng)顯著獲益上述結(jié)果提示ARB厄貝沙坦可能在心房顫動(dòng)伴高血壓等危險(xiǎn)因素患者長(zhǎng)期治療中的價(jià)值 有關(guān)機(jī)制尚不明確,3. 一級(jí)終點(diǎn)未達(dá)顯著差異可能原因：,a. 60+% ACEI 54+% bB 充分的抗栓治療b. 88.6% 高血壓 BP 138/82-83mmHgc. AF

36、 永久性 64-66%， 竇性心律 18-19%d. bB 的價(jià)值,卒中/心梗/心血管死亡,心衰住院/卒中/心梗/心血管死亡,ACE-I,整體,未用ACE-I,年齡<65,β-受體阻滯劑,未用β-受體阻滯劑,SBP<126,SBP 126-140,SBP>140,歐洲,非歐洲,整體,發(fā)生率(%每年),年齡≥65,# 患者數(shù),厄貝沙坦,安慰劑,5.4,5.4,9016,5.86,5.92,5444,4.71,4

37、.73,3570,3.36,3.06,2840,6.45,6.64,6176,5.31,4.77,4913,5.52,6.27,4101,5.06,5.81,2278,5.34,4.84,3266,5.7,5.76,3467,5.07,4.72,6769,6.47,7.8,2247,P(INTER),0.9095,0.2408,0.0093,0.1522,0.0121,RR (95% CI),發(fā)生率(%每年),P(INTER),0.58

38、13,0.1353,0.0001,0.3635,0.0274,7.3,7.7,8.17,8.81,5.94,6.12,4.92,4.71,8.46,9.25,7.42,6.78,7.06,8.86,7.28,8.45,7,6.99,7.5,7.9,6.75,6.77,8.88,10.87,厄貝沙坦,安慰劑,ACTIVE I的臨床意義(四),房顫管理多途徑全方位,患者接受充分抗凝/抗血小板治療和血壓控制良好 情況下，厄貝沙坦仍顯

39、著降低心腦血管事件 降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14％ 降低卒中、TIA和非CNS栓塞復(fù)合終點(diǎn)13％ 降低心腦血管事件復(fù)發(fā)11％ 減少因心血管病住院次數(shù)和天數(shù) 減少心房顫動(dòng)患者在抗凝/抗血小板治療時(shí)原發(fā)或 繼發(fā)腦出血的發(fā)生 提示對(duì)于房顫患者應(yīng)該多途徑全方位綜合管理,心衰住院,ACE-I,整體,未用ACE-I,年齡<65,β-受體阻滯劑,SBP<126,SBP 126-1

40、40,SBP>140,歐洲,非歐洲,年齡≥65,未用β-受體阻滯劑,整體,# 患者數(shù),9016,5444,3570,2840,6176,4913,4101,2278,3266,3467,6769,2247,發(fā)生率(%每年),厄貝沙坦,安慰劑,2.7,3.2,3.32,3.87,1.85,2.12,1.96,2.12,3.1,3.68,2.86,2.78,2.55,3.63,3.26,3.77,2.45,3.11,2.63,2.81