關(guān)于保險(xiǎn)理賠效率問題的研究

1、<p>　　關(guān)于保險(xiǎn)理賠效率問題的研究</p><p>　　【論文關(guān)鍵詞】：保險(xiǎn)理賠 理賠工作 理賠效率 </p><p>　　【論文摘要】：目前，中國保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展雖然說已經(jīng)有一段時(shí)間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險(xiǎn)，也許由于保險(xiǎn)的宣傳力度不到位，但更多的在于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的自身存在一定問題，其中最重要的就是"理賠難"的問題。這是我國保險(xiǎn)業(yè)亟待解決的問題，文章主要通

2、過保險(xiǎn)理賠的概念，來界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險(xiǎn)理賠存在的具體問題，提出了在理賠程序、公估機(jī)制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當(dāng)前還是有一點(diǎn)意義的措施。 </p><p>　　提到買保險(xiǎn)，很多人很不屑。在很多老百姓看來，當(dāng)保險(xiǎn)公司請求你買保險(xiǎn)的時(shí)候，可以毫不夸張的說你甚至比上帝還親切，但等到問題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司會(huì)找出很多所謂正當(dāng)?shù)睦碛?，要么說你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應(yīng)

3、理賠但是想方設(shè)法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國大部分老百姓對保險(xiǎn)的感受和態(tài)度，雖然這種對保險(xiǎn)的說法有點(diǎn)過于片面或者說是有點(diǎn)認(rèn)識(shí)上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國保險(xiǎn)業(yè)存在的問題，簡單的說就是"買保險(xiǎn)容易，理賠難"的問題。人們買保險(xiǎn)的目的就是能夠?qū)ξ磥聿豢深A(yù)測的風(fēng)險(xiǎn)起到一定的保障防范作用，其實(shí)我認(rèn)為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的時(shí)候他們不能給予快捷合理的

4、理賠，那人們的心理肯定會(huì)受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認(rèn)為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當(dāng)受騙的感覺，試想一下他們還會(huì)再次購買保險(xiǎn)嗎？中國的保險(xiǎn)業(yè)要真是這樣那還會(huì)有前途嗎？要想使中國老百姓的觀念改變，使他們覺得買保險(xiǎn)就好像是找到一個(gè)可以信賴的朋友。我認(rèn)為最重要的一點(diǎn)就是要完善保險(xiǎn)理賠機(jī)制</p><p>　　一、保險(xiǎn)理賠的概念及其理賠工作的原則 </p>

5、;<p>　　保險(xiǎn)理賠是指在接受被保險(xiǎn)人的索賠請求并進(jìn)行現(xiàn)場查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開保險(xiǎn)責(zé)任的審定、賠款理算，最終達(dá)致賠付損失的決定或因損失不屬保險(xiǎn)責(zé)任而拒絕賠償。保險(xiǎn)理賠工作從接受被保險(xiǎn)人的損失通知開始，經(jīng)過現(xiàn)場查勘、責(zé)任審定、賠款計(jì)算，最后向保險(xiǎn)人（或收益人）支付或給付款項(xiàng)，是一項(xiàng)比較復(fù)雜而又繁重的工作。保險(xiǎn)工作必須遵循一定的原則。 </p><p>　　首先要樹立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思

6、想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險(xiǎn)經(jīng)營與管理的重要原則和知道思想。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險(xiǎn)人要急被保險(xiǎn)人之急，千方百計(jì)避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因?yàn)?zāi)害事故造成的影響，及時(shí)支付賠款，幫助企業(yè)或個(gè)人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。 </p><p>　　其次要重合同、守信用、依法辦事。保險(xiǎn)人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)。因此，保險(xiǎn)方在處理陪案時(shí)，必須加強(qiáng)法

7、制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的損失， 不濫賠，同時(shí)還要向被保險(xiǎn)人講明道理。要依法辦事，堅(jiān)持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險(xiǎn)的信譽(yù)，擴(kuò)大保險(xiǎn)的積極影響。 </p><p>　　最后要堅(jiān)持實(shí)事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理"，是保險(xiǎn)工作者在長期的工作實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，是理賠工作的基本要求。"主動(dòng)

8、"就是要求保險(xiǎn)理賠人員對出險(xiǎn)的案件，要積極、主動(dòng)地進(jìn)行調(diào)查和現(xiàn)場查勘，掌握出險(xiǎn)的 情況，進(jìn)行事故分析，確定保險(xiǎn)責(zé)任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準(zhǔn)，辦的快，賠的及時(shí)。"準(zhǔn)確"就是要求保險(xiǎn)理賠人員從查勘、定損以至賠款計(jì)算，都要做到準(zhǔn)確無誤，不錯(cuò)賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實(shí)事求是的精神，堅(jiān)持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進(jìn)行準(zhǔn)確定性，

9、必要時(shí)還要結(jié)合實(shí)際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當(dāng)然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計(jì)算準(zhǔn)確，但卻耽誤了恢復(fù)生產(chǎn)和安定生活的時(shí)間，也是不可取的?？偟囊髴?yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。 </p><p>　　二、 當(dāng)前我國保險(xiǎn)理賠中的問題及原因 </p><p>　　（一

10、）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)管理滯后。近幾年來，國內(nèi)保險(xiǎn)市場過于強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識(shí)相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，忽視理賠指標(biāo)考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險(xiǎn)管理的先進(jìn)事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費(fèi)收入大小論英雄。由于受風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)能力和認(rèn)識(shí)水平的影響，對風(fēng)險(xiǎn)控制及管理沒有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任難以落實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)管理工作相對滯后 </p>

11、<p>　?。ǘ├鏅C(jī)制的影響。隨著保險(xiǎn)市場化進(jìn)程的加快，保險(xiǎn)業(yè)競爭加劇，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險(xiǎn)公司在處理理賠案件時(shí)，為了穩(wěn)定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實(shí)行工效掛鉤，導(dǎo)致基層保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員不顧風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險(xiǎn)公司職員或代理人自律意識(shí)差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害

12、保險(xiǎn)公司利益。 </p><p>　?。ㄈ├碣r人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)性極強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計(jì)算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)、豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識(shí)和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德

13、風(fēng)險(xiǎn)的防范既缺乏信心，又缺乏強(qiáng)有力的手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。 </p><p>　?。ㄋ模┩獠凯h(huán)境的影響。我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的時(shí)間不長，保險(xiǎn)在社會(huì)中的地位不高，人們對保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的因素。一是每當(dāng)遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會(huì)出面"調(diào)解"，甚至強(qiáng)行保險(xiǎn)公司賠款。而保險(xiǎn)公司身處一方，在許多方面受制于人，不得

14、不按政府的行為辦事，保險(xiǎn)業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險(xiǎn)公司在處理理賠案時(shí)比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險(xiǎn)原則和保險(xiǎn)準(zhǔn)則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風(fēng)險(xiǎn)。</p><p>　　三、 提高保險(xiǎn)效率的應(yīng)對策略 </p><p>　?。ㄒ唬﹪?yán)格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險(xiǎn)理賠工作是保險(xiǎn)關(guān)系中投保人與保險(xiǎn)人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險(xiǎn)關(guān)系的重要條件，無論對

15、投保人還是保險(xiǎn)人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅(jiān)持公平、合理、準(zhǔn)確、及時(shí)原則外，還應(yīng)做到：第一，實(shí)行交叉審核制度，嚴(yán)格單證審核；第二，對每一筆賠款實(shí)行投保人、代理人認(rèn)定制度，在未證實(shí)投保人與代理人真實(shí)關(guān)系之前，不得以任何方式向代理人給付保險(xiǎn)金；第三，重大保險(xiǎn)金賠付實(shí)行集中查勘，集中定損、估損，集中會(huì)診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴(yán)格紀(jì)律，明確責(zé)任，增強(qiáng)理賠人員的責(zé)任心，提高理賠人員的自律意識(shí)；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面

16、、及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地掌握標(biāo)的出險(xiǎn)的真實(shí)情況。</p><p>　?。ǘ┘涌毂ｋU(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門承擔(dān)的有關(guān)事項(xiàng)剝離出來，由公估機(jī)構(gòu)專門行使標(biāo)的出險(xiǎn)檢驗(yàn)、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)中，交警只負(fù)責(zé)事故責(zé)任的認(rèn)定與裁決，由公估機(jī)構(gòu)對損失情況進(jìn)行查驗(yàn)，對于人身險(xiǎn)的賠付，應(yīng)由指定的專門醫(yī)院或經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院出具證明。保險(xiǎn)公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂責(zé)任書，以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為

17、，避免濫用職權(quán)，謀取私利，增加理賠風(fēng)險(xiǎn)。 </p><p>　?。ㄈ┨岣呃碣r人員素質(zhì)，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢越來越強(qiáng)，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質(zhì)要求也越來越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風(fēng)險(xiǎn)的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復(fù)雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識(shí)別各種

18、欺、詐、騙手段及運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的 </p><p>　　能力；五是具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、使命感，運(yùn)用法律武器保護(hù)保險(xiǎn)公司利益的能力。 </p><p>　?。ㄋ模┘訌?qiáng)理賠工作的監(jiān)督管理。保險(xiǎn)業(yè)，特別是壽險(xiǎn)業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，強(qiáng)化員工的內(nèi)防意識(shí)至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實(shí)中人們對此缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個(gè)人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。二是

19、偏重"能力效應(yīng)"，以保費(fèi)論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴(yán)，對違章違紀(jì)人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責(zé)任。對復(fù)核員、核賠員、會(huì)計(jì)、出納應(yīng)分開設(shè)置，避免混崗。強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的責(zé)、權(quán)、利制衡要素，嚴(yán)格實(shí)行校賠、理賠責(zé)任追究制度，有效地建立起理賠風(fēng)險(xiǎn)管理新機(jī)制。 </p><p>　?。?/p>

20、五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險(xiǎn)公司是根據(jù)《公司法》及國家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的專門經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對獨(dú)立的法人經(jīng)營自主權(quán)。各級政府和國家有關(guān)部門應(yīng)充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)在本地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的地位和作用，并支持保險(xiǎn)公司的合法經(jīng)營及理賠決定，避免經(jīng)濟(jì)行為"行政化"、保險(xiǎn)行為"財(cái)政化"、保險(xiǎn)賠款"救濟(jì)化"。保監(jiān)會(huì)應(yīng)依法實(shí)施保險(xiǎn)監(jiān)管，不得濫用職權(quán)干涉保險(xiǎn)公司的正當(dāng)活動(dòng)，維護(hù)保險(xiǎn)

21、人的合法權(quán)益。 </p><p><b>　　參考文獻(xiàn) </b></p><p>　　[1] 張洪濤, 王國良. 保險(xiǎn)核保與理賠，中國人民大學(xué)出版社，2006.2. </p><p>　　[2] 王化軍. 我國保險(xiǎn)理賠的現(xiàn)狀, 合作經(jīng)濟(jì)與科技2007.1. </p><p>　　[3] 小四. 保險(xiǎn)理賠很難嗎？, 保險(xiǎn)之