杭州市全科繼教培訓(xùn)第三年必修課課程

1、<p>　　杭州市全科繼教培訓(xùn)第三年必修課課程</p><p>　　醫(yī)療糾紛的法律責(zé)任與救濟途徑（一）1</p><p>　　醫(yī)療糾紛的法律責(zé)任與救濟途徑（二）6</p><p>　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策解讀10</p><p>　　中毒病因調(diào)查方法18</p><p>　　中毒事件現(xiàn)場應(yīng)急處理20

2、</p><p>　　傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件案例分析23</p><p><b>　　醫(yī)患關(guān)系概述27</b></p><p>　　醫(yī)患溝通的原則與內(nèi)容33</p><p>　　醫(yī)患溝通中的注意事項39</p><p>　　醫(yī)患溝通的語言技巧及非語言技巧43</p><

3、;p>　　與不同類型人溝通的技巧46</p><p>　　抗高血壓藥的合理使用51</p><p>　　調(diào)脂及抗動脈硬化藥的合理使用59</p><p>　　激素及影響內(nèi)分泌藥的合理使用（一）62</p><p>　　激素及影響內(nèi)分泌藥的合理使用（二）69</p><p>　　激素及影響內(nèi)分泌藥的合理使

4、用（三）72</p><p>　　維生素、礦物質(zhì)類藥的合理應(yīng)用77</p><p>　　全科醫(yī)生的臨床診療思維——基本要求83</p><p>　　全科醫(yī)生的臨床診療思維——臨床應(yīng)用89</p><p>　　培養(yǎng)縝密的臨床思維——臨床思維舉例分析97</p><p>　　培養(yǎng)縝密的臨床思維——減少臨床誤診與漏

5、診105</p><p>　　急診病人的特點與急診醫(yī)生的思維109</p><p>　　從心源性猝死談建立家庭自助急救體系111</p><p>　　高血壓急癥的認(rèn)識與處理113</p><p>　　急性中毒的臨床診療119</p><p>　　醫(yī)療糾紛的法律責(zé)任與救濟途徑（一）</p><

6、;p>　　我們首先來看一下第一個問題，就是關(guān)于醫(yī)療糾紛的法律責(zé)任的問題。我們來看一下，醫(yī)療糾紛它有哪些法律責(zé)任？如果進(jìn)行一個分類來說，醫(yī)療糾紛的法律責(zé)任分成三種：第一種，我們稱為民事責(zé)任；第二種，我們稱為行政責(zé)任；第三種，我們稱之為刑事責(zé)任。</p><p>　　我們講到醫(yī)療糾紛的賠償問題，它主要是針對哪一種法律責(zé)任？對，是針對這個民事責(zé)任。是不是賠償就是醫(yī)療糾紛民事責(zé)任的全部內(nèi)容？不是的。醫(yī)療糾紛的法律責(zé)

7、任，它的內(nèi)容比較多，賠償只是醫(yī)患雙方應(yīng)該說最關(guān)心的一項，就是涉及金錢的給付。</p><p>　　我們知道，以前這個賠償?shù)母拍钏墙?，咱們按一個中，中國人的俗話叫說“以牙還牙，以眼還眼”。也就是說你把我的牙打掉了，我就要怎么樣？報復(fù)，回復(fù)給你，把你的牙打掉?！耙匝肋€牙以眼還眼”，這個概念肯定在現(xiàn)今的法制社會是不行的，對吧？即使他人侵害了你的權(quán)益，你也不能向人民法院要求，說他把我的牙打掉了，所以我要求人民法院判決把

8、他的牙也打掉，這是肯定不行。我們現(xiàn)代社會的法治社會，它強調(diào)的是一個金錢給付，但金錢給付只是法律責(zé)任中民事責(zé)任中的一部分，我們看一下，醫(yī)療糾紛可能會產(chǎn)生哪些民事責(zé)任？</p><p>　　大家可以看一下講義，我們這里講醫(yī)療糾紛的民事責(zé)任，按照原告訴諸人民法院的案由不同，應(yīng)該說責(zé)任類型也不同。我們講了，一般來說，在第一講的時候給大家講了。這個醫(yī)療糾紛它是一個違約之債和侵權(quán)之債的競合關(guān)系。也就是說，作為患者來說，他告醫(yī)

9、院有兩個理由可以告：第一個，以侵權(quán)，要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第二種方式，就是告醫(yī)院以違約，以醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療合同約定義務(wù)為由，主張醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任。這兩種責(zé)任在我們國家的《民法通則》中所規(guī)定的責(zé)任方式是不同的，我們來看一下有什么不同？</p><p>　　首先我們看一下侵權(quán)責(zé)任的責(zé)任方式有什么？侵權(quán)責(zé)任的責(zé)任方式，在《民法通則》中已經(jīng)羅列出了具體的內(nèi)容。主要有這六個責(zé)任方式：第一叫停止侵權(quán)；第二叫排除妨害；

10、第三消除危險；第四賠禮道歉；第五消除影響；第六賠償損傷。</p><p>　　我給大家講一個案例，這是一個真實的案子，也是一個很離奇的案子，為什么離奇？就是因為患者這個向人民法院起訴時提出要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任方式很離奇，以前從來沒有遇到過。有夫婦兩個人，新婚不久。新婚不久之后，這個可能產(chǎn)生了一些小矛盾，這個妻子當(dāng)時已經(jīng)懷孕了，由于和丈夫吵架，妻子一氣之下就來到醫(yī)院，要求做人工流產(chǎn)。醫(yī)院要求她的親屬簽字，于是這個

11、妻子就把自己的弟弟叫了過來，讓她弟弟作為近親屬在她的手術(shù)同意書上簽了字。醫(yī)院也安排了手術(shù)，做了人工流產(chǎn)之后，過了一段時間，這個丈夫知道了這個情況，非常氣憤。因為丈夫覺得妻子沒有征得他的同意，擅自做了這個決定。丈夫找到醫(yī)院，說我要求看這個手術(shù)同意書。當(dāng)他查閱手術(shù)同意書發(fā)現(xiàn)簽字人是他妻子的弟弟的時候，他就更為惱火。他說既然你們醫(yī)療機構(gòu)要求必須有親屬簽字，你為什么不征得配偶的同意？于是把這個醫(yī)院告上了法院。告到法院他的起訴理由很有意思，他沒有

12、要求賠償一分錢，他要求醫(yī)療機構(gòu)：第一賠禮道歉，在當(dāng)?shù)氐耐韴笊系菆螅蛩r禮道歉，這是第一個訴訟請求。第二個訴訟請求是什么？要求在每年這個他妻子做人流的這一天，要在他兒子的墳前植一棵樹，種一棵樹。為什么？他說，來紀(jì)念他這個沒</p><p>　　這個案件在審理過程中，法官就有一個困惑，就是我們知道，這個孩子他是夫妻雙方一個這個結(jié)晶，愛情的結(jié)晶，對子女，就是未出生的子女的這種終止妊娠的這個權(quán)利究竟應(yīng)該是單方享有，還是

13、夫妻雙方享有，這是第一個案件的焦點。第二個焦點就是什么？賠禮道歉沒有問題，如果醫(yī)院確實構(gòu)成了侵權(quán)，大家可以看，在我們的侵權(quán)責(zé)任方式中有什么？賠禮道歉。但是侵權(quán)責(zé)任方式中從來沒有過什么？植樹造林。所以當(dāng)時法官就對這個很困惑，說這個所主張的第二個訴訟請求能不能夠給予支持，如果侵權(quán)成立。法院讓醫(yī)院這個舉證，拿出證據(jù)，你為什么可以就這樣決定做人流了？這孩子本來是夫妻雙方的，為什么你只征得了母親的同意就做了人流？</p><p

14、>　　大家想一想，我們醫(yī)院有沒有法律依據(jù)？有法律依據(jù)，有法律依據(jù)。哪部法律？《中華人民共和國婦女兒童權(quán)益保護(hù)法》。你去翻開這部法律就會發(fā)現(xiàn)，我記不太清了，在前面，大概在前十個條款中有這么一個條款。它是規(guī)定：婦女有生育的權(quán)利，也有不生育的權(quán)利。那換句話說，生育權(quán)在我們國家的法律，目前的立法中它是女性所享有的一項權(quán)利，也就是說女同志可以堅持生，生育這個孩子，也可以主張單方的要求終止妊娠。</p><p>　　所

15、以這樣一來就好了，跟法官一講，看起來醫(yī)院的這個行為沒有違法，對吧？沒有違法行為，那就不能構(gòu)成侵權(quán)，不能構(gòu)成侵權(quán)，就自然談不上要承擔(dān)什么？賠禮道歉和這個植樹造林的侵權(quán)責(zé)任。我們現(xiàn)在想一想，即使它構(gòu)成了一個民事侵權(quán)。患者可不可以要求他的第二個訴訟請求能不能得到法院的支持？我們這里講也不能。大家注意，責(zé)任方式必須是法定責(zé)任方式，按照我們目前中國的這個大陸法系的這個傳統(tǒng)。責(zé)任方式以法律明文規(guī)定的責(zé)任方式為限，不能超過這個。</p>

16、<p>　　侵權(quán)責(zé)任的責(zé)任類型六種，并沒有包括這個，比如說通過植樹的方式來悼念死者呀，沒有通過，沒有這樣類似的規(guī)定。所以患者的這種主張應(yīng)該說他是不能得到法院支持的，他不能得到法院支持。這是侵權(quán)責(zé)任的責(zé)任方式。</p><p>　　我們接下來再看一下違約責(zé)任的責(zé)任方式，違約責(zé)任的責(zé)任方式，出現(xiàn)的情況比較少，為什么？因為現(xiàn)在患者往往都選擇侵權(quán)之訴，有一些醫(yī)務(wù)人員說，為什么患者一定要選擇違約之訴？違約之訴一

17、個最主要的問題，為什么選擇侵權(quán)之訴？最主要的一個原因是侵權(quán)之訴和違約之訴相比，在賠償損傷方面，違約之訴它不賠償精神損失。這個大家要注意。也就是在違約之訴中，不能主張什么？精神損害賠償。而精神損害賠償我們知道，在醫(yī)療糾紛中它是一筆不小的數(shù)字。那這筆數(shù)字如果不要，患者往往是不能接受的，所以他都一般選擇了侵權(quán)之訴。</p><p>　　注意，違約責(zé)任，違約之訴，實際上有人錯誤地理解，侵權(quán)之訴現(xiàn)在實行舉證責(zé)任倒置，是不是

18、違約之訴這個舉證責(zé)任不是倒置的，所以患者就不選擇違約？這是一個誤區(qū)。我們這里要注意，違約之訴實際舉證的主要責(zé)任方在誰呀？在被告，而不在原告。我們講誰主張誰舉證，這是《侵權(quán)法》的舉證原則。而在《合同法》中，原告、被告，比如說原告訴被告違約，主要的舉證責(zé)任是誰？是被告，證據(jù)沒有違約。而原告只要簡單地提出合同存在，目前合同沒有履行就可以了。而主要的舉證責(zé)任方是在于這個被告，被告，所以這里一定要注意。</p><p>　

19、　現(xiàn)在越來越多的患者，在當(dāng)提起侵權(quán)之訴遇到障礙的時候，他會繞一個圈子，選擇違約之訴，因為我們前面講了，違約和侵權(quán)是競合關(guān)系，也就是說患者可以擇一提起訴訟。當(dāng)患者提起了違約之訴的時候，實際他里邊有很多的責(zé)任方式，這里講了四種，包括強制實施履約、解除合同、恢復(fù)原狀、主張違約金、主張賠償損失，但是有一些情況患者主張是根本無法實現(xiàn)。這個也是醫(yī)療合同區(qū)別于一般合同的地方。比如說在違約責(zé)任中有一個叫恢復(fù)原狀。</p><p>

20、;　　我們知道，發(fā)生了醫(yī)療糾紛，往往醫(yī)療糾紛的結(jié)果一旦發(fā)生很難恢復(fù)原狀，對吧？這個由于手術(shù)操作流程中出現(xiàn)的問題，沒有實施全面的消毒，造成刀口的感染，進(jìn)一步引起腹腔內(nèi)的感染，導(dǎo)致腸管的壞死，這個腸管已經(jīng)壞死了，你怎么讓它恢復(fù)原狀，那無法恢復(fù)。就是說，即使醫(yī)院處于違約的位置，但是由于這個醫(yī)療合同它的標(biāo)的物并不是財產(chǎn)，而是什么？人身。所以這個人身一旦受到侵害，由于他生理特性決定，他很難自愈，很難完全地恢復(fù)原狀。所以這一段壞死的腸管你只能把它切

21、除，對吧？你很難讓它重新恢復(fù)原來的生理功能，所以這一點要注意。也就是說，患者在違約之訴時，如果提出一些過分的責(zé)任方式，比如說要求恢復(fù)原狀，這是根本不能得到主張的，根本不能得到。</p><p>　　前面我們主要講的是這個民事責(zé)任，接著我們看一下醫(yī)療糾紛中的第二種法律責(zé)任，叫做行政責(zé)任。我問大家一個問題，民事責(zé)任和行政責(zé)任有什么區(qū)別？也就是說為什么前一種責(zé)任我們稱之為民事責(zé)任，而后一種責(zé)任我們稱之為行政責(zé)任？我們要

22、從第一節(jié)課所講的法律關(guān)系的這個知識點，理論基礎(chǔ)去考慮這個問題。我們講法律責(zé)任它首先要建立在一定的法律關(guān)系基礎(chǔ)上，民事責(zé)任建立在民事法律關(guān)系的基礎(chǔ)上，而行政責(zé)任它是建立在行政法律關(guān)系的基礎(chǔ)上。</p><p>　　民事責(zé)任，當(dāng)事人雙方是平等的民事主體，醫(yī)療機構(gòu)和患者他是平等醫(yī)療主體，是一個民事關(guān)系。而我們想一想行政法律關(guān)系，行政法律關(guān)系是誰和誰的關(guān)系？用老百姓的大白話來說，就叫民和官的關(guān)系。民是誰？醫(yī)療機構(gòu)，官是誰

23、？衛(wèi)生行政主管部門。當(dāng)然這里民還不僅包括醫(yī)療機構(gòu)，還包括我們醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員等等。</p><p>　　我們看一下，在這個民和官，也就是醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行政主管部門之間的垂直的這種行政管理關(guān)系中，發(fā)生了醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)會承擔(dān)什么樣的行政責(zé)任？這個行政責(zé)任主要集中在醫(yī)療事故處理條例中。在醫(yī)療事故處理條例中，規(guī)定了很多項行政責(zé)任。實際上我們前面也提到過，《醫(yī)療事故處理條例》它是國務(wù)院頒布的一部行政法規(guī)，

24、是我們國家處理醫(yī)療糾紛的一個重要的行政立法，因此有關(guān)醫(yī)療糾紛的行政責(zé)任，應(yīng)該說主要集中在《醫(yī)療事故處理條例》中。</p><p>　　第一項責(zé)任是什么？是關(guān)于衛(wèi)生行政部門的工作人員，也就是說對政府的行政責(zé)任。我們要知道行政責(zé)任主要包括兩種：一種是行政處罰，它體現(xiàn)在民和官之間的關(guān)系，是外部關(guān)系。就是政府怎么去處罰行政管理相對人的違法行為。第二種行政責(zé)任，是行政處分。我們這第一項所談的就主要涉及行政處分，行政處分它是

25、一個行政管理實體內(nèi)部的行政責(zé)任承擔(dān)方式。比如我們比較熟悉的行政處分有什么？警告、通報批評、降級、撤職、留用察看等等，這都屬于什么？行政處分。它是一個行政管理機構(gòu)內(nèi)部的一個行政責(zé)任承擔(dān)方式，而不是對社會、對外的一種民和官的方式，這也要注意。</p><p>　　第一項就涉及到一個行政處分的問題，它強調(diào)的是衛(wèi)生行政主管部門內(nèi)容，工作人員在處理醫(yī)療事故過程中，違反條例的規(guī)定，利用職務(wù)上的便利收受他人財物或其他利益，濫用

26、職權(quán)，玩忽職守，或者發(fā)現(xiàn)違法行為不查處，造成嚴(yán)重后果的，依據(jù)刑法的受賄罪、濫用職權(quán)罪、玩忽職守罪或其他有關(guān)罪名追究責(zé)任。大家注意，這前面這一部分都是刑事責(zé)任，后面這一句是屬于行政責(zé)任。尚不構(gòu)成刑事處罰的，依法給予降級或撤職的行政處分。我們要注意，這里呀，實際上當(dāng)他的違法行為不是很嚴(yán)重的時候，我們追究的一般來說是一個行政責(zé)任。如果它的結(jié)果非常嚴(yán)重的時候，我們除了要追究他的行政責(zé)任之外，還要追究他的刑事責(zé)任，就是我們下一部分要講的。<

27、/p><p>　　我給大家講一個案例，這就屬于這種情況。有這么一個衛(wèi)生行政醫(yī)務(wù)處的管理者，一個處長。這個在處理一起醫(yī)療糾紛的過程中，患者無意中了解到，這個和他要告的這家機構(gòu)是個民營醫(yī)院。這個民營醫(yī)院的院長，曾經(jīng)，給這個醫(yī)務(wù)處的處長送過紅包。為了得到這個相關(guān)材料，于是這個患者就找到這個醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，這個醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)也確實說話不注意，他認(rèn)為我反正沒有給你，就跟這個患者說，說你呀，不用告了，你不是到衛(wèi)生局告我們嗎，你不用告了，

28、你告也白告，我告訴你，這個衛(wèi)生局主要的負(fù)責(zé)人員我們都已經(jīng)送過禮了，他肯定站在我們這邊，你趕快怎么樣，這個認(rèn)了吧。</p><p>　　患者當(dāng)時身上揣了一個錄音機，把這個院長說的話就都錄了下來，結(jié)果這份材料患者就寄了當(dāng)?shù)氐募o(jì)檢部門。后來紀(jì)檢部門立案，就是檢察機關(guān)，公安機關(guān)、檢察機關(guān)介入，對這個醫(yī)務(wù)處處長進(jìn)行了停職的審查，后來發(fā)現(xiàn)確實事實是這樣。以什么？受賄罪為由，追究了這個政府官員的這個法律責(zé)任。這就屬于在醫(yī)療事故

29、處理過程中，這個利用職務(wù)之便收受他人的財務(wù)。這里的財務(wù)不僅限于金錢，也限，也包括這個物品，有價證券等等，這都屬于這個范疇。</p><p>　　第二方面，也是這個針對我們政府行政機關(guān)的，也是針對我們政府行政機關(guān)的。主要包括以下五個方面。大家還是應(yīng)該簡單了解一下，因為在座的主要是我們醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的管理人員，你只要了解一下就可以，因為這主要是針對政府部門，衛(wèi)生行政主管部門。</p><p&

30、gt;　　按照條例的規(guī)定，衛(wèi)生行政主管部門如果有以下五種情形，由上級衛(wèi)生行政主管部門給予警告或者限期改正，或者情況如果很嚴(yán)重的，對這個負(fù)有責(zé)任的主管人員應(yīng)該依法給予行政處罰，就是我們剛才講的，比如說降級，或者撤職，這些行政處分。</p><p>　　有哪些情形？第一個，就是接到醫(yī)療機構(gòu)重大醫(yī)療過失行為的報告后，未及時組織調(diào)查。我們前面講了，發(fā)生重大醫(yī)療事故，我們現(xiàn)在，比如說患者死亡。醫(yī)療機構(gòu)必須要在規(guī)定的時間內(nèi)向

31、當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政主管部門進(jìn)行什么？匯報。匯報之后如果這個行政機關(guān)沒有及時的組織調(diào)查，他要承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任。這是第一種情況。</p><p>　　第二種情況，就是接到醫(yī)療事故爭議以后，在規(guī)定的時間內(nèi)，這個沒有審查或者沒有移交給上一級衛(wèi)生行政主管部門處理。這種情況也是比較多見。我們知道，這個我們國家最近幾年的行政立法，特別是最近的幾部，比如說最近的這個行政許可法，這些行政立法都規(guī)定了嚴(yán)格的什么？行政機關(guān)作出行政決定他

32、的一個時限，超過時限就屬于一種不作為的行政行為。相應(yīng)的你醫(yī)療機構(gòu)，你衛(wèi)生行政主管部門就要承擔(dān)法律責(zé)任。</p><p>　　第三，未將應(yīng)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重大醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故爭議移交給醫(yī)學(xué)會組織鑒定。這里注意，凡是重大醫(yī)療事故，就是比如說患者死亡了，比如說多人的重傷。在這種情況下，衛(wèi)生行政部門必須要將鑒定移交給醫(yī)學(xué)會來進(jìn)行。我們講鑒定的幾種權(quán)中最主要的第一項就是什么？由衛(wèi)生行政部門，由衛(wèi)生行政部門在接

33、到醫(yī)療事故爭議后啟動什么？鑒定。這種啟動鑒定的權(quán)利如果他不去主動的實施、履行，他就要承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任。</p><p>　　第四，未按規(guī)定逐級將當(dāng)?shù)匕l(fā)生的醫(yī)療事故和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的情況上報，這個現(xiàn)在做的非常不好。</p><p>　　第五，就是未依條例的規(guī)定審核醫(yī)療事故鑒定書。這些情況都要追究衛(wèi)生行政主管部門的責(zé)任。</p><p>　　第三個方面，這是對于醫(yī)療

34、機構(gòu)的法律責(zé)任、行政責(zé)任。這一方面我希望在座的醫(yī)務(wù)人員必須要牢牢地記住。為什么？這一條就是如果你本人或者你這個醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故，依據(jù)醫(yī)療事故的處理條例，你這個醫(yī)務(wù)人員個人和你這個醫(yī)療機構(gòu)要承擔(dān)什么樣的行政責(zé)任？我們看條例是怎么規(guī)定的？條例規(guī)定，如果發(fā)生了醫(yī)療事故，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療事故的等級，可以給予醫(yī)療機構(gòu)行政處罰。比如說給予，這個情節(jié)的嚴(yán)重可以責(zé)令限期怎么樣？停業(yè)整頓，直至由原發(fā)證部門吊銷什么？執(zhí)業(yè)許可證。也就是說，你這個醫(yī)院對

35、你的處罰，最嚴(yán)重的就是吊銷你的什么？許可證。對負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員，依據(jù)醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法要追求你的刑事責(zé)任，不構(gòu)成刑事責(zé)任的給予行政處分和紀(jì)律處分。</p><p>　　對于發(fā)生醫(yī)療事故的這個醫(yī)務(wù)人員本人來說，除了依法給予行政處罰外，我們衛(wèi)生行政機關(guān)可以給予暫停6個月以上5年以下的執(zhí)業(yè)活動，情節(jié)嚴(yán)重的可以吊銷他的執(zhí)業(yè)證書。所以我們要知道，如果一個醫(yī)務(wù)人員發(fā)生一起醫(yī)療事故，這個事故的情節(jié)比較嚴(yán)重，醫(yī)療事故的等級

36、也比較高的情況下，這個醫(yī)務(wù)人員很可能會被吊銷什么？執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。</p><p>　　接下來我們看一下第四項，也就是醫(yī)療機構(gòu)在這個醫(yī)療服務(wù)管理過程中，如果有下列的違法行為，衛(wèi)生行政機關(guān)是可以責(zé)令其在規(guī)定時間內(nèi)改正，情節(jié)嚴(yán)重的可以追究院領(lǐng)導(dǎo)的什么？行政責(zé)任?？梢越o予行政處分，給予紀(jì)律處分。</p><p>　　第一項就是未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和這個醫(yī)療風(fēng)險的。也就是說沒有充分的保護(hù)患者

37、知情同意權(quán)，未取得患者合理授權(quán)而作出的這種說明告知義務(wù)的情形。這是第一種情況。</p><p>　　第二種情況，無正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷的服務(wù)。有些醫(yī)院現(xiàn)在態(tài)度很不好?；颊邅砹?，說我要求復(fù)印病歷，醫(yī)院搪塞，說你明天來吧，患者明天又來了，說你下周吧，主要的負(fù)責(zé)人出差了。無非目的就是要為患者提出賠償設(shè)置重重障礙。大家知道，如果沒有正當(dāng)理由，你這樣拒絕患者提出的復(fù)印病歷的請求，這是一種違法行為。<

38、/p><p>　　第三，未按衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定要求書寫和妥善保管病歷。</p><p>　　第四，未在規(guī)定時間內(nèi)補記搶救工作病歷內(nèi)容的。</p><p>　　第五，未按條例規(guī)定封存、保管和啟封病歷或?qū)嵨锏?，比如藥品、血帶?lt;/p><p>　　第六，未設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或配備專（兼）職人員的。</p><p>　

39、　第七，未制定有關(guān)醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案的。</p><p>　　第八，未在規(guī)定時間內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報告重大醫(yī)療事故的。</p><p>　　第九，未在規(guī)定時間內(nèi)報告重大醫(yī)療過失行為的。</p><p>　　最后，未按規(guī)定進(jìn)行失檢、保存尸體。</p><p>　　所有這十項都是你醫(yī)療機構(gòu)必須要盡到的義務(wù)。如果你沒有做到，沒有按法律法規(guī)的規(guī)定去

40、做，就意味著你要承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任。</p><p>　　在條例中還針對這個鑒定人員提出了要求，按照條例的規(guī)定，如果鑒定人員收受他人賄賂，也屬于一種受賄行為，也屬于受賄行為，這個大家要了解。</p><p>　　第六項就是關(guān)于這個醫(yī)療機構(gòu)在病歷資料的保存過程中，如果存在嚴(yán)重違法行為的，要承擔(dān)什么法律后果？比如說我給大家舉一個案例。</p><p>　　有一個醫(yī)院，這

41、個主治的醫(yī)生自以為是，自以為很聰明，他給患者做完手術(shù)之后，是一個這個胃癌手術(shù)，做了胃大切。胃大切之后，這個患者出現(xiàn)了失血性休克，在術(shù)后滲血，然后失血性休克，最后他也沒有發(fā)現(xiàn)，結(jié)果患者死亡。不知道怎么的，他聽別人說，這個手術(shù)同意書上在并發(fā)癥中如果沒有寫失血性休克，他可能要承擔(dān)一定責(zé)任。于是被這種言語誘導(dǎo)之下，他就偷偷地找到了這個醫(yī)院的這個醫(yī)務(wù)處處長。說呀，你看，我這個事情要鑒定的時候承擔(dān)了法律責(zé)任，這個肯定咱們各方都不好，我個人不好，院里

42、也不好，趁著患者還沒有來復(fù)印病歷，患者的家屬還沒有復(fù)印病歷，你把這個病歷能不能給我增加一項。于是就在并發(fā)癥中又填寫了一項，失血性休克。他自以為做的非常高明。</p><p>　　在醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的過程中，醫(yī)患雙方就手術(shù)同意書的內(nèi)容發(fā)生了分歧，患者從自己的包里拿出了一份手術(shù)同意書，其中的并發(fā)癥是19項，而醫(yī)院拿出的手術(shù)同意書是20項，最后一項，就是我們談到的滲血失血性休克?；颊哒f了，我這一份手術(shù)同意書

43、是當(dāng)時住院后我偷偷從護(hù)士站把病歷拿出來復(fù)印。我想問一下，醫(yī)院提供的手術(shù)同意書是什么時候的手術(shù)同意書？醫(yī)院一看，傻了，為什么？這明顯手術(shù)同意書有涂改。</p><p>　　在這個案件中，醫(yī)院和這個主要的責(zé)任人員，比如這個醫(yī)生，還有醫(yī)務(wù)處處長，都被給予了行政處分，這個醫(yī)生被暫停了他的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格一年。所以我講這個案例的目的是什么？告訴大家，第一個病歷不要輕易涂改，再一個假設(shè)你要涂改的話，你就必然要承擔(dān)一個風(fēng)險，就是承

44、擔(dān)什么？法律責(zé)任，要承擔(dān)法律責(zé)任。還有比如說拒絕進(jìn)行尸檢，有一些醫(yī)院自己知道自己理虧，于是怎么？拒絕尸檢。這個我們在前面講到證據(jù)的時候，跟大家講了。醫(yī)院拒絕尸檢除了要承擔(dān)民事責(zé)任，就是他要承擔(dān)因舉證不能而對他訴求帶來不利的所有的民事賠償后果。同時，我們這里可以看到，他在承擔(dān)了民事責(zé)任的同時，還要承擔(dān)什么？行政責(zé)任，還要承擔(dān)行政責(zé)任。</p><p>　　接下來我們來講一下關(guān)于這個醫(yī)療糾紛的刑事責(zé)任。首先我們來看一

45、下，與醫(yī)療糾紛相伴，可能會出現(xiàn)的有哪些刑事犯罪。大家要注意的是，我這里所羅列的不僅限于醫(yī)療糾紛的范疇，是我們衛(wèi)生法方面涉及的所有在刑法中規(guī)定的罪名，一共和我們衛(wèi)生行業(yè)可能能掛上比較密切關(guān)系的有這么十二項。和我們醫(yī)院的醫(yī)療糾紛關(guān)系比較密切的有哪些？比如說有妨害傳染病防治罪，比如說有傳染病菌苗、毒苗擴散罪，這個因為有一些醫(yī)院他可能承擔(dān)著科研工作。</p><p>　　我們看看，比如說還有非法行醫(yī)罪、醫(yī)療事故罪，非法進(jìn)

46、行節(jié)育手術(shù)罪，還有受賄罪，非法采集、供應(yīng)血液、制作、供應(yīng)血液制品罪等等，這些罪名應(yīng)該說都有可能，或者說這里，這些罪名中的絕大部分是有可能發(fā)生在我們醫(yī)院中。</p><p>　　醫(yī)療糾紛的法律責(zé)任與救濟途徑（二）</p><p>　　我們接下來看一下醫(yī)療糾紛的法律責(zé)任中的刑事責(zé)任。上一節(jié)課我們提到了和我們衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)的12個罪名。我們接下來重點來講兩個罪名：第一個，就是中華人民共和國《刑法》

47、335條規(guī)定的醫(yī)療事故罪。我們看一下335條的規(guī)定，它是這樣規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就醫(yī)人員死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人身健康的，處以三年以下有期徒刑或拘役。</p><p>　　根據(jù)335條的規(guī)定，我們可以看出來，這一條實際是我們國家《刑法》對于醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重醫(yī)療事故，除了要承擔(dān)民事賠償責(zé)任。我給大家講一個案例，希望能夠讓大家理解，這一個嚴(yán)重事故醫(yī)療它所產(chǎn)生的這三種法律責(zé)任。</p><p

48、>　　這個案例是這樣。發(fā)生在一個胸科醫(yī)院，有一個病人食道癌做手術(shù)，術(shù)后進(jìn)了ICU病房，要密切的觀察嘛。結(jié)果術(shù)后的時候，患者局部出現(xiàn)了刀口滲血和血腫，這個血腫由于在頸部，于是壓迫了呼吸道，造成患者短期內(nèi)的窒息。由于護(hù)士沒有發(fā)現(xiàn)，這個造成了患者死亡，窒息死亡。這種窒息，實際在案件的審理過程中發(fā)現(xiàn)一個細(xì)節(jié)，就是并不是醫(yī)務(wù)人員的不值班，而是醫(yī)務(wù)人員，值班的醫(yī)務(wù)人員沒有及時趕到場。這個當(dāng)時的患者家屬出具了兩份證人證言，一份是當(dāng)天在這個醫(yī)院中

49、陪護(hù)的一個護(hù)工。還有一個是這個患者的家屬，什么證人證言？當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)他的父親呼吸困難的時候，曾經(jīng)撥打了電話，結(jié)果護(hù)士站沒有人。后來他們找到了其他病房的護(hù)士，過來給進(jìn)行了一些調(diào)整。這個狀況根本沒有好轉(zhuǎn)，一直到他父親死亡后，大概20分鐘，這個值班護(hù)士才找到。值班護(hù)士干嘛了？值班護(hù)士在樓下，就在這個住院部的樓下和她的一個朋友在車?yán)锪奶臁?lt;/p><p>　　那這個案子，應(yīng)該說屬于一個典型的由于醫(yī)務(wù)人員這個玩忽職守而造成的

50、嚴(yán)重的醫(yī)療事故。這個案子產(chǎn)生什么樣的后果？我們講：第一，產(chǎn)生民事賠償責(zé)任，對吧？醫(yī)療機構(gòu)要賠償給患者，死者的家屬經(jīng)濟賠償，要給予經(jīng)濟賠償。在醫(yī)院給付經(jīng)濟賠償之后，醫(yī)院可以向當(dāng)班的護(hù)士要求全額補償醫(yī)院支付給患者的經(jīng)濟損失，為什么說全額？因為這里的主要責(zé)任在誰？在她個人。因為醫(yī)院是有嚴(yán)格的值班制度，她沒有遵守值班制度，外出脫離崗位。這是第一點，民事責(zé)任。</p><p>　　第二，這個護(hù)士被當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門吊銷了護(hù)士

51、執(zhí)業(yè)資格，這是行政責(zé)任。</p><p>　　第三，就是我們講的刑事責(zé)任。這個護(hù)士被公安機關(guān)批捕，被公安機關(guān)刑事拘留，檢察機關(guān)批捕立案，并且向當(dāng)?shù)氐幕鶎尤嗣穹ㄔ禾岢龉V，罪名就是涉嫌醫(yī)療事故罪。這個案件是一個很典型的案件，由于這個護(hù)士嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成了患者的死亡。最后這個案件判處這個護(hù)士有期徒刑三年，按照最高刑判處了有期徒刑三年。</p><p>　　我們怎么去看能不能構(gòu)成醫(yī)療事故？主要

52、要從以下四個方面去認(rèn)定它。當(dāng)然一個罪名的成立，包括主體要件、主觀方面，客體要件和客觀方面。但是在醫(yī)療事故罪的認(rèn)定中，我認(rèn)為現(xiàn)在的司法實踐中有四個方面應(yīng)該注意：</p><p>　　第一個方面，就是主體方面，哪些人可以被追究刑法335條的醫(yī)療事故，合法的醫(yī)務(wù)人員，必須是合法的醫(yī)務(wù)人員，如果不是合法的醫(yī)務(wù)人員，不可能構(gòu)成醫(yī)療事故，如果不構(gòu)成醫(yī)療事故，就不可能構(gòu)成醫(yī)療事故罪。比如說一個江湖游醫(yī)給別人看病，把人治死，這就

53、不可能被追究醫(yī)療事故罪，這屬于我們后面要講的非法行醫(yī)罪。這是主體要件。怎么去看待走穴的醫(yī)務(wù)人員，或者是異地執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。我覺得異地執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，由于他主體不具備了合法資格，也就是說異地執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，按照我們國家目前執(zhí)業(yè)醫(yī)師的行政管理體制或者制度，他的執(zhí)業(yè)行為是違法的。也就是說，他主體要件是欠缺的。因此對于這一部分人員，異地職業(yè)發(fā)生了損害，由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，損害了患者的人身利益的，我個人觀點這個不應(yīng)該以醫(yī)療事故罪來追究其法律責(zé)任。有

54、人說會不會以非法行醫(yī)罪？也不能。我們后面會去講。究竟以什么罪？這個我們放到后邊，一會講給大家來聽。所以大家要注意，醫(yī)療事故罪首先要有醫(yī)療事故，而醫(yī)療事故就必須要求主體是合法的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，所以這里大家要注意，這是第一個，在認(rèn)定醫(yī)療事故罪主體方面要注意的問題。</p><p>　　第二個，就是在認(rèn)定醫(yī)療事故罪中如何去理解刑法335條中所規(guī)定的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。什么叫嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任？我們大家知道，在2002年的《醫(yī)療

55、事故處理條例》出臺以前，我們老的《醫(yī)療事故處理辦法》，實際是把醫(yī)療事故分為了兩類：第一類叫技術(shù)事故，第二類叫責(zé)任事故。我同樣給大家舉一個例子。</p><p>　　比如這樣一個醫(yī)務(wù)人員，研究生剛剛畢業(yè)，取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，在醫(yī)院第一次做什么？這個肝臟的手術(shù)，一個早期的肝癌病人。實際應(yīng)該說手術(shù)難度并不大，并不是很大，因為早期那個癌癥病人的這個腫物很小很小，而且位置又偏向于這個外側(cè)，不在肝門附近，解剖位置比較簡單。這

56、個醫(yī)務(wù)人員第一次親自獨立的來完成這樣的手術(shù)，應(yīng)該說醫(yī)務(wù)人員術(shù)前做了充分的準(zhǔn)備，術(shù)中也倍加小心，結(jié)果由于他的一個手法上的操作錯誤，造成了局部的大量的出血。這個出血無法止住，最后患者失血性休克死亡。</p><p>　　大家想想，在這個案件中，醫(yī)務(wù)人員的過失醫(yī)療行為能不能被追究醫(yī)療事故罪？就是構(gòu)不構(gòu)成醫(yī)療事故罪？分析這個案件的時候，重點我們要考慮的就是如何理解“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”。我們講把醫(yī)療事故分為技術(shù)事故和責(zé)任事故，

57、應(yīng)該說在這個2002年以前，有重要的意義，2002年以后是不是就沒有意義了？仍然有意義，它的意義體現(xiàn)在哪兒？我認(rèn)為就體現(xiàn)在醫(yī)療事故罪刑事責(zé)任方面。換句話說，如果一個醫(yī)務(wù)人員他實施的醫(yī)療行為存在過錯，構(gòu)成醫(yī)療事故了，但是這個過錯不是玩忽職守，不負(fù)責(zé)任造成的，而是由于技術(shù)上的欠缺造成的。比如說這個醫(yī)生他就是，咱們用大白話來說，就是手比較潮，這個手法比較笨拙，這個人比較笨。盡管忙碌的滿頭大汗，但是最后怎么樣？還是沒有躲開血管，血管劃破了，出大

58、量的失血。這樣的事故我們講應(yīng)該說醫(yī)生只承擔(dān)民事責(zé)任和行政責(zé)任，我們對這樣的醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)該去追究他的刑事責(zé)任，否則這個打擊面太大。這是第二個方面，關(guān)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”怎么去理解。</p><p>　　第三個方面，關(guān)于“嚴(yán)重的損害”，什么樣構(gòu)成嚴(yán)重?fù)p害？這里要注意，我個人觀點，這里必須要構(gòu)成重傷害。什么是重傷害？我們國家關(guān)于人身傷害的這個傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)有明確的規(guī)定。它規(guī)定有下列情形之一的屬于重傷，使人肢體殘缺或者毀人容

59、貌，使人喪失聽覺、視覺或其他器官功能，以及其他對人身，對人身體健康產(chǎn)生重大傷害，這都屬于重傷。如果不是重傷，是個三級、四級醫(yī)療事故，或者三級事故中的比較低等級的這個傷害結(jié)果。我個人認(rèn)為這是不能追究醫(yī)務(wù)人員刑事責(zé)任，否則這個必然會導(dǎo)致這個刑法濫用，這個過多的處罰，過重的處罰了醫(yī)務(wù)人員。我們從1997年的刑法，當(dāng)時的立法原則去分析，也是這樣。1997年在《刑法》的定稿之前，醫(yī)療事故罪335條的罪名它是規(guī)定：造成患者死亡、殘疾。后來把它改成為

60、嚴(yán)重傷害、嚴(yán)重?fù)p害。所以我們怎么去理解嚴(yán)重?fù)p害？絕不能像有一些人認(rèn)為的，構(gòu)成了醫(yī)療事故，甚至于四級以上都叫嚴(yán)重?fù)p害，我覺得這個范圍就太廣，這是不合適的。</p><p>　　最后一個認(rèn)定的問題，關(guān)于因果關(guān)系的認(rèn)定。我們這里要區(qū)分民事責(zé)任的因果關(guān)系和刑事責(zé)任的因果關(guān)系，大家這一點要注意。民事上的因果關(guān)系的認(rèn)定，應(yīng)該說它叫相對因果關(guān)系，而刑事責(zé)任的因果關(guān)系的認(rèn)定，它叫絕對因果關(guān)系。所謂相對因果關(guān)系，它并不要求90%、

61、99%的關(guān)聯(lián)性，它只要達(dá)到50%以上的關(guān)聯(lián)性，根據(jù)法官的自由裁量就可以認(rèn)定因果關(guān)系損害。而在刑事責(zé)任中，這個決定因果關(guān)系，它是有別于我們剛才提到的民事因果關(guān)系，這是第一點。第二點就是，應(yīng)該說只有完全責(zé)任才能夠構(gòu)成這個因果關(guān)系的，我個人觀點認(rèn)為。因為醫(yī)療事故罪它是追求醫(yī)療事故中那一部分惡性極大的醫(yī)療事故，要追求他的刑事責(zé)任。而這種惡性極大體現(xiàn)在哪里？就體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員對患者的死亡或傷殘承擔(dān)完全責(zé)任。比如說我們剛才所提到的，那個案例。就完全由

62、于她的問題造成，因為局部血腫如果及時發(fā)現(xiàn)，根本是不會致死的。而且局部血腫又是可預(yù)見的什么？并發(fā)癥。這個刀口出血，局部血腫，這是常見的并發(fā)癥。所以這里我們要注意，這里要注意。</p><p>　　接下來我們看一下另外一個罪名叫非法行醫(yī)罪，就是336條。在非法行醫(yī)罪中，刑法典是這樣規(guī)定：未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人員非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處以三年以下有期徒刑、拘役、管制，并處，大家注意，是并處或單處罰金，造成了患者嚴(yán)重?fù)p壞

63、身體健康的，處以三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金，造成患者死亡的，處以十年以上有期徒刑，并處罰金。</p><p>　　所以對照前面的335條醫(yī)療事故罪，我們就會發(fā)現(xiàn)，336條的非法行醫(yī)罪，在量刑上明顯的加大。大家說為什么？很簡單，因為336條所談及的非法行醫(yī)罪，它的社會危害性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過335條。我們這里就要注意，什么樣的行為或者什么樣的主體資格，才能符合非法行醫(yī)罪的主體資格？我給大家舉幾個例子，大家說在這幾個案

64、件中，醫(yī)務(wù)人員可不可能構(gòu)成非法行醫(yī)罪。</p><p>　　第一個，北京某大醫(yī)院的心血管專家到內(nèi)蒙古某醫(yī)院，利用周某時間外出行醫(yī)，在內(nèi)蒙古的這家醫(yī)院進(jìn)行什么？手術(shù)。結(jié)果術(shù)中忽然怎么樣？斷電，停電了，這家醫(yī)院不具有雙電供路的設(shè)施，導(dǎo)致患者死亡。</p><p>　　第二個，某骨科專家到外地行醫(yī)，結(jié)果在術(shù)后，第一臺手術(shù)做完之后，醫(yī)院來了一個急腹癥的病人。這個時候，醫(yī)院具備急腹癥的治療條件，但是

65、這個走穴的醫(yī)生堅持做手術(shù)，由他來實施了急腹癥手術(shù)。這個醫(yī)生能不能追究他的醫(yī)療事故罪，非法行醫(yī)罪，大家考慮一下。</p><p>　　我們講非法行醫(yī)罪就典型的就是江湖游醫(yī)，對吧？如果他主體又有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，這樣的醫(yī)生，由于他的醫(yī)療過失行為嚴(yán)重的損害了患者的人身健康，怎么給他定性？我們講這里情況比較復(fù)雜，要具體分析。首先我認(rèn)為非法行醫(yī)罪的刑事責(zé)任如果要追究的話，有一個必須的前提是什么？就是必須不具備職業(yè)醫(yī)師資格。&l

66、t;/p><p>　　這兩個案件，應(yīng)該說都具備職業(yè)醫(yī)師資格，所以我個人觀點，這兩個案件都應(yīng)該追究醫(yī)務(wù)人員的行政責(zé)任。我們知道，按照《職業(yè)醫(yī)師法》，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定，如果醫(yī)務(wù)人員非法行醫(yī)，比如說沒經(jīng)過年檢他去行醫(yī)，比如說我們剛才提到的異地行醫(yī)，這都要承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任。在這兩個案件中，醫(yī)務(wù)人員就要承擔(dān)行政責(zé)任，但由于他具有職業(yè)醫(yī)師資格，我個人觀點認(rèn)為，不應(yīng)該追求他們的刑事責(zé)任。當(dāng)然第二種案件他的主觀惡性要遠(yuǎn)

67、遠(yuǎn)的超過第一種。所以在作出行政處罰的時候，應(yīng)該相應(yīng)地加大行政處罰力度。以上我們介紹的就是關(guān)于醫(yī)療糾紛的法律責(zé)任。</p><p>　　接下來我們來介紹第二個大問題，就是醫(yī)療糾紛的這個救濟途徑。在醫(yī)療糾紛的救濟途徑中，我們重點要了解一下醫(yī)療糾紛救濟的流程方式。這里呀，大家首先要知道救濟的重要性。在我們國家的目前的法律中，我們可以把規(guī)定救濟途徑的法律統(tǒng)稱為程序法。程序法是非常重要的，為什么說它重要？在西方有兩句法律諺

68、語，叫做無責(zé)任即無權(quán)利義務(wù)，無救濟即無權(quán)利義務(wù)。什么意思？就是一個國家的法律體系中，如果規(guī)定了很多的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，但是沒有規(guī)定，當(dāng)你的權(quán)利被侵害，當(dāng)你不履行你的法定義務(wù)，你要承擔(dān)什么樣的責(zé)任，法律責(zé)任，就是我們前面講的法律責(zé)任的。如果沒有規(guī)定這些法律責(zé)任，就等于沒有規(guī)定前面的權(quán)利義務(wù)。</p><p>　　如果規(guī)定了法律責(zé)任，但是沒有規(guī)定救濟途徑，也就是說你向誰打官司，告誰，怎么告？向誰去告？這些沒有立法規(guī)定，就

69、等于沒有規(guī)定權(quán)利義務(wù)。所以權(quán)利義務(wù)、法律責(zé)任、救濟途徑三者是密不可分的，缺一不可的。缺少任何一個都是你這個法律體系不完善的體現(xiàn)。我們國家最近幾年，應(yīng)該說逐步的完善了這個救濟途徑的立法。</p><p>　　在《醫(yī)療事故處理條例》中，也建立了關(guān)于醫(yī)療事故處理的行政救濟途徑，行政救濟途徑。我們講救濟往往包括三個方面，一個叫自力救濟，比如和解。還有一個叫行政救濟，你比如說行政訴訟、行政申訴、行政復(fù)議，還有一塊就是司法救

70、濟，比如說向人民法院起訴，向檢察機關(guān)抗訴，這都是救濟途徑。我們來看一下，有這樣幾個問題，可能是在醫(yī)療糾紛救濟中經(jīng)常會遇到的。</p><p>　　第一個問題非常常見，很多醫(yī)院的管理者都困惑這個問題。也就是醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者可以通過哪些渠道去獲得賠償，得到救濟。如果他和我這個醫(yī)院簽了一個所謂私了的和解協(xié)議，他今后是不是就不能告我了，不能告我了。我給大家講一個案例。</p><p>　　曾經(jīng)

71、有一個醫(yī)院給一個先天性心臟病的小孩做手術(shù)，做了手術(shù)之后，孩子的病情比術(shù)前進(jìn)一步惡化了。醫(yī)患雙方就發(fā)生了糾紛。后來醫(yī)患雙方達(dá)成了一個和解協(xié)議，和解協(xié)議約定，醫(yī)院向患者給付人民幣5萬元，一次性給付，雙方在本協(xié)議簽訂之后，不得就此事再提起爭議或向人民法院起訴。大家說，這個協(xié)議簽訂之后，患者拿到5萬塊錢之后，還可不可以向人民法院起訴這家醫(yī)院？大家想一想，我們講是可以的。</p><p>　　首先我們要知道，目前醫(yī)療糾紛的

72、解決機制是三種：第一種和解，第二種調(diào)解，第三種是什么訴訟。在訴訟中又包括判決和司法調(diào)解。我們講的第二種調(diào)解是指行政調(diào)解，由衛(wèi)生行政機關(guān)主持，醫(yī)患雙方達(dá)成一個調(diào)解協(xié)議。這里要注意的是，是不是雙方可以約定，在5萬元給付之后就不得再起訴了，這個可以起訴，而且這個案件中患者也確實起訴了。</p><p>　　他向人民法院起訴的理由就是：第一要求撤銷原有的和解協(xié)議，他認(rèn)為原來的和解協(xié)議是什么？是顯失公平的，他認(rèn)為不應(yīng)該就5

73、萬，應(yīng)該賠我50萬，我的孩子這么小，甚至應(yīng)該賠給我兩百萬。他的訴訟請求申請之后，作為法院也確實支持了他的訴訟，認(rèn)為顯失公平。因為經(jīng)過醫(yī)學(xué)會的鑒定，認(rèn)為這個醫(yī)院在術(shù)中是存在流程上的過錯，導(dǎo)致了患者的病情的進(jìn)一步惡化。所以這里大家要了解一點，私了它有一個前提，就是對方同意私了的意思必須是真實的，這個真實包括你醫(yī)院不能誤導(dǎo)他，不能欺騙他，你比如醫(yī)院不能說這根本不是醫(yī)療事故，結(jié)果和解之后，患者申請了司法鑒定或醫(yī)學(xué)會鑒定之后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有過錯，你基

74、于無過錯當(dāng)初簽訂的合同就會成為一個被撤銷的合同。所以這里大家要注意。</p><p>　　怎么辦？有幾個辦法：第一個辦法，是通過衛(wèi)生行政機關(guān)達(dá)成調(diào)解協(xié)議。第二個，就是通過我們?nèi)嗣裾{(diào)解機構(gòu)達(dá)成調(diào)解協(xié)議。這兩個調(diào)解協(xié)議往往來說，人民法院都會比較相信他的意思的真實性，遠(yuǎn)遠(yuǎn)要超過你們簡單雙方簽訂的一個合同。</p><p>　　第二發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，患者能否同時既向衛(wèi)生行政機關(guān)申請?zhí)幚?，又向法院?/p>

75、請訴訟。確實有這樣的情況，發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，患者既向人民法院申請訴訟，又向什么？衛(wèi)生行政機關(guān)申請?zhí)幚?。在這種情況下，應(yīng)該說這是不可以的。也就是說患者他只能擇一救濟途徑，而不能腳踩兩只船，這種腳踩兩只船的行為會導(dǎo)致兩種救濟途徑所產(chǎn)生的審判結(jié)果或處理決定發(fā)生矛盾和沖突。所以這里要注意，如果我們醫(yī)院發(fā)生了這個問題，你是可以完全向什么？向這個法院或者向行政機關(guān)提出，說他已經(jīng)同時向法院起訴了，所以我們衛(wèi)生行政機關(guān)不要受理了，或者你向法院說，他已經(jīng)

76、向衛(wèi)生行政機關(guān)申訴了，你法院不要受理了。</p><p>　　第三，經(jīng)過衛(wèi)生行政機關(guān)的調(diào)解達(dá)到的調(diào)解協(xié)議，當(dāng)事人如果發(fā)生了爭議，應(yīng)該怎么處理？我們這里講，調(diào)解協(xié)議它的法律效力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)患雙方的和解協(xié)議，但是如果患者認(rèn)為調(diào)解協(xié)議也存在著，比如說欺詐、顯失公平、重大誤解這些情形，他也可以向人民法院要求撤銷調(diào)解協(xié)議，也可以向人民法院要求撤銷調(diào)解協(xié)議。</p><p>　　接下來我們談一下時效的

77、問題，就是當(dāng)事人就醫(yī)療糾紛向人民法院起訴有訴訟時效嗎？應(yīng)該如何計算？肯定是有訴訟時效的，應(yīng)該如何計算？這里有很多技巧，很多技巧。</p><p>　　首先我們要知道訴訟時效的概念？什么是訴訟時效？訴訟時效是權(quán)利人在法定期間內(nèi)行使其權(quán)利，如果他在法定期間內(nèi)沒有行使他的權(quán)利，就喪失請求法院以訴訟程序強制義務(wù)人履行義務(wù)的權(quán)力，這樣的制度就叫訴訟時效制度。在西方有一句法律諺語，它就是訴訟時效建立的原型。所謂法律不保護(hù)睡在

78、權(quán)利上的人是指什么？當(dāng)一個人的權(quán)利受到侵害的時候，法律鼓勵他盡早地尋求司法救濟，向人民法院起訴。如果他履行自己的權(quán)力，或者實施自己的權(quán)力，他不向法院要求保護(hù)。過一段時間后，法院也就不再保護(hù)他的勝訴權(quán)。他的本權(quán)并不消失，消失的是勝訴權(quán)。</p><p>　　也就是說這樣的案件，他起訴到人民法院，法院仍然要受理，受理之后以超過訴訟時效為由，裁定駁回它的訴求請求。這樣的案件，我們大家要知道，超過了訴訟時效會嚴(yán)重的影響原

79、告的訴訟利益，所以訴訟時效應(yīng)該說是訴訟技巧中往往會考慮的一個問題。我們要知道普通訴訟時效，一般來說，普通訴訟時效為兩年，無論是侵權(quán)還是違約，普通的訴訟時效為兩年。醫(yī)療糾紛屬于什么？有人說屬于特別訴訟時效，因為什么？我們看一下。</p><p>　　在我們國家《民法通則》中規(guī)定，特別訴訟時效的訴訟時間為一年，包括四種情況：第一種情況，人身傷害要求賠償。第二種情況，產(chǎn)品質(zhì)量不合格的商品未作聲明。第三個，延付、拒付租金

80、。第四個，這個寄存財務(wù)被遺失或被損壞。應(yīng)該說這四種情況都是什么？都是特別訴訟時效。這里要注意的一點，就是這個醫(yī)療糾紛應(yīng)該說它能夠適用第一條，就是身體受到傷害要求賠償?shù)囊荒暝V訟時效。</p><p>　　注意的是什么？起算點，我給大家舉一個例子。比如說一個病人，他在1990年做了一個闌尾炎手術(shù)，術(shù)后長期腹痛，他也沒當(dāng)回事，后來不行了，實在忍不了。1991年他到第二，另外一家醫(yī)院去就診，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有異物，術(shù)中把異物取

81、出是一塊紗布，腹腔內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的粘連。把這個粘連的腸管就切除了。患者在1992年，向人民法院如果提出訴訟請求，他過沒過訴訟時效？也就是說，講這個案例是告訴大家，訴訟時效應(yīng)該是從手術(shù)，第一次做手術(shù)，闌尾炎手術(shù)的時間開始起算，還是從第二次取出紗布的時間開始計算？對，是從第二次。因為什么？因為第二次手術(shù)患者才知道他的人身權(quán)利受到侵害。所以要注意的就是訴訟時效它的起點是從權(quán)利被侵害之日起開始，也就是他知道他的權(quán)利被侵害之日起。</p&

82、gt;<p>　　這里還要注意的，就是如果這個病人是1993年提起訴訟，他超沒超過訴訟時效？大家想一想，大家想一想，往往我們醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為1993年超過了，對吧？1991年二次手術(shù)他知道其權(quán)力被侵害之日起一年，那就是1992年，到了1993年他肯定超過。大家要注意，如果這個患者選擇了侵權(quán)之訴，他就超過了訴訟時效。如果他選擇了什么？對，違約之訴，他就沒有超過訴訟時效，因為違約之訴的訴訟時效是兩年。這里要注意。</p>

83、;<p>　　接下來我們講一下訴訟時效的終止和中斷，什么是終止？所謂訴訟時效的終止打一個比方，這個終止就是相當(dāng)于暫停。暫停，它往往是由于一個突發(fā)事件，比如說非典發(fā)生了，法院已經(jīng)不再受理新的案件，對吧？因為很多單位都停止工作了，我們法院系統(tǒng)也一樣。這時候怎么辦？這個時候訴訟時效發(fā)生，對，終止。非典過后訴訟時效時間開始重新計算，唉，這就叫訴訟時效的終止。</p><p>　　什么是訴訟時效的中斷？訴訟時

84、效的中斷是一種打斷，打斷就意味著重新計算。比如說每當(dāng)權(quán)利人向義務(wù)人主張一次權(quán)利，訴訟時效發(fā)生一次中斷。比如說這個患者二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有異物，做了手術(shù)，切除了壞死的腸管，粘連的腸管。然后從1992年開始他一直不斷地在找醫(yī)院，他經(jīng)常來找，三天兩頭的找。到了1993年、1994年、1995年他還在找，訴訟時效過了嗎？沒有過。這一點大家要知道。因為訴訟時效發(fā)生了中斷。他每找一次訴訟時效就怎么樣？重新起訴。</p><p&g

85、t;　　在這一節(jié)中，救濟中，我們最后講一下救濟流程，我們講義中有一個圖，我們大家一起來看一下。發(fā)生了一起醫(yī)療侵權(quán)事件之后，患者往往可以有很多的救濟途徑。目前醫(yī)療事故處理條例所規(guī)定的行政處理程序，是我們講義中這張圖表的左側(cè)的這個縱向的流程。它首先可以向衛(wèi)生行政機關(guān)提出申訴，要求處理醫(yī)療事故爭議。然后衛(wèi)生行政機關(guān)如果認(rèn)為這個爭議比較復(fù)雜，有一些技術(shù)問題無法認(rèn)定，他可以將這個爭議移交給醫(yī)學(xué)會去進(jìn)行鑒定，醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)患雙方提交材料進(jìn)行答辯，

86、雙方提交材料之后，醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)組織鑒定，由專家鑒定組進(jìn)行首次鑒定。</p><p>　　首次鑒定出來之后由衛(wèi)生行政機關(guān)作出醫(yī)療事故爭議處理決定，如果衛(wèi)生行政機關(guān)認(rèn)為首次鑒定程序違法，他可以要求進(jìn)行重新鑒定。如果醫(yī)患雙方認(rèn)為，這個鑒定結(jié)論不公，他們可以要求這個再次鑒定。在行政機關(guān)，行政處理結(jié)束后，如果患者對行政機關(guān)的醫(yī)療事故爭議處理決定不服，可以向本級人民政府或上一級人民政府要求什么？要求行政復(fù)議。如果對行政復(fù)議不服

87、，還可以進(jìn)一步的申請行政訴訟，這就包括一審、二審。如果衛(wèi)生行政機關(guān)在受理了醫(yī)療事故爭議后不作為，他不理睬患者，患者可以直接以行政機關(guān)不作為提起什么？行政訴訟，也同樣一審、二審。</p><p>　　大家要注意一點的是，目前越來越多的患者不再走這一條道路，而是直接向人民法院提出一審。然后一審之后向人民法院提出二審。如果醫(yī)療事故屬于一個嚴(yán)重醫(yī)療事故，患者可以向公安機關(guān)報案，如果檢察機關(guān)批捕醫(yī)務(wù)人員，并且立案后可以向當(dāng)

88、地人民法院提出公訴，進(jìn)入什么？比如說醫(yī)療事故罪，進(jìn)入一審程序，也同樣有二審。這里要注意的是，我們所有的民事訴訟、行政訴訟和刑事訴訟，都是兩審終審制。</p><p>　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策解讀</p><p>　　我們一起來學(xué)習(xí)一下國家有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生的相關(guān)政策，做社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，為什么還要學(xué)習(xí)相關(guān)政策，首先大家都知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我們國家的既定的一個國策，只有掌握了國家的相關(guān)政策，才能做

89、好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，所以大家一定要把它學(xué)好，另外一個方面，跟我們自身發(fā)展也有關(guān)系，因為我們大家從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作還有一個自身發(fā)展的問題，我們只有把相關(guān)的政策掌握了才能比較前瞻的設(shè)計自己的職業(yè)生涯，通過做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，實現(xiàn)自己職業(yè)的報負(fù)，實現(xiàn)自己更大的人生價值，所以今天我們就一起來學(xué)習(xí)一下國家有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的政策。</p><p>　　大家知道，從1997年咱們國家有關(guān)文件中提到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這個字眼以

90、來到現(xiàn)在已經(jīng)十幾年的時間了，說這些文件可以說有幾十個以上，如何通過這一堂課的時間把這些文件梳理透，我就結(jié)合有些學(xué)者的研究，按照社區(qū)發(fā)展的幾個階段，不同的階段我們來看一看有什么這樣的文件，這樣的話我們把這個文件和當(dāng)時的社區(qū)的發(fā)展時間結(jié)合起來，就有助于我們比較好的掌握這十幾年來國家相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)的政策，我們國家衛(wèi)生服務(wù)可以分為幾個階段，按照有學(xué)者的研究，大概可以分為三個階段，第一個階段就是試點階段，這些事情從無到有剛提出來，我們要試一試，這是

91、第一個階段，試點階段之后是框架建設(shè)階段，大家都知道做一件事情肯定要框架的，經(jīng)過試點以后我們后面有一個框架的建設(shè)階段，框架建設(shè)完了就進(jìn)入了機制建設(shè)和快速發(fā)展階段，所以今天我們這堂課我們的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策就從這三個階段來分別和大家一起來學(xué)習(xí)。</p><p>　　我們先學(xué)第一個階段，就是起步試點階段，什么是我們國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的試點階段，這個時間怎么算，基本上我們是從1997年開始的到1999年，1997年1月15號

92、中共中央國務(wù)院發(fā)布了關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，這個文件是非常重要的一個文件，是關(guān)于我們醫(yī)療衛(wèi)生工作的一個比較重要的文件，在這個文件里邊第一次提出了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這樣一個說法，也就是說在中央文件中這是我們建國以來第一次在中央文件中提到要發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，所以這個文件大家一定要清楚，這個文件我數(shù)了數(shù)有9600多個字，提到社區(qū)服務(wù)的只有我們大家在幻燈中看到一小段，我數(shù)了數(shù)有193個字，我給大家一起來念一下，要改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社

93、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理，方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。基層衛(wèi)生機構(gòu)要以社區(qū)、家庭為服務(wù)對象，開展疾病預(yù)防，常見病與多發(fā)病的診治，醫(yī)療與傷殘康復(fù)，健康教育，計劃生育技術(shù)服務(wù)和婦女兒童與老年人，殘疾人保障等工作。要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入到我們職工醫(yī)療保險建立雙向的轉(zhuǎn)診制度，有計劃的分流人員和組織社會上的醫(yī)務(wù)人員，在居民區(qū)開設(shè)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點，并納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，大家看，其實就是193個字，別看這很簡單，只提到</p><p&

94、gt;　　時光荏苒，轉(zhuǎn)眼時間從97年提出來這樣的一個說法，兩年時間就過去了，到了99年，這個時候衛(wèi)生部國家計劃委員會等多個部委又發(fā)布了第二個文件，這個文件就叫做《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》，是這樣一個文件，大家注意到了這個發(fā)布的部門里邊是國家發(fā)展計劃委員會，而不是發(fā)改委，在過去還帶有一個很明顯的計劃的色彩，這個文件它的意義在哪，這個文件它的意義在于他是第一次提出一個政策指導(dǎo)性文件，我們剛才談到的那個文件它只是提到了發(fā)展衛(wèi)生服務(wù)

95、的這樣的一種說法，但是沒有很詳細(xì)的內(nèi)容，但是在這個文件里邊，在關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)服務(wù)的若干意見文件里邊，它第一次提出一個政策指導(dǎo)性的文件，它提出了社區(qū)服務(wù)的基本概念，也就是什么是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，它的基本組成框架是什么樣的，它的基本政策是什么樣的，對這件事情做一個相對來說有一個比較詳細(xì)的闡述，為以后我們衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展打下了一個非常好的基礎(chǔ)。這是這個文件它的意義，我們大家一塊來看一下這是當(dāng)初提出的一個概念，什么是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，大家注意了，它提到

96、說社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)，社區(qū)參與，上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，大家注意了以基層衛(wèi)生機構(gòu)</p><p>　　第二個要堅持政府領(lǐng)導(dǎo)，部門協(xié)調(diào)，社會參與，多方籌資，公有為指導(dǎo)，也就是在那個年代，還沒有完全確定這個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)到底是如何完全發(fā)展當(dāng)時的基本思路還是多方來參與，第三個提出堅持預(yù)防為主，綜合服務(wù)，健康促進(jìn)，第四個基本原則說堅持以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為指導(dǎo)，大家都知道，談到社

97、區(qū)，一般它都是依托著城市，在城市里邊，比如說在北京，東城區(qū)，西城區(qū)，朝陽區(qū)，都有不同的大醫(yī)院，還有不同的下屬的醫(yī)院，如何把不同的醫(yī)院組合起來這個是一個衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃的問題，第五點是說要堅持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)發(fā)展相結(jié)合，也就是說你的社區(qū)發(fā)展起來，你的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要跟它相匹配，最后一點要堅持實事求是，積極穩(wěn)妥，循序漸進(jìn)，因地制宜，分類指導(dǎo)，以點帶面，逐步完善。這里邊我們可以看到，我們可以總結(jié)一下它提到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)它的功能。</p>

98、<p>　　我們總結(jié)一下，因為剛才這個很長，我們簡單的說是什么，第一它社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是公益性質(zhì)的，它不以盈利為目的，這是第一個非常重要的一個基本的原則，第二個說提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)這也是非常重要的原則，第三是以社區(qū)家庭和居民為服務(wù)對象，第四以婦女兒童老年人等為服務(wù)重點，第五要把健康教育預(yù)防保健，醫(yī)療等我們要統(tǒng)一的要組織有機的結(jié)合起來，這是簡單我們對它的一個歸納，這里邊也就第一次提到了有六位一體這樣一個說法，也就是說要

99、把醫(yī)療，預(yù)防，保健，康復(fù)，健康教育，計劃生育技術(shù)服務(wù)等把它一體組織起來然后統(tǒng)一的提供給我們的社區(qū)的居民，為大家提供更方便的一個服務(wù)。在這個文件里邊還談到了就是我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本的一個組織架構(gòu)，這個架構(gòu)怎么辦，因為你不搭架子回頭整個體系就無法有效的運轉(zhuǎn)，就像我們蓋房子一樣，你萬丈高樓再高，這個里邊的鋼筋水泥土的構(gòu)架是非常重要的，這個文件里就提到了，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)它的基本構(gòu)架是什么，是健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系要依托現(xiàn)有基層衛(wèi)生機構(gòu)，形成以社區(qū)

100、衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為主體，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為補充，以上級衛(wèi)生機構(gòu)為指導(dǎo)，與上級醫(yī)療機構(gòu)實行雙向轉(zhuǎn)診，條塊結(jié)合，以塊為主，使各項基本衛(wèi)生</p><p>　　這幾個文件包括《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置的原則》指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生服務(wù)站的指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)，這些文件它有兩個意義，第一個它是設(shè)置省批的一個基本原則，也就是說設(shè)計社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)遵循一個什么樣的基本的原則，這個第一個有了，第二個就是它的基本功能，設(shè)施科室的配置，

101、人員配置它的標(biāo)準(zhǔn)等，我們社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展其實更具有可操作性，這是這些文件的意義。在這些政策的指導(dǎo)下，可以說我們?nèi)珖鞯貙τ谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的這樣一種工作原則有了熱烈的反響大家都覺得要解決看病難看病貴的問題，要解決人口老齡化的這些問題，要解決這些不堪重負(fù)的問題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)然是一個必經(jīng)之路。經(jīng)過這些探索國家也有了逐步可行的文件，在這些原則指導(dǎo)下，上海、天津、北京等這些發(fā)達(dá)的城市積極的就開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的試點的工作，這些試點的工作為下一