急性腦梗塞的診斷與治理醫(yī)學(xué)課件

1、我們畢業(yè)啦其實(shí)是答辯的標(biāo)題地方急性缺血性腦卒中診斷和治療神經(jīng)中心三病區(qū):徐磊概念病因診斷治療CONTENTS概念腦卒中（stroke）：以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損的一組急性腦血管疾病。TextinhereTextinhereTextinhere概念腦卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦梗塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血概念1、約占全部腦卒中的60％一80％2、急性期一般指發(fā)病后2周缺血性腦卒中概念病因缺血性卒中的病因分型缺血性卒中大動(dòng)

2、脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動(dòng)脈閉塞型其他明確病因型不明原因型診斷缺血性腦卒中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)1、急性起病2、局灶神經(jīng)功能缺損(FAST），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損3、癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))4、排除非血管性病因5、腦CT／MRI排除腦出血診斷缺血性卒中診斷思路是否為腦卒中缺血性出血性卒中嚴(yán)重程度能否進(jìn)行溶栓治療病因分型診斷頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙，即不同程度偏

3、癱；對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，即一側(cè)肢體麻木不適；優(yōu)勢側(cè)半球損害時(shí)可有失語；非優(yōu)勢半球受累可有體像障礙診斷眩暈，常伴惡心、嘔吐復(fù)視，即視物成雙球麻痹癥狀；交叉性癱瘓或感覺障礙小腦性共濟(jì)失調(diào)基底動(dòng)脈系統(tǒng)診斷頭顱影像學(xué)檢查診斷頭顱影像學(xué)檢查診斷頭顱CT的早期表現(xiàn)診斷頭顱CT的早期表現(xiàn)治療卒中單元靜脈溶栓血管內(nèi)治療治療卒中中心建設(shè)多學(xué)科的、合作的和整合的醫(yī)療計(jì)劃目的是提供給病人最佳醫(yī)療服務(wù)最佳醫(yī)療服務(wù)包括高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效的和花費(fèi)效果合適的措施縮短

4、到院和CT檢查的時(shí)間快速神經(jīng)科評(píng)價(jià)更多的病人收入急性卒中單元縮短治療時(shí)間減少死亡率和致殘率概要益處治療神經(jīng)中心三病區(qū)治療入院到溶栓治療時(shí)間≤60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者到院至急診醫(yī)生接診到院至卒中小組接診到院至開始CT檢查到院至CT報(bào)告到院至溶栓治療優(yōu)化急診溶栓流程dotoneedletimeDNT治療卒中小組評(píng)估流程治療3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥禁忌癥適應(yīng)癥有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)3h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意

5、書治療3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥1近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史2可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4既往有顱內(nèi)出血5顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8活動(dòng)性內(nèi)出血治療3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥9急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100109／L或其他情況1048h內(nèi)接受過肝素治療(AlTr超出正常范圍上限)11已口服

6、抗凝劑者INR17或PT15S12目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APIr，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測定等)13血糖1／3大腦半球)治療3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥禁忌癥相對(duì)禁忌癥1輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2妊娠3癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史治療4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥禁忌癥適應(yīng)癥

7、1缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2癥狀持續(xù)3～45h3年齡≥18歲4患者或家屬簽署知情同意書治療4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥1近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史2可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4既往有顱內(nèi)出血5顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8活動(dòng)性內(nèi)出血治療4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥禁忌證同表2相對(duì)禁忌證(在表

8、2基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下)1年齡80歲2嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分25分)3口服抗凝藥(不考慮INR水平)4有糖尿病和缺血性卒中病史治療6小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥禁忌癥適應(yīng)癥1有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2癥狀出現(xiàn)6h3年齡18～80歲4意識(shí)清楚或嗜睡5腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同表2治療常用溶栓藥物治療規(guī)范靜脈溶栓流程注意事項(xiàng)給藥方案監(jiān)測病情變化病情加重處理阿替普酶推薦劑量：0.9mgkg，最大劑量

9、為90mg；總劑量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注監(jiān)測生命體征；監(jiān)測神經(jīng)功能變化；維持血壓低于180100mmHg最初24小時(shí)避免穿刺、鼻飼管；最初24小時(shí)不用抗血小板或抗凝藥；用藥后45分鐘檢查有無血管源性水腫；注意治療高血糖影像學(xué)判斷有無出血；對(duì)于癥狀性顱內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)血腫形成，停用抗血小板治療，必要時(shí)手術(shù)；對(duì)非出血原因?qū)е碌膼夯M可能明確原因，針對(duì)性干預(yù)治療1、推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大

10、血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。2、如有靜脈溶栓禁忌，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。3、有機(jī)械取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。4、有靜脈溶栓指征時(shí)，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。治療治療抗血小板治療——基石1、阿司匹林是抗血小板治療的主要制劑—不能溶栓的患者盡早使用—二級(jí)預(yù)防首選用藥2、小卒中

11、和TIA患者可聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷治療他汀治療的重要性1、2013AHAASA急性期指南更新推薦他汀用于缺血性卒中急性期的治療。2、缺血性卒中發(fā)病時(shí)已服用他汀治療的患者，在急性期繼續(xù)服用他汀治療是合理的。3、入院立即啟動(dòng)阿托伐他汀鈣片20mgd治療，顯著改善卒中患者申請(qǐng)功能及預(yù)后治療抗凝治療1、對(duì)大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦無選擇的早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）2、關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重

12、選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))3、特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))4、缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))治療神經(jīng)保護(hù)治療1、神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2、缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高