右美托咪定對(duì)全憑靜脈麻醉單肺通氣時(shí)動(dòng)脈氧合及肺內(nèi)分流的影響.pdf

1、背景和目的:
　　單肺通氣作為一種特殊的通氣方式廣泛用于需要進(jìn)入胸腔的手術(shù)。單肺通氣時(shí)，非通氣肺有血流而無(wú)通氣即出現(xiàn)從右到左的肺內(nèi)分流，導(dǎo)致動(dòng)脈氧分壓(PaO2)顯著下降，有4-10％的患者會(huì)出現(xiàn)低氧血癥。目前已知有許多因素可影響PaO2，包括缺氧性肺血管收縮效應(yīng)(HPV)、手術(shù)體位、雙腔管位置以及通氣策略等。單肺通氣期間出現(xiàn)低氧血癥的主要原因是HPV效應(yīng)減弱引起肺內(nèi)分流量過(guò)大。非通氣肺通過(guò)HPV使該側(cè)的肺動(dòng)脈壓升高以減少分流，可

2、保持一定的PaO2。影響HPV的因素很多，如心排量、血管擴(kuò)張藥等。麻醉藥物也會(huì)影響HPV，吸入麻醉藥被認(rèn)為可劑量依賴地減弱HPV，而靜脈麻醉藥物如芬太尼、氯胺酮等對(duì)HPV影響不大。
　　右美托咪定是一種新型的腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑，其與α2受體的結(jié)合能力是可樂(lè)定的8倍。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛等藥理作用且不影響呼吸，因此廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室和圍手術(shù)期過(guò)程中。目前針對(duì)右美托咪定在單肺通氣中應(yīng)用的研究較少，右美托咪定對(duì)單肺通氣

3、時(shí)氧合和HPV的影響尚不明確。本研究通過(guò)觀察在全憑靜脈麻醉下肺葉切除術(shù)患者單肺通氣前、單肺通氣期間和單肺通氣后PaO2和肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)的變化，探討右美托咪定對(duì)單肺通氣時(shí)動(dòng)脈氧合和肺內(nèi)分流的影響。
　　方法:
　　1.選擇擇期行肺葉切除術(shù)的患者40名，隨機(jī)分成右美托咪定組（D組）和對(duì)照組(C組)，每組20例?；颊叱Ｒ?guī)禁食禁水，不使用術(shù)前藥，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，血壓(BP)，血氧飽和度(SpO2)，腦電雙頻

4、指數(shù)(BIS)，20G套管針進(jìn)行撓動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓(ABP)。選擇右頸內(nèi)靜脈行中心靜脈穿刺置管。D組在麻醉誘導(dǎo)前緩慢靜注右美托咪定負(fù)荷量（1μg·kg-1），輸注時(shí)間控制在10-15min，負(fù)荷量輸注完后改為0.3μg·kg-1·min-1靜注維持。C組輸注相同注射器中同樣容量的生理鹽水。負(fù)荷量給予完畢后行全麻誘導(dǎo)，依次予咪唑安定針2mg、依托咪酯針0.2mg·kg1、芬太尼針4μg·kg-1、羅庫(kù)溴銨針0.6mg·kg-1后

5、經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管，男性選擇37Fr，女性選擇35Fr。聽(tīng)診及光纖支氣管鏡檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后連接麻醉機(jī)行控制呼吸，在側(cè)臥位后再次用光纖支氣管鏡檢查導(dǎo)管位置確認(rèn)正確，保證雙腔管位置良好?？刂坪粑鼌?shù)設(shè)置:容量控制模式、潮氣量7ml·kg-1、頻率12次·min-1、吸呼比1∶2、吸入氧濃度(FiO2)∶1.0。單肺通氣(OLV)后不改變通氣設(shè)置，若氣道峰壓高于30cmH2O，適當(dāng)調(diào)整潮氣量和頻率，保持氣道峰壓低于30cmH2O，同

6、時(shí)PetCO2維持在35mmHg左右。麻醉維持使用丙泊酚靶控輸注(TCI)復(fù)合芬太尼間斷靜脈推注，丙泊酚采用Marsh藥代動(dòng)力學(xué)模型血漿靶控輸注，從TCI血藥濃度3.0μg·ml-1開(kāi)始，根據(jù)BIS值進(jìn)行調(diào)節(jié)，保持BIS值在40～60范圍，肌松維持使用順阿曲庫(kù)銨2μg·kg-1·min-1靜脈泵注，同時(shí)維持平均動(dòng)脈壓和心率在術(shù)前基線水平上下20％區(qū)間內(nèi)，必要時(shí)給予血管活性藥物。若患者術(shù)中收縮壓＜90mmHg或低于基線水平20％時(shí)給予麻黃

7、堿5mg，心率＜50次/分時(shí)給予阿托品0.5mg。。靜脈輸液按(6ml·kg-1·h-1)速度，根據(jù)術(shù)前需要量和術(shù)中出血量進(jìn)行調(diào)節(jié)。在手術(shù)打開(kāi)胸膜前進(jìn)行單肺通氣，肌肉層縫合后停止用藥，手術(shù)結(jié)束將患者送至恢復(fù)室清醒恢復(fù)呼吸后拔除雙腔氣管導(dǎo)管，返回病房。觀察指標(biāo):①記錄術(shù)前肺功能和動(dòng)脈血?dú)?一秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)，用力肺活量(Forced vital cap

8、acity, FCV)，一秒率(FEV1/FCV)，PaO2。②記錄麻醉前(T0)、雙肺通氣(TLV)后15min(T1)、單肺通氣后15min(T2)、恢復(fù)雙肺通氣后15min(T3)這4個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)，記錄T1、T2、T3這3個(gè)時(shí)點(diǎn)Graseby3500的丙泊酚效應(yīng)室濃度(Ce)和BIS值。③在T1、T2、 T3這三個(gè)時(shí)點(diǎn)采集撓動(dòng)脈和中心靜脈血行血?dú)夥治?記錄血紅蛋白(Hb)、PaO2、動(dòng)脈二氧化碳分壓(

9、PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、中心靜脈氧分壓(PcvO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)，計(jì)算肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)。④記錄單肺通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間。⑤記錄芬太尼、阿托品、麻黃堿的用藥量。
　　2.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(X)±S）表示，計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
　　結(jié)果:

10、r>　　1.4名病人從實(shí)驗(yàn)中被排除，3例是因?yàn)閱畏瓮鈺r(shí)出現(xiàn)低氧血癥對(duì)非通氣肺行CPAP(D組2例，C組1例)，C組1例因術(shù)中輸血排除。
　　2.術(shù)前一般情況、肺功能指標(biāo)、PaO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　3.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):MAP在各個(gè)時(shí)點(diǎn)組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);HR在T1時(shí)點(diǎn)D組明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，HR在另3個(gè)時(shí)點(diǎn)組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　

11、　4.PaO2和肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)∶ PaO2在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)在T1、 T2、T3時(shí)點(diǎn)組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　5.丙泊酚效應(yīng)室濃度(Ce)、BIS值和芬太尼用量:丙泊酚效應(yīng)室濃度(Ce)在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)D組均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05); BIS值在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);芬

12、太尼用量在組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　6.手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);清醒時(shí)間、拔管時(shí)間D組明顯長(zhǎng)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　7.術(shù)中阿托品和麻黃堿使用病例數(shù)組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.右美托咪定對(duì)全憑靜脈麻醉下單肺通氣時(shí)的動(dòng)脈氧合和肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)無(wú)不良影響。
　　2.在相同BIS范圍(40