多發(fā)肝細(xì)胞癌手術(shù)切除的適應(yīng)證及術(shù)前影響手術(shù)效果的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.pdf

1、研究背景和目的：
　　 肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma，HCC，以下簡(jiǎn)稱肝癌)是最常見的肝臟惡性腫瘤。由于該病起病隱匿，約40％的患者在診斷時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)多發(fā)病灶。目前，對(duì)多發(fā)肝癌的治療策略仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在探討多發(fā)肝癌患者的手術(shù)策略，為改善多發(fā)肝癌患者的臨床治療提供依據(jù)。
　　 方法：
　　 回顧性分析東方肝膽外科醫(yī)院部分科室2004年-2008年入院、肝功能Child-PughA級(jí)、

2、接受潛在的根治性手術(shù)切除或者單純TACE治療的多發(fā)肝癌患者資料。術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的任何兩兩不相連的腫瘤病灶定義為多發(fā)病灶；腫瘤數(shù)目≥2個(gè)即診斷為多發(fā)肝癌。將手術(shù)切除所有可探及的腫瘤病灶，并且術(shù)后病理提示切緣陰性的情況定義為潛在的根治性切除。
　　 連續(xù)變量采用mean±SD的形式表示，采用非配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；分類變量采用x2檢驗(yàn)，必要時(shí)采用Fisher確切概率法。單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，比較采用log-

3、rank法。多因素分析采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型或Logistic回歸。單因素分析P值<0.1者納入多因素分析。傾向性評(píng)分配對(duì)分析法(通過二元logistic回歸進(jìn)行評(píng)分，分值一致或相近的患者進(jìn)行配對(duì)后再進(jìn)行組間比較)平衡組間差異。P值<0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線評(píng)價(jià)連續(xù)性變量的診斷能力并確定最佳診斷點(diǎn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過SPSS18.0和SAS9.2軟件完成。
　　 結(jié)果：
　　 1、手術(shù)切除與肝動(dòng)脈栓塞化

4、療對(duì)巴塞羅那B期多發(fā)肝細(xì)胞癌的療效比較
　　 研究對(duì)象來自于2004年1月至2008年12月于東方肝膽外科醫(yī)院接受手術(shù)切除或者TACE治療的、肝功能Child-PughA級(jí)、無肉眼血管癌栓及肝外轉(zhuǎn)移的198名巴塞羅那B期多發(fā)肝癌患者。多因素分析發(fā)現(xiàn)治療方式(手術(shù)vs.TACE)、超出UCSF標(biāo)準(zhǔn)均為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝切除組患者1、2、3年生存率分別為86％、63％和50％；TACE組患者1、2、3年生存率分別為85％、5

5、2％和26％。手術(shù)組符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)的42名患者1、2、3年生存率分別為100％，86％和76％；TACE組符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)的28名患者1、2、3年生存率分別為100％，64％和36％；手術(shù)組患者生存結(jié)果顯著優(yōu)于TACE組(P<0.001)。通過傾向性評(píng)分配對(duì)分析法平衡組間差異后，手術(shù)組患者生存仍明顯優(yōu)于TACE組(P<0.001)。手術(shù)組76例超出UCSF標(biāo)準(zhǔn)的患者1、2、3年生存率分別為79％，50％和35％；TACE組52例超出U

6、CSF標(biāo)準(zhǔn)的患者1、2、3年生存率分別為77％，46％和20％。手術(shù)組與TACE組患者長期生存結(jié)果類似(P=0.128)。通過傾向性評(píng)分配對(duì)分析法平衡組間差異后，手術(shù)組患者與TACE組患者生存仍無明顯差異(P=0.794)。
　　 2、符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)的多發(fā)肝細(xì)胞癌與符合巴塞羅那A期的多發(fā)肝細(xì)胞癌手術(shù)切除效果比較
　　 研究對(duì)象來自于2004年1月至2008年12月于東方肝膽外科醫(yī)院接受潛在根治性手術(shù)切除的、肝功能Chi

7、ld-PughA級(jí)、無肉眼血管痛栓及肝外轉(zhuǎn)移的162名多發(fā)肝癌患者，1、3、5年總生存率分別為86％，51％和35％；1、3、5年無瘤生存率分別為56％，40％和31％。多因素分析證實(shí)UCSF標(biāo)準(zhǔn)是影響術(shù)后總生存與無瘤生存結(jié)果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)的多發(fā)肝細(xì)胞癌患者3年總生存率與無瘤生存率顯著優(yōu)于超出UCSF標(biāo)準(zhǔn)的患者(68％vs.34％，54％vs.26％，P值均<0.001)。而符合巴塞羅那A期的患者，3年總生存率與無瘤生

8、存率與超出巴塞羅那A期但符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)的患者類似(66％vs.71％，P=0.506；50％vs.57％，P=0.666)。與超出UCSF標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤相比，符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤病灶的分化較好(P=0.009)，微血管癌栓發(fā)生率更低(P=0.005)，3月內(nèi)死亡率較低(P=0.046)，第一肝門阻斷時(shí)間顯著縮短(P=0.005)，切緣<0.5cm的比例較低(P<0.001)；復(fù)發(fā)患者中，早期復(fù)發(fā)的比例較低(P<0.001)，接受二次肝切

9、除的機(jī)會(huì)較高(P=0.014)。對(duì)于超出巴塞羅那A期但符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤病灶，上述數(shù)據(jù)與符合巴塞羅那A期的病灶類似。
　　 3、術(shù)前影響多發(fā)肝癌患者術(shù)后短期死亡的危險(xiǎn)因素分析
　　 研究對(duì)象同樣為上述162名多發(fā)肝癌患者。手術(shù)切除后一年內(nèi)死亡定義為短期死亡。多因素分析表明術(shù)前前白蛋白<170mg/L(HR=5.531，P<0.001)，堿性磷酸酶(ALP)>129U/L(HR=3.252，P=0.005)，甲胎蛋白(

10、AFP)>20μg/L(HR=7.477，P=0.011)，腫瘤總直徑>Scm(HR=10.543，P<0.001)，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L(HR=9.937，P<0.001)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)>64U/L(HR=3.791，P<0.001)是患者術(shù)后短期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。根據(jù)上述因子在Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型中的偏回歸系數(shù)的整數(shù)位值對(duì)各因子賦值，以每例患者所具備的危險(xiǎn)因素賦值之和為評(píng)分值。隨后的評(píng)分表明≥5分的患者術(shù)

11、后短期生存率顯著低于<5分的患者(1年死亡率：62％vs.5％，P<0.001；1年復(fù)發(fā)率：86％vs.33％，P<0.001)?！?分的患者微血管癌栓發(fā)生率高(P<0.001)，低分化腫瘤所占比重高(P=0.003)，小結(jié)節(jié)肝硬化更常見(P<0.001)，術(shù)中輸血的機(jī)會(huì)更高(P=0.010)。
　　 4、預(yù)測(cè)多發(fā)肝細(xì)胞癌微血管侵犯發(fā)生的術(shù)前危險(xiǎn)因素分析
　　 研究對(duì)象來自于2004年1月至2008年12月于東方肝膽外科

12、醫(yī)院接受潛在根治性手術(shù)切除的、肝功能Child-PughA級(jí)、無肉眼血管癌栓及肝外轉(zhuǎn)移的266名多發(fā)肝癌患者。64例術(shù)后診斷有微血管癌栓形成，總體生存率及無瘤生存率顯著低于無微血管癌栓的患者(1年生存率：86％vs.71％，3年生存率：58％vs.16％；1年無瘤生存率：69％vs.12％；3年無瘤生存率：48％vs.12％；P值均<0.001)。多因素分析證明甲胎蛋白(AFP)>400μg/L(OR=3.732，P=0.01.6)，γ

13、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)>130U/L(OR=19.779，P<0.001)，腫瘤總直徑>8cm(OR=5.545，P=0.010)及腫瘤數(shù)目>3(OR=11.566，P=0.007)是預(yù)測(cè)微血管癌栓的獨(dú)立因素。根據(jù)每個(gè)因素的偏回歸系數(shù)建立評(píng)分系統(tǒng)后發(fā)現(xiàn)，分值≥3分的患者微血管痛栓的發(fā)生率顯著高于低于3分的患者(64.1％vs.10.9％，P<0.001)，總生存率與無瘤生存率顯著低于后者(P值均<0.001)。
　　 結(jié)論：<

14、br>　　 1、對(duì)于巴塞羅那B期、Child-PughA期、符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)的多發(fā)肝癌患者，手術(shù)切除效果顯著優(yōu)于TACE；作為根治性治療的標(biāo)準(zhǔn)，巴塞羅那A期與范圍更廣的UCSF標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后生存無顯著差異，因此UCSF標(biāo)準(zhǔn)可作為多發(fā)肝癌接受根治性治療的臨床適應(yīng)證。
　　 2、對(duì)于肝功能Child-PughA級(jí)的多發(fā)肝痛患者，ALP，GGT，血小板，前白蛋白，AFP和腫瘤總直徑應(yīng)納入術(shù)前評(píng)估。對(duì)于術(shù)前評(píng)分≥5分的患者手術(shù)后生存結(jié)果與單