膽囊床血管的超聲和應用解剖學研究.pdf

1、研究背景 腹腔鏡膽囊切除術以其創(chuàng)傷小、療效確切、患者痛苦少、功能恢復快、微瘢痕愈合、住院時間短和良好的心理效應等優(yōu)點，受到外科醫(yī)師和患者的歡迎，已成為腹腔鏡手術的金標準。然而，在腹腔鏡膽囊切除術中一些手術并發(fā)癥一直困擾著臨床醫(yī)生及患者，其中膽囊床血管出血、血管開放引起CO氣栓是該手術致命的并發(fā)癥之一，是導致腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹及術后再開腹手術的重要原因。 在腹腔鏡膽囊切除術開展的早期，人們就已經注意到了膽囊床及其鄰近

2、常存在較粗大的變異血管，可能是導致嚴重出血并中轉開腹的主要原因。過去的解剖學方法僅觀測膽囊床血管的分布，如何與超聲影像對照并用于指導超聲觀測沒有涉及。臨床超聲對膽囊床內的變異血管進行了觀測，但沒有描述這些血管與膽囊床的毗鄰。單純的影像資料或解剖學資料都難以準確描述這些血管的位置和毗鄰關系。我們希望通過超聲觀測和同一標本的解剖學觀測、鑄型標本觀測，闡明膽囊床變異血管的位置和毗鄰，并應用于臨床超聲檢查，這對于術前超聲發(fā)現膽囊床變異血管，及早

3、采取相應措施，預防出血并發(fā)癥有重要的意義。 本課題的目的是為腹腔鏡膽囊切除術中預防膽囊床內變異血管的損傷提供形態(tài)學資料，探討術前彩色多普勒超聲探查膽囊床變異血管的意義，對術前制定正確的手術方案、術中避免損傷變異血管，提高手術成功率提供幫助。 材料和方法 選用30例正常成人肝臟標本，浸于適量蒸餾水中，使用西門子SEQUIA512型彩色多普勒超聲儀，超聲頻率為4.0MHz的凸陣探頭浸入水中距肝表面3cm左右，用與正常

4、活體肝方向、位置相同的方法進行探查，觀測膽囊床血管及與膽囊床毗鄰關系的超聲影像。 對30例超聲觀察后的肝臟標本進行解剖，從膽囊床內游離出膽囊，鈍性剝離出膽囊床處0～3mm深度范圍內＞2mm的血管，觀察其位置及與膽囊床的毗鄰關系，同時與超聲圖像血管比較，確定為同一血管后，再通過液體灌注確定血管的性質。對20例肝臟鑄型標本觀測膽囊床血管的屬性、直徑、位置、分布范圍及毗鄰關系。 采用西門子SEQUIA512型彩色多普勒超聲儀對

5、168例隨機選擇的知情正常成人肝臟進行觀測，設定血管近膽囊床處主干或屬支的中點為C點，C點至膽囊床最近距離為D。記錄彩色超聲影像下膽囊床處變異血管的屬性、直徑、數量、位置及血流速度，并與解剖研究結果比較。 結果 肝中靜脈起始部常有2個較為恒定的屬支(左、右根)，分別走行于膽囊床左、右緣，在膽囊床近端呈“Y”形匯合成肝中靜脈。正常的肝中靜脈和2個屬支行于肝組織深面5.0～8.0mm。 在30例標本中，膽囊床0～3m

6、m范圍內直徑2mm以上的血管有5例，其中肝中靜脈2例，位于膽囊床長軸線上；肝中靜脈右根2例，位于右緣約3mm處；肝中靜脈左根1例，位于左緣約2mm處。在鑄型標本中，距膽囊床邊緣有4例直徑超過2mm的肝門靜脈分支。在膽囊床未見超過1mm的膽囊動脈分支。 肝中靜脈或其屬支C點直接與膽囊床相貼的占9.6％(16例)，流速為(9.5±1.2)cm/s；C點到膽囊床的距離在1～3mm以內的占7.8％(13例)，流速為(10.5±1.0)c

7、m/s。肝中靜脈或其屬支的總出現率為17.3％。肝中靜脈或其屬支與膽囊床的位置關系有4種：①位于膽囊床正中(11例)；②位于膽囊床左緣(8例)；③位于膽囊床右緣(7例)；④兩屬支騎跨于膽囊床左、右緣(3例)，長度均超過2cm，與膽囊床長軸平行走行。肝門靜脈分支1例，與肝中靜脈屬支并列位于膽囊床緣。C點距膽囊床(6.0±2.9)mm占75％(126例)。 討論 我們通過超聲和解剖學綜合觀測顯示，在膽囊床0～3mm范圍內分布

8、有大量的肝中靜脈屬支、肝門靜脈分支和膽囊動脈分支，相互交織構成血管網，血管直徑多在0.5～2mm之間，手術中如損傷出血，使用電凝或超聲刀閉合血管較易止血，不會影響手術的正常進程。內徑達2mm以上的血管多是肝中靜脈或其屬支和肝門靜脈分支。肝臟標本膽囊床超聲影像下觀察到的5例直徑大于2mm，長度大于2cm的血管均為肝中靜脈起始部或其屬支，與膽囊床長軸平行。僅發(fā)現1例肝門靜脈分支，說明膽囊床處變異血管是以肝中靜脈或其屬支為主。由于彩超觀測到的

9、是血流的直徑，故比解剖測量的血管外徑小約1mm。腹腔鏡膽囊切除術術前進行彩色多普勒超聲檢查，能明確膽囊床內變異肝中靜脈或其屬支及肝門靜脈分支的位置及與膽囊床的關系。 臨床彩色多普勒超聲觀測提示，肝中靜脈或其屬支和肝門靜脈分支C點距膽囊床0～3mm范圍內直徑超過2mm的人群，在接受腹腔鏡膽囊切除手術時可能成為膽囊床出血的高危人群。術前彩色多普勒超聲檢查能夠發(fā)現膽囊床內這些變異的血管，這對于術前制定正確的手術方案，術中避免損傷血管，

10、提高腹腔鏡膽囊切除術的安全性，減少手術出血并發(fā)癥有實際意義。如能再配合腹腔鏡超聲，可進一步證實有無變異血管。解剖和超聲觀測資料充分說明，位于膽囊床正中的為肝中靜脈主干，而位于兩側緣的以肝中靜脈屬支最常見。進行彩色多普勒超聲檢查時，應著重觀察肝中靜脈及屬支或肝門靜脈分支是否突入膽囊床，對于血管與膽囊床底或邊緣直接相貼的病例，應給予術者特別提醒。臨床資料顯示，超聲檢查對于腹腔鏡膽囊切除術困難因素預測的價值是非常大的，是不可缺少的重要環(huán)節(jié)。手

11、術中如盲目操作易于損傷，特別是在局部炎癥或粘連時更是如此。臨床經驗證明，術中一旦損傷，電凝止血、超聲止血及壓迫止血一般不能奏效，由于肝的結構特點，縫扎止血也很困難，大多被迫中轉開腹。 因研究方法不同，解剖學觀測與超聲觀測結果是有差異的，前者能清楚觀察到相互間的毗鄰關系，后者在確定血管的位置和屬性上更具優(yōu)勢，二者結合能更準確的描述變異血管的位置和毗鄰。 結論 單純的影像學或解剖學方法研究膽囊床變異血管，都無法全面、