防粘連性復(fù)合疝修補(bǔ)材料的實(shí)驗(yàn)性研究.pdf

1、研究背景 腹外疝是臨床上的常見病和多發(fā)病，腹外疝包括腹股溝疝、臍疝、切口疝等。據(jù)國外不完全統(tǒng)計(jì)，腹股溝疝的發(fā)病率約為l‰-5‰，腹壁切口疝的發(fā)生率約為腹部切口的2‰—1l‰，有調(diào)查顯示，國內(nèi)60歲以上老年人腹股溝疝的發(fā)病率可高達(dá)11.8‰，而患腹股溝疝的終生機(jī)率，男性可為27％，女性為3％。 到目前為止，對(duì)于腹外疝的治療，手術(shù)依然是唯一可以治愈的方法。疝的手術(shù)方法在近100多年中也經(jīng)歷了一個(gè)逐漸演變的過程，而自從1986

2、年美國的著名疝外科專家Irving Lichtenstein提出“無張力疝成形術(shù)”(Tension—free Hernioplasty)的觀點(diǎn)以來，修補(bǔ)中的無張力原則已經(jīng)得到了廣大外科醫(yī)生的認(rèn)可。近來隨著腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用到疝的修補(bǔ)手術(shù)中，對(duì)疝的修補(bǔ)材料也有了新的要求。 目前常用的疝修補(bǔ)生物材料包括：不可吸收修補(bǔ)材料如聚丙烯網(wǎng)片材料(Polypropylene PP)，膨化聚四氟乙烯(Expanded polytetraflur

3、ethylene ePTFE)網(wǎng)，對(duì)苯二酸聚乙烯(Polyethylene Terephthalate PT)等；可吸收修補(bǔ)材料如Dexon補(bǔ)片(由聚乙醇酸材料制成)，Vicryl補(bǔ)片(由聚乙醇酯與乳酸共聚而成)：以及復(fù)合型補(bǔ)片，如聚丙烯-聚四氟乙烯復(fù)合材料(Composix補(bǔ)片)，ePTFE雙面材料(Dual補(bǔ)片)和部分可吸收復(fù)合的疝修補(bǔ)材料(Proceed補(bǔ)片)等。 就用人工材料對(duì)腹壁疝修補(bǔ)方法而言，按放置修補(bǔ)材料的層次可有

4、以下三種：(1)On lay(腹壁內(nèi)，修補(bǔ)材料緊貼壁層腹膜放置在腹腔內(nèi))；(2)Sub lay(腹膜外，修補(bǔ)材料放置在壁層腹膜與腹壁肌肉層之間)；(3)In lay(肌層外，修補(bǔ)材料放置在腹壁肌層與皮下組織之間)；從外科技術(shù)和力學(xué)原理來講，疝修補(bǔ)材料On lay對(duì)腹外疝進(jìn)行修補(bǔ)最方便而且修補(bǔ)后承受力最大。On lay中，所放置入腹腔內(nèi)進(jìn)行修補(bǔ)的材料是直接與腹腔內(nèi)臟器接觸，可以進(jìn)行On lay修補(bǔ)的材料必須具有以下條件：1.不與腹腔內(nèi)組織

5、、器官發(fā)生粘連。2．要有足夠的修復(fù)抗拉強(qiáng)度。3.安全、不致癌、致畸等。 研究目的 (1)觀察一般常用疝修補(bǔ)材料(PP網(wǎng))置入腹腔后，與內(nèi)臟器官組織產(chǎn)生粘連的時(shí)間、性質(zhì)及其轉(zhuǎn)歸等； (2)觀察在腹膜腔內(nèi)置入疝修補(bǔ)材料(PP網(wǎng))后，材料表面能否出現(xiàn)腹膜化； (3)利用廉價(jià)的疝修補(bǔ)材料(PP網(wǎng))，另在其表面固定一層可吸收縫線，設(shè)計(jì)一種防粘連的復(fù)合性疝修補(bǔ)材料并探討其作用原理，為臨床研發(fā)價(jià)廉物美，適合我國國情的疝

6、修補(bǔ)材料奠定實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。 材料和方法 1 動(dòng)物模型制備及分組處理 本實(shí)驗(yàn)采用健康，年齡為lO-12月的雄性S-D大鼠共108只，體重在280g-350g之間，3％異戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，使用長約3cm腹部正中線切口進(jìn)腹，將實(shí)驗(yàn)大鼠右下腹切除一個(gè)大小約1×1cm<'2>的腹壁(包括腹膜、肌肉、筋膜組織)，保留皮膚和皮下組織，制成腹壁缺損模型。 2觀察項(xiàng)目 (1)實(shí)驗(yàn)大鼠的一

7、般情況觀察： 包括進(jìn)食，活動(dòng)，有無傷口感染，有無皮下血腫，疝，瘺形成等。 (2)修補(bǔ)網(wǎng)片與腹腔內(nèi)臟器組織粘連情況： 肉眼觀察：分別于手術(shù)后不同時(shí)間段即1d，3d，7d，14d，30d，90d時(shí)隨機(jī)麻醉各組大鼠各6只，觀察腹腔內(nèi)置入的修補(bǔ)網(wǎng)片與腹腔內(nèi)臟器的粘連情況(盲法觀察)，修補(bǔ)網(wǎng)片的粘連程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照Walker分類法，具體如下：以所發(fā)生的粘連占修補(bǔ)網(wǎng)片表面面積大小的百分比來計(jì)算，粘連程度的分級(jí)是按粘連所占修

8、補(bǔ)網(wǎng)片面積的大小及粘連的牢固程度而定。 (3)腹壁組織對(duì)修補(bǔ)網(wǎng)片的病理反應(yīng)，新腹膜生長的情況。 觀察和記錄完腹腔內(nèi)臟器與修補(bǔ)網(wǎng)片的粘連情況后，使用頸椎脫臼法處死實(shí)驗(yàn)大鼠，將修補(bǔ)網(wǎng)片連同其周圍共約1.8cm<'2>x1.8cm<'2>的組織一并取出，生理鹽水清洗，然后用10％的中性福爾馬林浸泡液固定24-48小時(shí)，石蠟包埋后，切片，HE染色病理學(xué)檢查。 (4)修補(bǔ)網(wǎng)片表面間皮細(xì)胞生長情況，是否完全腹膜化 對(duì)

9、于90d時(shí)間段的實(shí)驗(yàn)標(biāo)本，將每一個(gè)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本都立即留取一小塊約2-3mm的標(biāo)本用4℃的2％的戊二醛固定，進(jìn)行掃描電鏡觀察，注意所取標(biāo)本必須包括修補(bǔ)網(wǎng)片的朝向腹腔內(nèi)臟器的一面及與修補(bǔ)網(wǎng)片結(jié)合了的腹壁組織(修補(bǔ)網(wǎng)片的表面不能受到任何的破壞)，觀察內(nèi)容為新腹膜形成的情況，以及間質(zhì)上皮細(xì)胞在修補(bǔ)網(wǎng)片表面的生長情況。 (5)腹壁修補(bǔ)后抗拉強(qiáng)度的測定 對(duì)90d時(shí)間段實(shí)驗(yàn)的新鮮標(biāo)本，留取包括修補(bǔ)網(wǎng)片本身以及已與修補(bǔ)網(wǎng)片融合的腹壁肌肉組織

10、，并將其修剪成含補(bǔ)片(約2.0×2.0cm<'2>)的組織塊，然后利用張力測定裝置，測定將該腹壁組織拉斷瞬間的最大的力量，結(jié)果以kg/cm<'2>來表示。 (6)體外降解實(shí)驗(yàn) 按照第Ⅱ組的制作補(bǔ)片方法，制作一片約4×4cm<'2>大小的復(fù)合性修補(bǔ)補(bǔ)片，將其置于37℃的恒溫生理鹽水中，并定期更換生理鹽水，觀察其在體外的降解情況以及補(bǔ)片的大小及外形變化。 3統(tǒng)計(jì)分析 (1)粘連得分計(jì)量資料的描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差

11、(X±s)表示。 (2)腹壁修復(fù)強(qiáng)度計(jì)量資料的描述用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示。 (3)三個(gè)實(shí)驗(yàn)組樣本的均數(shù)用單因素方差分析(One-Way ANOVA)的方法進(jìn)行比較，兩兩之間再行多重比較。 數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為p＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 1動(dòng)物的一般情況： 實(shí)驗(yàn)中無動(dòng)物因?yàn)槁樽砘蛘呤中g(shù)及意外死亡，術(shù)后動(dòng)物均健康，活動(dòng)及進(jìn)食正常，第Ⅰ組及第Ⅲ

12、組中術(shù)后3天各有一例因老鼠相互打斗至發(fā)生傷口感染，經(jīng)處理后愈合，其余傷口均一期愈合，未見疝及瘺的形成。 2補(bǔ)片與腹腔內(nèi)臟器組織粘連的情況： 在Ⅰ(單純PP網(wǎng)修補(bǔ))組，在各個(gè)時(shí)間段修補(bǔ)網(wǎng)片表面發(fā)生粘連的平均記分。 3腹壁組織對(duì)修補(bǔ)網(wǎng)片置入后的病理反應(yīng)： 在ld及3d時(shí)均表現(xiàn)為急性炎癥反應(yīng)，主要為中性粒細(xì)胞的浸潤，3d時(shí)炎癥達(dá)高峰； 在7d時(shí)炎癥反應(yīng)開始減弱、吸收，修補(bǔ)網(wǎng)片的網(wǎng)孔見有纖維細(xì)胞

13、的長入： 在14d時(shí)起呈慢性炎癥的表現(xiàn)，大體上，在Ⅰ(單純PP網(wǎng)修補(bǔ))組中，表面發(fā)生的粘連逐漸致密；Ⅱ(PP網(wǎng)+可吸收性縫線復(fù)合材料修補(bǔ))組在修補(bǔ)網(wǎng)片表面可以見到有薄層新腹膜樣組織生長；Ⅲ(Dual補(bǔ)片修補(bǔ)對(duì)照)組中，網(wǎng)片的表面則未見到有明顯的新生腹膜樣組織生長： 在30d時(shí)間段各組中，修補(bǔ)網(wǎng)片已被纖維組織形成疤痕性的固定，在Ⅰ及Ⅱ組中的動(dòng)物的修補(bǔ)網(wǎng)片的表面可見一層光滑平整新生腹膜樣組織形成，在Ⅱ組網(wǎng)片表面的可吸收性

14、縫線可見部分吸收。 在90天時(shí)，可見Ⅱ組中表面可吸收性縫線已完全吸收，無任何殘留，Ⅲ組中網(wǎng)片的表面則形成一纖維素性包裹層，沒有明顯的新生腹膜樣組織生長。4修補(bǔ)網(wǎng)片表面間皮細(xì)胞生長及腹膜化情況： 7天時(shí)肉眼可以見到在Ⅰ組和Ⅱ組修補(bǔ)網(wǎng)片表面開始有新腹膜的生長，在光學(xué)顯微鏡下可以見到為間皮細(xì)胞樣細(xì)胞層的生長；在掃描電鏡下，90d時(shí)間段，Ⅱ組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物修補(bǔ)網(wǎng)片的表面可見一層新生的腹膜間皮細(xì)胞層，而在Ⅰ組動(dòng)物的修補(bǔ)網(wǎng)片的表面則新

15、腹膜的生長欠完整，間皮細(xì)胞層的形成也不連續(xù)，在Ⅲ組中網(wǎng)片表面則形成了一纖維素性包裹層，無明顯的間皮細(xì)胞層生長。 5修補(bǔ)材料對(duì)腹壁修復(fù)強(qiáng)度的測定： 90d時(shí)間段，Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組腹壁缺損修復(fù)后的抗拉強(qiáng)度分別為：3.80±0.18kg/cm<'2>、3.81±0.16kg/cm<'2>、3.78±0.13kg/cm<'2>三組抗張強(qiáng)度之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異(P>0.05)。 6防粘連性復(fù)合疝修補(bǔ)材料體外降解情況：

16、 按上方法所制作的4×4cm<'2>大小的復(fù)合性修補(bǔ)補(bǔ)片，在體外恒溫37℃下置于生理鹽水中，補(bǔ)片未見明顯皺縮及變形，約10天起，可吸收性縫線表面開始見有降解現(xiàn)象，隨時(shí)間延長，降解逐漸明顯，到約60天時(shí)大部分已降解，98天時(shí)降解完全，未見縫線殘留。 結(jié)論 1聚丙烯(PP)網(wǎng)是最常用的疝修補(bǔ)材料，但單純的PP網(wǎng)片不能直接放置入腹腔內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)，植入PP網(wǎng)后，早期局部呈急性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)；3d時(shí)達(dá)炎癥高峰，可出現(xiàn)與腹腔

17、內(nèi)臟的粘連；14d后炎癥逐漸減弱，局部呈慢性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)并持續(xù)整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程。 2本研究發(fā)現(xiàn)，用PP網(wǎng)+可吸收性縫線的復(fù)合材料組，在術(shù)后7d時(shí)開始見新腹膜組織長入網(wǎng)孔并向四周擴(kuò)大，14d時(shí)材料表面新生的腹膜已初步形成，并具有防粘連的作用。 3．本研究設(shè)計(jì)的防粘連性復(fù)合網(wǎng)片可安全放置于腹腔，術(shù)后粘連輕微，90天時(shí)可見吸收性縫線吸收完全，無任何殘留物存在，材料表面可見完整的新腹膜樣組織，經(jīng)電鏡證實(shí)新生腹膜樣組織為間皮細(xì)胞層。