青島市社區(qū)家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度和普通門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)效果研究.pdf

1、研究背景:為推進(jìn)建立健全醫(yī)療保障制度體系，積極滿足城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)中央統(tǒng)一部署，山東省已初步建立起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主要內(nèi)容，覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，為不同社會(huì)人群提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。但伴隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨著擴(kuò)大覆蓋面壓力大、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力面臨威脅，特別是在“看病難、看病貴”問題得不得有效改善的情況下，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出的有效機(jī)制

2、尚不完善，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快，醫(yī)療保險(xiǎn)只保醫(yī)院、不保門診的政策導(dǎo)致參保人員的門診需求得不到充分滿足。對(duì)此，參照國內(nèi)外部分國家和地區(qū)的一些做法和經(jīng)驗(yàn)，青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，從2007年開始，按照先試點(diǎn)、再完善、逐步推開的原則，在部分社區(qū)探索實(shí)行社區(qū)家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度和參保職工普通門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)，謀求解決當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的一些重大問題。
　　 社區(qū)家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度著眼于引導(dǎo)患者首先到社區(qū)治療，必要時(shí)到區(qū)縣以上醫(yī)院，通過社區(qū)居

3、民自主選擇定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、確定家庭醫(yī)生聯(lián)系人，實(shí)行家庭醫(yī)生首診制、分級(jí)診治和雙向轉(zhuǎn)診，積極引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的合理就醫(yī)格局。參保職工普通門診統(tǒng)籌制度著眼于提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障效益，在實(shí)行社區(qū)家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度的基礎(chǔ)上，于醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶之外，為部分自愿參加試點(diǎn)的人群建立了門診統(tǒng)籌賬戶，健全了相關(guān)配套措施和激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步引導(dǎo)患者到社區(qū)診治，積極探索解決“看病難、看病貴”的問題。這一試點(diǎn)開始后，

4、尚沒有對(duì)其引導(dǎo)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治效果、各方面利益的變化、出現(xiàn)的問題等進(jìn)行過系統(tǒng)地調(diào)查和評(píng)價(jià)，當(dāng)前對(duì)利用醫(yī)療保險(xiǎn)政策，如何把在城市醫(yī)院就診的“小病”病人轉(zhuǎn)移到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)證研究極少，同時(shí)根據(jù)青島市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的評(píng)價(jià)要求，我們?cè)O(shè)計(jì)了本研究課題，對(duì)青島市這兩個(gè)制度試點(diǎn)的情況和效果進(jìn)行系統(tǒng)研究，以為今后進(jìn)一步推進(jìn)試點(diǎn)提供決策上的依據(jù)。
　　 研究目的和內(nèi)容:評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度和門診統(tǒng)籌制度的政策實(shí)施效果；了解參保

5、職工、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等各方面人員的感受和意見；發(fā)現(xiàn)兩項(xiàng)制度改革實(shí)施中存在的問題。利用定性和定量相結(jié)合的方法，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具對(duì)兩項(xiàng)試點(diǎn)進(jìn)行病人流向、醫(yī)療服務(wù)利用量變化、個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化、病人就醫(yī)行為影響因素、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)量變化及業(yè)務(wù)收入變化等方面的系統(tǒng)分析，得到客觀、正確的結(jié)論，幫助確定兩項(xiàng)試點(diǎn)是否應(yīng)該推廣，以及如何改進(jìn)和加強(qiáng)，克服存在的問題，為下一步全面推開，更深入地開展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供科學(xué)的政策依據(jù)。
　　

6、研究方法:文獻(xiàn)研究與現(xiàn)場(chǎng)研究相結(jié)合，定量與定性調(diào)查相結(jié)合的方法。廣泛查閱了文獻(xiàn)，收集了山東省、青島市兩級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算數(shù)據(jù)、山東統(tǒng)計(jì)年鑒和山東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料、財(cái)務(wù)報(bào)表，以及青島市樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)資料等。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查采用面對(duì)面問卷訪談。對(duì)青島市4個(gè)社區(qū)400名入戶調(diào)查對(duì)象、576名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診調(diào)查對(duì)象和3個(gè)醫(yī)院432名門診患者進(jìn)行了定量調(diào)查，并對(duì)青島市醫(yī)療保險(xiǎn)管理、經(jīng)辦，財(cái)政和衛(wèi)生管理部門的部分行政人員進(jìn)行了重點(diǎn)定性和定

7、量訪談。采取入戶調(diào)查居民和門診調(diào)查病人組間對(duì)照、門診調(diào)查對(duì)象內(nèi)部參加兩項(xiàng)制度試點(diǎn)不同人群之間的對(duì)照。對(duì)定量資料主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、x2檢驗(yàn)、單因素統(tǒng)計(jì)分析和多因素Logistic回歸方法等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析兩項(xiàng)制度試點(diǎn)對(duì)社區(qū)居民患病就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響，以及社區(qū)居民對(duì)試點(diǎn)實(shí)施效果和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)滿意度，對(duì)醫(yī)院門診患者到院診治的原因和目的進(jìn)行分析，并對(duì)試點(diǎn)以來參加試點(diǎn)職工的年齡結(jié)構(gòu)、基金支出結(jié)構(gòu)、門診統(tǒng)籌基金的籌集和使用，以及社區(qū)衛(wèi)

8、生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)情況予以深入研究，以形成兩項(xiàng)制度試點(diǎn)效果的初步結(jié)論。
　　 結(jié)果和結(jié)論:通過定性和定量分析，本研究得出以下結(jié)論：
　　 1.兩項(xiàng)制度的試點(diǎn)在多方面取得成效。通過調(diào)查，了解到家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度試點(diǎn)范圍已經(jīng)擴(kuò)大到所有納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位，門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)范圍也逐步擴(kuò)大，參加試點(diǎn)的人員數(shù)量進(jìn)一步增加，兩項(xiàng)制度試點(diǎn)不同程度地減輕了參加試點(diǎn)人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參加試點(diǎn)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診的意愿得到

9、促進(jìn)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)給予了客觀的肯定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)也得到較大程度的促進(jìn)，青島市醫(yī)療保險(xiǎn)等管理部門也適時(shí)調(diào)整了試點(diǎn)政策，更好地推動(dòng)了試點(diǎn)工作的開展。
　　 2.引導(dǎo)社區(qū)居民就近就便到社區(qū)診治效果顯著。通過對(duì)患者患病首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)和對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)滿意度進(jìn)行分析的結(jié)果表明，患者在非急重癥情況下多數(shù)選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治，多數(shù)患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)比較滿意。加之，國家和山東省出臺(tái)了一系列促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)

10、展的措施，增強(qiáng)了其提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。
　　 3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)距離實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度要求差距仍較大。研究結(jié)果表明，無論是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還是縣區(qū)級(jí)以上醫(yī)院，在落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度方面，執(zhí)行得并不好。特別是醫(yī)院并沒有主動(dòng)將這些患者向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，這主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)院建設(shè)的差距大，一方面醫(yī)院醫(yī)生對(duì)社區(qū)診療水平不放心，或者認(rèn)為沒有必要，另一方面覺得延長(zhǎng)病人在醫(yī)院就診或住院可以增加醫(yī)院和個(gè)人的收入，對(duì)

11、雙向轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行的好壞不承擔(dān)直接的責(zé)任。
　　 4.試點(diǎn)政策執(zhí)行不到位，產(chǎn)生的效果與預(yù)期效果還有很大距離。調(diào)查對(duì)象普遍認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為參加試點(diǎn)人群提供的按規(guī)定免費(fèi)的衛(wèi)生服務(wù)、免費(fèi)查體不夠，很少主動(dòng)到患者家出診，建立健康檔案和社區(qū)首診制度落實(shí)不好，造成有關(guān)政策規(guī)定流于形式，而不能起到積極的引導(dǎo)作用。也有不少人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備少、醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度比較差。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格執(zhí)行家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度規(guī)定主動(dòng)為參保居民提供規(guī)定內(nèi)

12、的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只付出無回報(bào)，必然導(dǎo)致主動(dòng)性不強(qiáng)。管理部門沒有拿出明確的監(jiān)督管理辦法，采取行政或經(jīng)濟(jì)等手段予以引導(dǎo)。
　　 另外，調(diào)查對(duì)象還反映比較集中的問題還有，盡管在社區(qū)看病的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總體水平要低于醫(yī)院，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格與周圍零售藥店相比仍然偏高，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局仍未改變。
　　 5.試點(diǎn)配套措施沒跟上、落實(shí)力度不夠。部分調(diào)查對(duì)象反映，對(duì)兩項(xiàng)制度的試點(diǎn)具體條例不了解，政策也不清楚。這

13、主要是由于各級(jí)、各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)的宣傳不到位，對(duì)政策設(shè)計(jì)和目的宣傳力度不大造成的。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)缺乏足夠的檢查和制約手段，難以做到全程實(shí)時(shí)檢查監(jiān)督，很難有效防止政策執(zhí)行過程中發(fā)生的不符合政策規(guī)定的醫(yī)療和就醫(yī)行為，迫切需要在下一步的深化試點(diǎn)中，不斷優(yōu)化監(jiān)管手段，改善醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理，確保充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿足參保人員基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要作用。
　　 6.試點(diǎn)政策有待進(jìn)一步優(yōu)化。研究結(jié)果顯示，政策的優(yōu)惠水平還不夠高。需要統(tǒng)

14、籌考慮調(diào)整政策，提高參加試點(diǎn)居民的醫(yī)療保障水平問題。同時(shí)，在現(xiàn)有政策框架下，參加試點(diǎn)的大多數(shù)是退休人員，比較健康的青壯年參加較少，門診統(tǒng)籌金的運(yùn)行面臨潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要探索改革國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模式，降低個(gè)人賬戶基金劃入比例或取消個(gè)人賬戶，實(shí)行單一的統(tǒng)籌基金管理，適當(dāng)解決參保職工住院、門診等相關(guān)醫(yī)療開支。
　　 政策建議為有利于提高試點(diǎn)效果，為下一步推開試點(diǎn)提供借鑒，建議：
　　 1.兩項(xiàng)制度改革取得顯著效果，

15、應(yīng)該進(jìn)行推廣，但還需要完善。要立足現(xiàn)實(shí)、謀劃長(zhǎng)遠(yuǎn)，在達(dá)到要求條件的社區(qū)逐步推廣以兩項(xiàng)改革為重點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度體系。要深入調(diào)查研究，制定詳細(xì)的建設(shè)計(jì)劃，分期分批，有計(jì)劃、按步驟，穩(wěn)妥推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度體系的建設(shè)與改革。要突出工作重點(diǎn)，緊貼民生需求，以家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度、門診統(tǒng)籌制度、社區(qū)首診制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、大病統(tǒng)籌制度等為主要內(nèi)容，進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)療保障管理、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益的關(guān)鍵制度改革，分步實(shí)施、重點(diǎn)推進(jìn)。
　　 2

16、.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹形象，不斷提高服務(wù)的質(zhì)量，加強(qiáng)自身建設(shè)，增強(qiáng)服務(wù)能力。要加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，采取醫(yī)生自學(xué)、單位送學(xué)等方式，積極參加山東省組織的“全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃”。發(fā)展特色?？品?wù)，堅(jiān)持走特色發(fā)展之路，著力發(fā)展一些“小而鉆、小而靈”的新項(xiàng)目、新技術(shù)，特別要利用中醫(yī)獨(dú)特技術(shù)提供滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，始終堅(jiān)持提供全心全意、熱情周到的服務(wù)。鼓勵(lì)支持部分社區(qū)醫(yī)生一專多能，分別在常見病如高血壓、冠心病、腦梗

17、塞、糖尿病、氣管炎等的診治方面縮小與專科醫(yī)生的差距。增加社區(qū)醫(yī)生與?？漆t(yī)生會(huì)診討論的機(jī)會(huì)。
　　 3.嚴(yán)格制度、強(qiáng)化管理，切實(shí)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的規(guī)范化、科學(xué)化管理水平。科學(xué)制定和落實(shí)制度，注重靠?jī)?yōu)惠的條件引導(dǎo)而不是靠生硬的政策條文去強(qiáng)制社區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治。醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都要認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為，加強(qiáng)對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行試點(diǎn)方案、制度的具體情況經(jīng)常進(jìn)行檢查、評(píng)比。

18、>　　 4.統(tǒng)籌建設(shè)、兼顧公平，努力形成政府主導(dǎo)、市場(chǎng)調(diào)節(jié)、多元參與、公平競(jìng)爭(zhēng)的良性發(fā)展新格局。建立完善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，鼓勵(lì)和支持民營(yíng)資本，進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，逐步建立起以政府主辦、參辦為主導(dǎo)，社會(huì)辦、民辦為輔助的多元化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。建立合理的籌資補(bǔ)償機(jī)制，采取政府購買等方式，建立面向所有社區(qū)機(jī)構(gòu)的政府資金分配引導(dǎo)機(jī)制，引導(dǎo)各類機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)、公平發(fā)展。
　　 5.深入宣傳、政策引導(dǎo)，有效營(yíng)造社區(qū)居民認(rèn)識(shí)社區(qū)、相信社