左房自發(fā)性顯影(LASEC)的定量和分級(jí)對(duì)房顫患者卒中預(yù)測(cè)的價(jià)值.pdf

1、背景和目的：
　　 腦卒中是臨床中常見的急危重癥，有極高的發(fā)病率和致殘率，目前已成為危害我國(guó)國(guó)民健康的第一大死因。其中，心源性卒中占所有卒中病人的四分之一，而由心房纖顫所致的卒中病人占所有心源性卒中病人的50％以上，在腦卒中的發(fā)病和預(yù)防中占有重要的地位。心房纖顫目前已被認(rèn)為是卒中最重要的危險(xiǎn)因素。
　　 心房纖顫是臨床中最常見的一種心律失常。左心房的不協(xié)調(diào)收縮導(dǎo)致了血流淤滯和左心耳中血栓的形成，左心耳中的血栓機(jī)化、脫落并

2、經(jīng)左心室射出，引起體循環(huán)遠(yuǎn)端小動(dòng)脈的栓塞。大約80％的可引起癥狀的栓子最終栓塞在腦血管，引起腦供血障礙并造成神經(jīng)系統(tǒng)功能的受損，導(dǎo)致腦卒中事件的發(fā)生。
　　 心房血栓是房顫的主要栓子來源，在檢測(cè)左房血栓等心源性卒中栓子來源的方面，經(jīng)食道超聲檢查（Transesophageal echocardiography，TEE）較經(jīng)胸超聲檢查(Transthoracic echocardiography，TTE)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)食道超聲

3、對(duì)心臟的結(jié)構(gòu)具有更好的視角和空間分辨率，可以使左心耳等部位實(shí)現(xiàn)更清晰的顯像，從而被廣泛應(yīng)用于篩查和診斷心源性的卒中栓子。
　　 但是，即便是采用經(jīng)食道超聲檢查，仍不能在多數(shù)發(fā)生房顫的卒中病人的左心房中發(fā)現(xiàn)血栓。有研究通過TEE觀察了47例由房顫導(dǎo)致的腦卒中患者的左心房，在這47例患者中僅發(fā)現(xiàn)了7例左心房血栓，但是均存在左心房的自發(fā)性顯影（Left atrial spontaneous echo contrast，LASEC）現(xiàn)象

4、;另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在18例房顫所致的卒中患者中，左房血栓和LASEC的發(fā)病率分別為11.2％和66.8％，并認(rèn)為L(zhǎng)ASEC可能是引起房顫患者卒中發(fā)病的重要原因。
　　 LASEC是一種經(jīng)胸超聲和經(jīng)食道超聲下均可觀察到的左心房?jī)?nèi)的動(dòng)態(tài)云霧樣的回聲信號(hào)，它的形成主要與左心房?jī)?nèi)的血流淤滯有關(guān)，心房纖顫是形成LASEC的最常見誘發(fā)因素。有研究認(rèn)為L(zhǎng)ASEC是心房血栓形成的前兆，左心房?jī)?nèi)的血栓和自發(fā)性顯影都會(huì)增加卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
　　

5、 但是，目前LASEC對(duì)于卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值還存在許多的爭(zhēng)論。Chilukuri等認(rèn)為，在CHADS2評(píng)分0-1分的人群中，TEE檢查發(fā)現(xiàn)LASEC并不會(huì)增加房顫病人的卒中風(fēng)險(xiǎn)。Patel等的研究發(fā)現(xiàn)LASEC并不增加房顫病人早期復(fù)律的卒中風(fēng)險(xiǎn)，并且認(rèn)為目前LASEC的嚴(yán)重程度與卒中的關(guān)系還未研究清楚可能是導(dǎo)致這些矛盾結(jié)論的原因。
　　 有研究認(rèn)為在房顫病人中，LASEC的嚴(yán)重程度與左房血栓的發(fā)病呈明顯的正相關(guān)關(guān)系。Taguchi

6、等研究發(fā)現(xiàn)有卒中等栓塞病史的病人的LASEC左房功能受損更為嚴(yán)重，但是其研究受到不同觀察者對(duì)LASEC級(jí)別判別的主觀影響及樣本量的限制，未能進(jìn)一步探討LASEC嚴(yán)重程度與卒中之間的關(guān)系。但是以上研究均提示我們，LASEC的嚴(yán)重程度與卒中的發(fā)病之間存在聯(lián)系。因此，對(duì)LASEC的定量和分級(jí)在其對(duì)卒中預(yù)測(cè)中的作用就顯得尤為重要。
　　 但是目前發(fā)現(xiàn)和判定LASEC主要是依靠食道超聲檢查者的肉眼觀察，因此對(duì)LASEC判定的誤差較大，難以

7、對(duì)LASEC進(jìn)行明確的分級(jí)，更沒有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)。而目前大部分研究所采用的按LASEC的有/無進(jìn)行二分類定性的方法不能反映LASEC的嚴(yán)重程度與卒中發(fā)病之間的關(guān)系，從而影響了其對(duì)卒中的預(yù)測(cè)，因此LASEC的定量和分級(jí)目前仍是困擾超聲影像和臨床心血管醫(yī)師的一大難題。
　　 彩色編碼技術(shù)(Colour image coding)是一種新的超聲圖像編輯技術(shù)，并且已經(jīng)廣泛用于提高對(duì)比增強(qiáng)超聲（Contrast-enhanced Ultr

8、asound，CEUS）的顯影強(qiáng)度上。彩色編碼也被大量應(yīng)用于心肌和心腔血流的顯像中，以提高心肌和心腔血流顯像的分辨率。如果能利用彩色編碼技術(shù)將LASEC的顯影強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)，甚至將LASEC的回聲強(qiáng)度進(jìn)行定量，并根據(jù)不同的顯影分級(jí)和定量化的回聲強(qiáng)度來預(yù)測(cè)腦卒中的發(fā)生率，無疑將使LASEC的檢出和判別變得更為簡(jiǎn)單，并且可以根據(jù)LASEC的嚴(yán)重程度不同而為房顫病人制定個(gè)體化的抗凝和手術(shù)方案，將使得LASEC在房顫病人的卒中預(yù)防和治療方面的價(jià)值

9、大大提高。
　　 本研究通過經(jīng)食道超聲來研究房顫病人的LASEC的發(fā)病情況，并采用Fatkin提出的分級(jí)方法根據(jù)其回聲強(qiáng)度和分布范圍的大小將LASEC分為5個(gè)級(jí)別。同時(shí)應(yīng)用彩色編碼技術(shù)，將所有LASEC的超聲原始圖像進(jìn)行彩色編碼，使LASEC的顯影更為清晰，并測(cè)量了所有入選病人超聲圖像的自發(fā)顯影回聲的視頻強(qiáng)度值（Video Intensity，Ⅵ），進(jìn)而比較對(duì)LASEC進(jìn)行分級(jí)和定量與二分類定性研究LASEC相比在對(duì)卒中預(yù)測(cè)方面

10、的優(yōu)劣，從而得出預(yù)測(cè)卒中發(fā)病的LASEC的最佳閾值，以提高LASEC對(duì)卒中發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值，進(jìn)而指導(dǎo)房顫病人的卒中預(yù)防。
　　 方法：
　　 1.病例篩選
　　 1.1入選標(biāo)準(zhǔn):本研究2007年至2011年5年間于南方醫(yī)院行食道超聲檢查的房顫或房撲病人。房顫和房撲的診斷參照十二導(dǎo)聯(lián)心電圖的臨床診斷。所有的病人均記錄病史，行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、經(jīng)胸超聲檢查和經(jīng)食道超聲檢查。
　　 1.2排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡

11、＜18周歲或＞80周歲，拒絕行食道超聲檢查或未簽署知情同意書，有行食道超聲檢查的禁忌癥。(2)先天性心臟病、人工機(jī)械瓣膜或既往有深靜脈血栓及肺栓塞病史，有煙霧病、TIA或卒中病史，頸部超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊。(3)惡性腫瘤及自身免疫性疾病急性期，冠心病急性期（發(fā)病時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)），節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重的腎功能衰竭或心功能衰竭（射血分?jǐn)?shù)＜30％）。(4)入院后行肺靜脈隔離射頻消融術(shù)或瓣膜置換術(shù)者。
　　 1.3分組標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)食道超

12、聲檢查后2年內(nèi)發(fā)生卒中的情況將入選的房顫病人分為卒中組和非卒中組。卒中診斷采用1995年全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):局灶性神經(jīng)癥狀持續(xù)24h以上且經(jīng)頭顱CT或MRI診斷證實(shí)有缺血或出血病灶。根據(jù)LASEC的顯影強(qiáng)度和分布范圍分為5級(jí)。
　　 2.超聲圖像采集與彩色編碼超聲檢查采用德國(guó)西門子公司的Sequoia512大型超聲診斷儀，使用5～8MHz的經(jīng)胸超聲探頭和對(duì)比脈沖成像技術(shù)。通過M型超聲測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù)。通過經(jīng)

13、胸骨旁短軸切面采用幾何測(cè)量法測(cè)量左心房的面積。通過四腔心切面觀察各個(gè)心室腔和瓣膜。經(jīng)食道超聲檢查使用3.5～7MHz的雙平面探頭。選取最大限度顯示左心房、左心耳結(jié)構(gòu)及其內(nèi)部回聲的切面，觀察LASEC的特征性漩渦狀、云霧狀回聲，截取其LASEC回聲范圍最大、強(qiáng)度最強(qiáng)的幀，勾選出左心耳腔和左心房腔，以其自身主動(dòng)脈根部的回聲強(qiáng)度作為本底進(jìn)行彩色編碼，并存儲(chǔ)編碼后圖像。再計(jì)算各圖像所勾選范圍內(nèi)的平均視頻強(qiáng)度，除以其同一幀圖像自身的主動(dòng)脈根部平均

14、回聲強(qiáng)度，作為彩編后的Ⅵ值。
　　 3.臨床數(shù)據(jù)與CHADS2評(píng)分調(diào)取所有目前入選患者的病例并明確以下臨床指標(biāo):年齡、吸煙史、高脂血癥、高血壓、糖尿病、心肌梗塞、充血性心力衰竭、心肌病的病史;抗凝和抗血小板及其他藥物治療史;血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、肝腎功能等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。根據(jù)病史和臨床資料計(jì)算CHADS2評(píng)分:充血性心衰=1分，高血壓病史=1分，年齡＞75歲=1分，糖尿病=1分，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）=2

15、分。
　　 4.隨訪與卒中發(fā)病統(tǒng)計(jì)對(duì)所有病例隨訪2年。在隨訪期內(nèi)患者抗凝用藥方案無明顯變化且未行射頻消融、瓣膜置換等手術(shù)治療。統(tǒng)計(jì)所有病人行食道超聲檢查后2年內(nèi)的腦卒中發(fā)病情況。
　　 5.數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件和MedCale軟件進(jìn)行分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析、x2檢驗(yàn)、相關(guān)分析、二分類logistic回歸、受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積比較等統(tǒng)計(jì)方法。以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)有顯著性差異，P

16、＜0.001為統(tǒng)計(jì)有極顯著性差異。
　　 結(jié)果：
　　 1.基本臨床數(shù)據(jù)入選的202例患者中，男性139例，女性63例，平均年齡54.83±12.16歲，房顫病史最短7天，最長(zhǎng)28年，其中永久性房顫31例，持續(xù)性房顫44例，陣發(fā)性房顫127例;39例有吸煙史。平均心室率82.80±17.99次/分，平均血壓128.56±18.92/79.28±12.95mmHg。合并有高血壓的59例，心衰45例，糖尿病30例，風(fēng)濕性瓣膜

17、性心臟病13例，高脂血癥46例，高尿酸血癥22例，冠心病18例。行食道超聲檢查共發(fā)現(xiàn)左心房血栓16例，其中卒中組7例，非卒中組9例;LASEC共82例，其中卒中組15例，非卒中組67例。
　　 2.LASEC的Ⅵ值分級(jí)與定量各級(jí)別LASEC例數(shù)為:1級(jí)38例，2級(jí)22例，3級(jí)11例，4級(jí)11例。各級(jí)別LASEC組間的Ⅵ值具有顯著性差異(F=119.002，P＜0.001)，依次為4級(jí)＞3級(jí)＞2級(jí)＞1級(jí)＞0級(jí)。LASEC的定量Ⅵ值

18、與其級(jí)別呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.855，P＜0001）。
　　 3.卒中組和非卒中組的一般情況比較卒中組與非卒中組在CHADS2評(píng)分(1.53±1.17 vs0.87±0.85，P=0.028)、左房血栓的比例(36.8％ vs4.9％，P＜0.001)、LASEC的比例(78.9％ vs36.6％，P＜0.001)以及LASEC的定量Ⅵ值(28.42±18.13 vs8.45±10.17，P＜0.001)等方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。L

19、ASEC的定量Ⅵ值與卒中的發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.363，P＜0001)。
　　 4.不同級(jí)別LASEC病人的一般情況比較不同級(jí)別LASEC組在左房?jī)?nèi)徑、房顫類型和風(fēng)濕性瓣膜性房顫所占比例等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P1＜0.001，P2＜0.001，P3=0.003)，且它們與LASEC的級(jí)別都具有相關(guān)關(guān)系(r1=0.378，P＜0.001;r2=0.403, P＜0.001;r3=0.289, P＜0.001)。
　　

20、 5.各個(gè)LASEC級(jí)別組的腦卒中的發(fā)病率 LASEC的級(jí)別與卒中的發(fā)病率之間呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.313，P＜0.001）。各LASEC級(jí)別組腦卒中的發(fā)病率為:0級(jí):3.3％，1級(jí):7.9％，2級(jí):18.2％，3級(jí);27.3％，4級(jí):45.5％。其中1級(jí)LASEC組與0級(jí)LASEC組的卒中發(fā)病率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(U1=2176，P=0.235，表9)，而2-4級(jí)LASEC組的卒中發(fā)病率與0級(jí)LASEC組相比則有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(U2=1

21、124, P=0.006;U3=502, P=0.001;U4=382, P＜0.001)。
　　 6.卒中發(fā)病的多因素分析在以卒中為因變量的二分類logistic回歸分析中，發(fā)現(xiàn)左房血栓(P=0.021，OR=4.640)與LASEC(P=0.031)是影響卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素。不同級(jí)別LASEC的類間比較發(fā)現(xiàn)，1級(jí)LASEC與0級(jí)LASEC對(duì)卒中發(fā)病的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P1=0.288，OR1=2.329)，而2-4級(jí)LAS

22、EC與0級(jí)LASEC對(duì)卒中發(fā)病的影響均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P2=0.033，OR2=5.191;P3=0.030, OR3=7.054; P4=0.003, OR4=12.746)。
　　 7.LASEC對(duì)腦卒中預(yù)測(cè)的ROC曲線在LASEC對(duì)卒中預(yù)測(cè)的ROC曲線中，Ⅵ值定量、二分類定性和分級(jí)三種LASEC的分類方式和左房血栓均對(duì)腦卒中的發(fā)病具有預(yù)測(cè)價(jià)值(P＜0.05)。ROC曲線下面積比較:LASEC的Ⅵ值定量＞LASEC分級(jí)＞

23、二分類定性的LASEC。Ⅵ值定量的LASEC對(duì)卒中預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積顯著大于二分類定性的LASEC曲線下面積(面積差=0.144±0.072，Z=1.988，P=0.047);在LASEC和心房血栓對(duì)卒中預(yù)測(cè)的ROC曲線中，得到Ⅵ值定量的LASEC對(duì)卒中預(yù)測(cè)的最佳閾值點(diǎn)為Ⅵ=8.5，在該點(diǎn)處的敏感性和特異性分別為89.5％和69.6％，相比較于二分類定性LASEC的方法（敏感性78.9％，特異性63.0％），其敏感性和特異性都有所提