妊娠相關(guān)血漿蛋白A與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的研究.pdf

1、妊娠相關(guān)血漿蛋白(PAPP-A)是與胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)相關(guān)的一種金屬鰲合蛋白酶，目前主要應(yīng)用于先天性染色體異常妊娠的篩查與診斷。最近國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)PAPP-A與冠心病關(guān)系密切，其作用途徑與IGF-Ⅰ有關(guān)。人和動(dòng)物體內(nèi)存在IGF-Ⅰ軸，包括IGF-Ⅰ、內(nèi)源性抑制劑胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-4(IGFBP-4)和結(jié)合嗜酸主要堿性蛋白前體(proMBP)、以及激活劑PAPP-A；在生理情況下，體內(nèi)的IGF-Ⅰ與其連接蛋白(主要是

2、IGFBP-4)相結(jié)合，其生物活性受到抑制；組織中不同類型的細(xì)胞通過(guò)自分泌或旁分泌的PAPP-A都能依賴IGF-Ⅰ特異性裂解IGFBP-4，后者是目前所知的PAPP-A的唯一底物。IGFBP-4降解后，其蛋白質(zhì)降解產(chǎn)物與IGF-Ⅰ的親和力可明顯下降，喪失了對(duì)IGF-Ⅰ的抑制作用，從而有利于IGF-Ⅰ的游離和釋放，與其受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用。胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)在動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)病中占有重要地位。IGF可以引起血管平滑肌

3、細(xì)胞(VSMC)和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生遷移，促進(jìn)巨噬細(xì)胞趨化并過(guò)度攝取LDL，釋放炎癥因子和蛋白酶，刺激新生內(nèi)膜增生；體外研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)本中可以檢測(cè)到明顯升高的IGF-Ⅰ。 動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是冠心病病理過(guò)程的基礎(chǔ)，AS并非只是一個(gè)進(jìn)行性的線性發(fā)展過(guò)程。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛、血栓形成或血管痙攣導(dǎo)致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征，是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一。動(dòng)脈

4、粥樣斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成是引起ACS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。PAPP-A具有依賴IGF-Ⅱ的水解IGFBP-4蛋白酶活性，可釋放出具有生物活性的IGF-Ⅰ，可能參與ACS的發(fā)生發(fā)展；PAPP-A屬于金屬蛋白酶，雖然目前還不能確定它能否降解細(xì)胞外基質(zhì)，但已證實(shí)斑塊內(nèi)單核巨噬和泡沫細(xì)胞能合成分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，可通過(guò)降解不穩(wěn)定斑塊的纖維帽，促進(jìn)斑塊破裂，導(dǎo)致ACS發(fā)生。 本研究從臨床冠心病病例和實(shí)驗(yàn)冠狀動(dòng)脈損傷和AS模型兩個(gè)途徑觀察PAPP-

5、A的改變。第一部分同時(shí)檢測(cè)了高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和肌鈣蛋白T(cTnT)，為冠心病是PAPP-A水平變化及其機(jī)制提供了進(jìn)一步資料。首次進(jìn)行了心臟冠狀動(dòng)脈循環(huán)的PAPP-A檢測(cè)，以了解是否有斑塊部位局部的PAPP-A的分泌。同時(shí)進(jìn)行了冠心病患者內(nèi)皮功能檢測(cè)并考察PAPP-A同內(nèi)皮功能變化以及冠心病患者病情之間的關(guān)系。還初步分析了PAPP-A同冠狀動(dòng)脈狹窄病變形態(tài)及ACS患者心肌血流灌注之間的關(guān)系，以進(jìn)一步考察結(jié)合相關(guān)臨床證據(jù)了解

6、斑塊穩(wěn)定性的可行性。對(duì)冠心病病人的進(jìn)行臨床隨訪，以探討PAPP-A對(duì)冠心病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。第二部分中我們建立了豬冠狀動(dòng)脈損傷-再狹窄模型的和高脂豬冠狀動(dòng)脈AS模型，并檢測(cè)PAPP-A和檢測(cè)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)的表達(dá)，以進(jìn)一步說(shuō)明PAPP-A同血管內(nèi)皮功能和血管壁炎癥的關(guān)系。 第一部分冠心病患者妊娠相關(guān)血漿蛋白A的臨床研究： 結(jié)果：1一般資料：SAP組、UAP組和AMI組在危險(xiǎn)因素、血脂、血糖及資料藥物方面無(wú)明

7、顯差別。 2UAP及AMI患者的血PAPP-A和hs-CRP水平明顯高于SAP患者，而且兩者呈直線相關(guān)，AMI患者的cTnT明顯高于SAP和UAP患者，AMI患者的PAPP-A水平明顯高于UAP患者；hs-CRP在AMI和UAP患者之間無(wú)顯著差別，SAP及UAP患者的cTnT也無(wú)顯著差別。而ACS者同SAP者相比，IGF-Ⅰ含量無(wú)明顯差別。 317例患者同時(shí)檢測(cè)外周靜脈、主動(dòng)脈根部和冠狀靜脈竇的PAPP-A及IGF-Ⅰ顯

8、示，冠狀靜脈竇PAPP-A水平最高，而主動(dòng)脈根部的PAPP-A最低；IGF-Ⅰ含量則未顯示出這種差別。 4逐步選擇法進(jìn)行多元線性回歸分析，按α=0.10水準(zhǔn)，認(rèn)為L(zhǎng)nPAPP-A同Lnhs-CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、一氧化氮(NO)存在線性相關(guān)關(guān)系，偏回歸系數(shù)分別為1.303(95％CI：0.295～4.563)、0.801(95％CI：0.337～1.445)和-0.065(95％CI：-0.02～-0.113)。

9、 5NO在SAP同ACS(P=0.046)及SAP同UAP(P=0.037)之間存在差別，而FMD在SAP同ACS之間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)?？紤]所有評(píng)估血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)用逐步選擇法進(jìn)行多元線性回歸分析，按α=0.10水準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)LnPAPP-A僅與肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的擴(kuò)張反應(yīng)(FMD)存在線性相關(guān)關(guān)系，其中常數(shù)項(xiàng)為5.570，偏回歸系數(shù)為-0.623(95％CI：-1.144～-0.102)，P=0.032。頸動(dòng)脈超聲所見(jiàn)的

10、有頸動(dòng)脈斑塊者(43例)的PAPP-A水平明顯高于無(wú)斑塊者(23例，18.35±20.23mIu/Lvs.10.62±13.57mIu/L，P＜0.05)。 6穩(wěn)定型心絞痛組有43例(74％)患者至少有1支血管狹窄≥70％，多于不穩(wěn)定型心絞痛組的39例(57％)，P＜0.05；不穩(wěn)定型心絞痛組中54例(79％)有1處以上的復(fù)雜狹窄，多于穩(wěn)定型心絞痛組(34例，58％)(P＜0.05)；兩組中有復(fù)雜狹窄者的PAPP-A和hs-CR

11、P水平顯著高于無(wú)復(fù)雜狹窄者。選擇22例高危的的非ST段抬高的ACS患者分析，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前有10例(43％)患者存在罪犯血管供應(yīng)范圍TMPG為0-1級(jí)的灌注，而另外12例(57％)的TMPG為2-3級(jí)；術(shù)前的FMD和PAPP-A的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FMD：2.95±1.71％vs.3.54±1.58％，P=0.027；PAPP-A：30.41±27.96mIu/Lvs.23.55±29.60mIu/L，P=0.036)。

12、 小結(jié)：UAP及AMI患者的血PAPP-A和hs-CRP水平明顯高于SAP患者，而且兩者呈直線相關(guān)；而ACS者同SAP者相比，IGF-Ⅰ含量無(wú)明顯差別；冠心病患者冠狀靜脈竇的PAPP-A水平最高，而主動(dòng)脈根部的PAPP-A的含量最低；IGF-Ⅰ水平則無(wú)這種差別 冠心病患者中PAPP-A含量還同WBC和NO存在相關(guān)關(guān)系冠心病患者的FMD同PAPP-A含量存在負(fù)相關(guān)，而有頸動(dòng)脈斑塊者的PAPP-A含量明顯增高 有復(fù)雜狹窄的

13、SAP和UAP患者的PAPP-A含量明顯高于無(wú)復(fù)雜狹窄者；PCI術(shù)前TMPG0/1級(jí)的高危NST-ACS患者的PAPP-A水平明顯增高，F(xiàn)MD明顯減低 血清PAPP-A含量對(duì)冠心病患者中的ACS有診斷價(jià)值，并可以評(píng)估冠心病患者較長(zhǎng)期的預(yù)后 第二部分豬冠狀動(dòng)脈病變的妊娠相關(guān)血漿蛋白A研究 結(jié)果：1HE染色可見(jiàn)損傷模型的冠狀動(dòng)脈明顯損傷和新生內(nèi)膜形成；高脂AS模型見(jiàn)冠狀動(dòng)脈有脂紋形成。 2免疫組化顯示，豬損傷

14、冠狀動(dòng)脈有PAPP-A表達(dá)及iNOS的局限低量表達(dá)；豬AS冠狀動(dòng)脈有PAPP-A表達(dá)及iNOS的表達(dá)。 3RT-PCR顯示，豬損傷-再狹窄冠狀動(dòng)脈有PAPP-AmRNA表達(dá)及低量iNOSmRNA表達(dá)；豬AS冠狀動(dòng)脈有PAPP-AmRNA表達(dá)及iNOSmRNA的表達(dá)。 小結(jié)豬冠狀動(dòng)脈損傷模型中，28d時(shí)病變處的PAPP-A有高表達(dá)。28d時(shí)，損傷處iNOS有低量、局限的表達(dá)。較早期的高脂豬冠狀動(dòng)脈AS病變中有PAPP-A表

15、達(dá)。高脂豬冠狀動(dòng)脈有iNOS的低量表達(dá)。 結(jié)論1.UAP及AMI患者的血PAPP-A和hs-CRP水平明顯高于SAP患者，而且兩者呈直線相關(guān)；而ACS者同SAP者相比，IGF-Ⅰ含量無(wú)明顯差別。有復(fù)雜狹窄的SAP和UAP患者的PAPP-A含量明顯高于無(wú)復(fù)雜狹窄者。提示PAPP-A水平與冠心病病人的病情有關(guān)，并可作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的指標(biāo)之一。 2.冠心病患者冠狀靜脈竇的PAPP-A水平最高，而主動(dòng)脈根部的PAPP-

16、A的含量最低；IGF-Ⅰ水平則無(wú)這種差別。提示PAPP-A可能由斑塊部位分泌。 3.冠心病患者中PAPP-A含量還同WBC、TC和NO存在相關(guān)關(guān)系。 4.冠心病患者的FMD同PAPP-A含量存在負(fù)相關(guān)，而有頸動(dòng)脈斑塊者的PAPP-A含量明顯增高。認(rèn)為PAPP-A同冠心病患者的內(nèi)皮功能損傷相關(guān)。PCI術(shù)前TMPG0/1級(jí)的高危NST-ACS患者的PAPP-A水平明顯增高，F(xiàn)MD明顯減低。 5.血清PAPP-A含量對(duì)

17、冠心病患者中的ACS有診斷價(jià)值，并可以評(píng)估冠心病患者較長(zhǎng)期的預(yù)后。 6.豬冠狀動(dòng)脈損傷模型中，28d時(shí)損傷再狹窄病變處的PAPP-A有高表達(dá)。損傷處iNOS有低量、局限的表達(dá)。提示此時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增生已漸趨穩(wěn)定，PAPP-A對(duì)單純機(jī)械損傷的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能可能有影響。 7.較早期的高脂豬冠狀動(dòng)脈AS病變中有PAPP-A表達(dá)。高脂豬冠狀動(dòng)脈有iNOS的低量表達(dá)。提示AS病變的早期是一個(gè)不斷進(jìn)展的過(guò)程，PAPP-A起一定作用