肝移植后HBV再感染的預防與診治研究.pdf

1、乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)感染仍為全球重要的健康問題之一，大約有3億5千萬慢性感染人口，每年死于HBV感染的人數(shù)達1百萬。我國HBV感染人群比例更大，估計占總人口的10％～20％。HBV感染可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，包括急性、慢性、重型肝炎，可發(fā)展為肝硬化、肝癌，最終常因肝衰竭而死亡。原位肝移植(orthotopiclivertransplantation，OLT)是目前治療終末期肝病的唯一根本手段。然而，如果不采

2、取一定的預防措施，肝移植術后HBV再感染率可高達80％以上，導致移植肝肝功能衰竭。如何有效的預防和診治肝移植后HBV再感染，已經成為目前急需解決的問題。 口服核苷類藥物聯(lián)合肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitisBimmunoglobulin，HBIg)是目前公認的OLT術后預防HBV再感染的“金標準”。盡管聯(lián)用方案優(yōu)勢明顯，但核苷類藥物和HBIg長期應用后所帶來的病毒逃逸產生耐藥株以及HBIg的經濟負擔使關于術前術后最佳

3、預防方案的研究并沒有停止。全球各移植中心均在手術時機、術前抗病毒治療時機、術前術后核苷類藥物種類的選擇和療程、術后HBIg的使用等各方面進行大量的臨床隨訪研究。 準種(quasispecies)是由Eigen首先提出的用于描述同種生物遺傳異質性的概念。在病毒學研究領域，準種被用于描述感染個體內同種病毒的遺傳異質性。HBV基因序列的準種特點在慢性乙型肝炎患者中已得到證實。已有報道顯示在慢性肝炎中，HBV準種的異質性與抗病毒治療(干

4、擾素)效果密切相關，我們前期工作已完成了OLT術前術后HBV準種演變的研究，但OLT患者術前準種特性及其在核苷類藥物選擇壓力下的準種群變化對預防OLT術后HBV再感染有何影響，尚未見到相關報道。 關于慢性乙型肝炎發(fā)病機制尚不十分清楚，目前一致認為其發(fā)病機制中免疫反應占主導地位，其中受MHC-Ⅰ類分子嚴格限制的抗原特異性CTL在HBV感染發(fā)病中具有重要作用。目前認為外周血HBV特異性CTL的反應低下，造成免疫反應無應答，即免疫耐受

5、，是乙型肝炎慢性化的主要原因。但關于肝移植后HBV再感染者，機體直接處于免疫抑制狀態(tài)下，且供受體間HLA分子的差異性，此時HBV特異性CTL的數(shù)量和功能變化，及其在肝移植術后肝炎復發(fā)中發(fā)揮何種作用，尚未見到相關報道。MHC-聚體技術是一種高效的檢測特異性CTL的方法，其具有靈敏度高、特異性強，無需體外增殖，對細胞無損傷等優(yōu)點，克服了有限稀釋法(LDA)、51Cr釋放法等實驗的局限性，已被譽為檢測特異性CTL的“金標準”。 基于上

6、述背景，我們以在我院完成OLT手術的患者為研究對象。 首先，與肝膽外科肝移植中心協(xié)作，建立了肝移植患者的隨訪檔案，并全面回顧性分析肝移植患者臨床資料，對術后HBV再感染的預防與診治及相關因素作了分析研究。 其次，考慮到OLT患者術前術后均需長期服用核苷類藥物，我們選擇了PCR法HBV基因組RT區(qū)包涵全部已知核苷類藥物耐藥位點394bp產物，TA克隆后，予以直接測序。了解OLT患者術前HBVRT區(qū)準種特性與演化及其對術后H

7、BV再感染的影響。 第三，在對OLT患者隨訪中，利用HLA-ASSP分型技術和MHC-抗原肽聚體技術，對術后OLT患者外周血HBV特異性CTL的數(shù)量與功能進行了初步的研究。 主要研究結果 1.至2007年5月31日，共完成297例OLT手術，死亡116例，病死率為39.1％。肝癌患者死亡率為46.9％，死因幾乎全為肝癌復發(fā)和轉移，非肝癌患者死亡率為31.6％，主要死于圍手術期。 2.共計26例明確診斷為O

8、LT術后移植肝HBV再感染，HBV再感染率為9.4.％。再感染的中位時間為術后14個月。19例為YMDD變異株感染，4例未檢測，其中17例術前為HBVDNA陽性者，6例為HBVDNA陰性者。另有3例因依從性差，不規(guī)則服藥而導致野生株再感染。 3.術前血清HBVDNA陽性者術后HBV再感染率顯著高于HBVDNA陰性者，再感染率隨術前HBVDNA復制水平升高而增高；術后采用LAM單藥方案者HBV再感染率顯著高于采用LAM+HBIg聯(lián)

9、合方案者；但對于術前HBVDNA陰性者，術后采用兩種方案無顯著性差異。 4.23例改用ADV治療，3例繼續(xù)LAM治療。24例(91.3％)于治療后1～3個月后HBVDNA降為0，肝功能也在服藥后1～3個月明顯恢復。1例服用ADV13個月后HBVDNA降為0，1例服用ADV后HBVDNA維持于低復制狀態(tài)，24個月后聯(lián)用LAM，HBVDNA降為0。服藥期間無不良反應，耐受性好。 5.30例OLT患者于待肝期完成59次ALSS

10、治療，治療后臨床癥狀和生化指標明顯好轉，病情得到改善的中位時間為3d(1～153d)，等待到供肝的中位時間為20d(1～153d)。22例術后恢復正常生活，8例死于圍手術期，術后生存率顯著高于單純內科治療組和內科+ALSS治療組。 6.術前有長期(＞6月)服用LAM抗病毒治療者，術后短期內出現(xiàn)HBV再感染的機率高，且術前準種分析可見到M204Ⅰ/Ⅴ和L180M位點的變異。HBV再感染者術前HBV準種的復雜性顯著高于HBV未感染者

11、。 7.10例HLA-A2陽性的HBV未感染OLT患者術后HBVPc18-27抗原肽特異性CTL細胞存在頻率顯著低于術前的存在頻率。9例HBV再感染者外周血中HBVPc18-27和Pe183-191抗原肽特異性CTL存在頻率與慢性肝炎患者相比無顯著性差異，HBVPe335-343和Pp575-583抗原肽特異性CTL存在頻率顯著低于慢性肝炎。HBVPc18-27抗原肽特異性T細胞產生IFN-γ在CD8+細胞中的比例與慢性肝炎患者

12、相比無顯著性差異。HBV再感染OLT患者外周血中HBVPc18-27表位肽特異性CTL陽性細胞數(shù)顯著高于其他3種表位肽。 結論: 1.肝移植能夠有效治療HBV相關性終術期肝病，但應注意手術時機的選擇。 2.發(fā)現(xiàn)術前HBVDNA陰性者術后HBV再感染率6.8％(6/88)，故對此類病人應于待肝期即開始使用核苷類藥物抗病毒治療。 3.證實術前服用核苷類藥物(LAM)超過6個月、術前即出現(xiàn)YMDD耐藥病毒株、術

13、前服用核苷類藥物時間過短易導致術后HBV再感染，故應采取相應的預防治療措施。 4.發(fā)現(xiàn)術前HBV準種復雜程度與OLT術后HBV再感染的密切相關，準種復雜性越高，術后出現(xiàn)HBV再感染的幾率越大。 5.術前ALSS治療除了改善病情，延長待肝期，還可以有效的降低外周血HBVDNA載量。 6.通過五聚體檢測HBv抗原表位特異性CTL證實雖然肝臟來自不同個體，但HBV再感染后CTL反應仍可發(fā)生重建，由于CTL應答較弱，且不