超聲心動圖評價風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者左室收縮功能變化的臨床研究.pdf

1、背景與目的：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全(Rheumatic mitral regurgitation,RMR)在臨床實踐中較為常見,二尖瓣是一個非常精細復(fù)雜的結(jié)構(gòu),正常的二尖瓣裝置包括瓣葉(前瓣和后瓣)、瓣環(huán)、瓣下裝置(乳頭肌及腱索),乳頭肌附著的室壁和瓣葉的周緣連接的左房心肌也構(gòu)成二尖瓣的整體。二尖瓣的開放和關(guān)閉依賴二尖瓣裝置每一組成部分的結(jié)構(gòu)和功能的完整性,其中任意一組成部分的異常均會導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。此類病人一般經(jīng)歷一較長的潛在良性過

2、程,一旦出現(xiàn)癥狀往往需要及時手術(shù)治療,目前人工二尖瓣膜置換術(shù)(MVR)為主要治療手段,大部分患者換瓣術(shù)后左室收縮功能狀況得到改善,而一部分重癥患者即使通過換瓣手術(shù)糾正了血流動力學(xué)障礙,仍不能使左室收縮功能得到改善,甚至有繼續(xù)惡化的傾向。可見在患者沒有出現(xiàn)左室收縮功能下降之前進行手術(shù)的時機把握是至關(guān)重要的,因此準確評價左室收縮功能的變化具有重要的臨床價值。傳統(tǒng)評價左室收縮功能的超聲心動圖指標多采用射血分數(shù)(EF),但是受心臟前負荷影響,準

3、確性下降。長期以來盡管許多學(xué)者已經(jīng)提出很多評價左室收縮功能的參數(shù),例如收縮末期容積(ESV)、收縮末期直徑(ESD)、收縮末期容積指數(shù)(ESVI)、舒張末期容積指數(shù)(EDVI)等,但是在一定程度上均受前后負荷影響,不能客觀及準確的評價RMR患者左室收縮功能,直到Sagawa建立在收縮末期壓力容量曲線原理的基礎(chǔ)之上提出左室收縮末期彈性模量(Ees),此指標是目前理論上評價左室收縮功能較為準確的方法。而Shishido等提出用有創(chuàng)性方法得出

4、的Ees,能準確反映左室收縮功能且不受心臟前后負荷影響。但是由于其測量復(fù)雜,還需改變患者心臟的負荷水平,限制了其在臨床的應(yīng)用。鑒于此Yongjinkim提出了新的評價左室收縮功能的指標,即單心動周期左室收縮末彈性模量(Ees-s),其與Ees所測結(jié)果顯著相關(guān),經(jīng)動物試驗證明其能夠?qū)ψ笫沂湛s功能的變化給予較準確評價,目前相關(guān)方面的臨床研究較少,為此,本研究擬利用脈沖多普勒成像技術(shù)(Pulse wave imaging,PWI)和組織多普勒

5、成像技術(shù)(Doppler tissue imaging,DTI)對100例RMR患者的左室收縮功能進行評價。旨在:1.探討術(shù)前Ees-s值評價RMR患者左室收縮功能的變化。2.探討利用術(shù)前Ees-s值判斷MVR的時機及指導(dǎo)RMR患者預(yù)后的臨床意義。
　　材料與方法：正常對照組30例,女性18例,男性12例,年齡29歲~58歲,平均(46±10)歲;風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者100例,其中女性68例,男性32例,年齡29歲~59歲,平

6、均(46±13)歲,術(shù)前左室射血分數(shù)(EF)51％~70％,平均(56±7)％,按照反流束的面積/左房面積比值將所選研究對象分為輕度、中度及重度3組(輕度比值<20％,中度比值20％~40％,重度比值>40％),輕度組20例、中度組40例及重度組40例,中度及重度組中分別隨機挑取33例為Ⅰ組,其余為Ⅱ組,在Ⅰ組中術(shù)后按照EF值將其分為EF<50％及EF≥50％兩組,Ⅰ、Ⅱ組中共有12例進行心肌病理分析;以上所有MR患者NYHA分級心功能

7、Ⅰ至Ⅲ級,經(jīng)胸片、心電圖、超聲心動圖檢查排除其他心肺疾患。儀器使用GE公司vivid7彩色多普勒超聲顯像儀,探頭頻率2.0-4.0MHz,該機配備PWI圖像定量分析和后處理軟件。測量指標包括:(1)傳統(tǒng)心功能指標:二維超聲心動圖Simpson法計算左室射血分數(shù)(LVEF);M型超聲心動圖測量左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期容積(LVEDV)及左室收縮末期容積(LVESV);(2) PWI條件下

8、,于二維超聲心動圖獲取標準心尖五腔切面主動脈瓣口血流頻譜,獲得滿意的圖像后,記錄3個心動周期,將原始圖像儲存在硬盤上供以后分析。測量左室射血前期(PEP)及射血時間(ET);(3) DTI條件下,于心尖四腔切面獲得后間隔的二尖瓣環(huán)運動頻譜,測量左室等容收縮期(ICT)及等容舒張期(IRT);(4)計算出單心動周期左室收縮末彈性模量(Ees-s,mm Hg/ml)=[DBP—0.9×SBP+a×(DBP—EDP)×ET/PEP]/SV,a

9、=1.717×EF+0.022,EDP=26.8×EDP=26.8×(ICT/IRT)+0.1。所有超聲心動圖圖像均存于機器的內(nèi)置工作站,資料收集完成后回放錄像,統(tǒng)一測量,連續(xù)測量3個心動周期,求其均值。
　　結(jié)果：1.中度和重度組RMR患者的Ees-s值與正常對照組和輕度組RMR患者的Ees-s值比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),中度和重度組RMR患者之間的Ees-s值亦有明顯差異(P<0.05);對照組與輕度組間的Ees-s值

10、無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。輕度、中度和重度組RMR患者EF值間有差異,但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2.中、重度組RMR患者術(shù)前的Ees-s值與術(shù)后半年EF值呈顯著正相關(guān)(r=0.849,P<0.001)。3.將Ⅰ組RMR患者術(shù)前Ees-s值進行ROC曲線分析,顯示Ees-s≤1.0 mmHg/ml時,預(yù)測患者術(shù)后半年出現(xiàn)EF<50％的敏感性為85％,特異性為82％。4.Ⅱ組RMR患者進行預(yù)測性分析,當Ees-s≤1.0 mm H

11、g/ml時,術(shù)后半年EF<50％的準確性為75％;當Ees-s>1.0 mm Hg/ml時,術(shù)后半年EF>50％的準確性為83％。5.RMR患者術(shù)前Ees-s值與心肌間質(zhì)纖維化程度呈高度負相關(guān),相關(guān)系數(shù)(r=-0.622,P<0.05)。
　　結(jié)論：1.RMR患者術(shù)前Ees-s值隨返流程度的加重而逐漸減低,較EF值更能準確的反映術(shù)前左室收縮功能的變化,且其心肌纖維化程度與術(shù)前左室收縮功能狀態(tài)及預(yù)后高度相關(guān)。2.RMR組患者行MVR