散發(fā)性MSI-H大腸癌的臨床病理學特征及HNPCC篩查策略.pdf

1、背景與目的： MSI現(xiàn)象存在于90％以上的HNPCC患者和15％左右的散發(fā)性大腸癌患者,其作為大腸癌的重要發(fā)病路徑已被證實,在散發(fā)性大腸癌中檢測MSI狀態(tài)一方面作為HNPCC初篩手段,另一方面篩選MSI-H大腸癌可以選擇化療方案和判斷預(yù)后,然而微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測作為分子生物學方法還是需要相應(yīng)的檢測設(shè)備和比較昂貴的檢測費用,那么是否有更為簡單及價廉的方法來預(yù)測散發(fā)性大腸癌的微衛(wèi)星狀態(tài)呢?修訂Bcthesda指南及少數(shù)研究提示MSI-H大腸癌

2、具有特殊的病理學特征,為此我們收集散發(fā)性大腸癌及HNPCC患者的臨床信息并觀察多種病理學特征,尋找獨立預(yù)測散發(fā)性MSI-H大腸癌的臨床病理學特征;比較散發(fā)性MSI-H大腸癌與HNPCC的臨床病理學特征,為進一步了解散發(fā)性MSI-H大腸癌與HNPCC的發(fā)病機理提供可能的理論依據(jù)。
　　 大腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,HNPCC又是最常見的遺傳性大腸癌,HNPCC患者患癌癥風險明顯增加(包括大腸癌及腸外腫瘤),因此診斷HNPCC

3、是重要的公共衛(wèi)生問題;HNPCC患者患異時癌風險也明顯增加,因此診斷HNPCC具有早期預(yù)防和早期檢出腫瘤的作用;更為重要的是,HNPCC先證者的高危家系成員如果能夠早期診斷,將在結(jié)腸鏡檢測以及預(yù)防性結(jié)腸切除中受益。以家族史和患病人數(shù)為基礎(chǔ)的臨床診斷HNPCC標準(如Amsterdam標準)由于要求嚴格,當今社會家庭規(guī)模日益小型化,部分家系很可能會被漏診;檢測MMR基因種系突變是基因水平診斷HNPCC的金標準,但是由于HNPCC患者MMR

4、基因種系突變并未發(fā)現(xiàn)突變熱點,進行初篩具有重要作用,以往的研究常?；跐M足HNPCC臨床診斷標準或有家族史但未滿足HNPCC臨床診斷標準的大腸癌患者,本研究以散發(fā)性大腸癌為研究對象,探討利用MSI檢測和IHC檢測兩種方法在散發(fā)性大腸癌患者中篩查HNPCC策略的可行性和效率,完善在大腸癌患者中進行HNPCC篩查策略的完整性。
　　 材料與方法
　　 1、納入2006年6月-2008年6月在北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受診治

5、的150例散發(fā)性大腸癌患者(排除標準:有大腸癌家族史;FAP、炎癥性腸病;既往有大腸癌及大腸腺瘤病史),收集臨床信息,其中男73例,女77例;年齡23歲-85歲,平均53.23歲;右半結(jié)腸癌54例,左半結(jié)腸癌96例;14例HNPCC患者為14個HNPCC家系的各先證者(其中6個家系符合阿姆斯特丹Ⅱ標準,8個家系符合阿姆斯特丹Ⅰ標準),收集臨床信息,其中男11例,女3例,年齡33～74歲,平均年齡53.64歲,右半結(jié)腸癌9例,左半結(jié)腸癌5

6、例。
　　 2、采用免疫熒光PCR技術(shù)檢測5個標準微衛(wèi)星位點(BAT25,BAT26,D2S123,D5S346,D17S250)的MSI狀態(tài),以GeneMapper軟件分析PCR產(chǎn)物并判斷微衛(wèi)星狀態(tài)。
　　 3、光學顯微鏡觀察多種病理特征(分化程度、黏蛋白分化、組織學異質(zhì)性、印戒細胞分化及類Crohn反應(yīng));免疫組化方法檢測腫瘤浸潤淋巴細胞CD4+和CD8+的表達;對散發(fā)性大腸癌的上述8種臨床病理學特征進行Logist

7、ic逐步回歸分析,產(chǎn)生回歸系數(shù)及回歸方程。并比較散發(fā)性MSI-H大腸癌與HNPCC的臨床病理學特征。
　　 4、對150例散發(fā)性大腸癌患者使用微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測及免疫組化染色檢測MMR基因(MLH1、MSH2)蛋白表達情況;對免疫組化方法檢測出MMR基因(hMLH1、hMSH2)蛋白缺失的患者進行MMR基因種系突變直接測序,MSI-H表型但IHC未檢測MMR蛋白缺失的患者將先進行hMLH1基因測序,如未檢出hMLH1基因突變的,再

8、進行hMSH2基因的微小突變檢測。
　　 結(jié)果
　　 1、150例散發(fā)性大腸癌患者中,右半結(jié)腸癌54例,其中盲腸癌17例,升結(jié)腸癌22例,橫結(jié)腸癌15例,左半結(jié)腸癌96例,降結(jié)腸癌17例,乙狀結(jié)腸癌29例,直腸癌50例。14例HNPCC患者中,右半結(jié)腸癌9例,其中盲腸癌3例,升結(jié)腸癌2例,橫結(jié)腸癌4例;左半結(jié)腸癌5例,其中降結(jié)腸癌1例,乙狀結(jié)腸癌1例,直腸癌3例。
　　 2、150例散發(fā)性大腸癌中MSI-H為13

9、.33％(20/150),MSI-L為6.00％(9/150),MSS為80.67％(121/150);14例HNPCC大腸癌中MSI-H為71.42％(10/14),MSI-L為14.29％(2/14),MSS為14.29％(2/14)。
　　 3、低分化、組織學異質(zhì)性、類Crohn反應(yīng)和TILs是散發(fā)性MSI-H大腸癌的獨立鑒別因子,經(jīng)Logistic回歸分析得到方程:P=A/A+1,A=exp(α+β1低分化+β2組織學異

10、質(zhì)性+β3類Crohn反應(yīng)+β4TILs)。其中α=-1.872,EXP(α)=0.154;β1=2.292,EXP(β1)=9.893;β2=3.205,EXP(β2)=24.649;β3=3.183,EXP(β3)=24.116;β4=4.407,EXP(β4)=82.043;其單獨鑒別MSI-H表型的概率分別為60.4％、79.1％、78.8％和92.7％;Logistic回歸方程鑒別散發(fā)性MSI-H大腸癌的敏感性為70.0％,特

11、異性為99.2％,總準確率為95.3％。將HNPCC與散發(fā)性MSI-H大腸癌的臨床病理特征進行比較發(fā)現(xiàn):HNPCC大腸癌中組織學異質(zhì)性、類Crohn反應(yīng)、TILs、癌組織周圍的傳統(tǒng)腺瘤所占比例高;散發(fā)性MSI-H大腸癌中診斷年齡＜50歲、女性、右半結(jié)腸、低分化、粘蛋白分化、周圍的鋸齒狀腺瘤所占比例高。其中具有統(tǒng)計學意義的三項指標為女性、TILs CD8+、癌組織周圍的鋸齒狀腺瘤(P＜0.05)。
　　 4、共檢測到22例MMR蛋

12、白缺失,hMLH1蛋白缺失的為10例,hMSH2蛋白缺失的為12例;其中MSI-H表型大腸癌中檢測到18例MMR蛋白缺失,hMLH1蛋白缺失的為8例,hMSH2蛋白缺失的為10例;MSI-L表型大腸癌中檢測到1例MMR蛋白缺失,為MSH2蛋白缺失;MSS表型大腸癌中檢測到3例MMR蛋白缺失,hMLH1蛋白缺失的為2例,hMSH2蛋白缺失的為1例。24例MMR蛋白缺失或MSI-H表型大腸癌中檢測到3種微小突變,其中c.199_200 in

13、s GAGG導(dǎo)致hMLH1基因第二外顯子的移碼突變,c.52 T-G的堿基置換導(dǎo)致hMLH1基因第一外顯子中的半胱氨酸改變?yōu)楦拾彼?c.1249 C-T的堿基置換導(dǎo)致hMSH2基因第七外顯子中的亮氨酸改變?yōu)楸奖彼?。將MSI和IHC兩種初篩方法結(jié)果進行分析,結(jié)果X2=71.524,p＜0.001,表明了IHC檢測與MSI檢測有著很好的符合度。
　　 結(jié)論
　　 1、MSI-H表型構(gòu)成了一個病理學特異的散發(fā)性大腸癌類型,低

14、分化、組織學異質(zhì)性、類Crohn反應(yīng)和TILs是獨立鑒別散發(fā)性MSI-H大腸癌的病理學特征。得到的Logistic回歸方程能夠有效地檢出MSI-H表型大腸癌。散發(fā)性MSI-H大腸癌可能具有特殊的組織病理學特征。
　　 2、散發(fā)性大腸癌患者中分子生物學篩查方法能夠有效的鑒別出HNPCC,IHC檢測MMR蛋白表達具有與MSI檢測一樣的高效性?；谠\斷年齡和家族史的HNPCC診斷標準(Amsterdam標準)可能存在漏診的可能,提示我