重癥監(jiān)護(hù)病房產(chǎn)ESBLs細(xì)菌耐藥性的基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，給臨床抗感染治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)；其中，革蘭氏陰性細(xì)菌產(chǎn)牛超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extencled spectrum β—lactamases，ESBLs)是導(dǎo)致其對(duì)新型廣譜抗生素產(chǎn)生耐藥性的重要機(jī)制。近年國內(nèi)外研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive careunit，ICu)的感染病原菌中，非發(fā)酵菌所占比例逐漸升高，多重耐藥性明顯；但對(duì)ESBLs是否介入其耐藥產(chǎn)生機(jī)制尚缺乏

2、足夠的認(rèn)識(shí)，且檢測(cè)手段有限。為此，本研究探索建立了能夠適用于包括非發(fā)酵菌在內(nèi)的ESBLs常規(guī)和分子牛物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，并應(yīng)用于ICU病房感染病原菌產(chǎn)ESBLs的分子流行病學(xué)和耐藥機(jī)制研究；此外，還對(duì)該類細(xì)菌的耐藥特點(diǎn)、分子流行病學(xué)規(guī)律和醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究。 1．三種ESBLs檢測(cè)方法的比較研究 目的：比較美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CLSI)推薦的表型篩選和確認(rèn)試驗(yàn)、改良三維試驗(yàn)和ESBLs基因型特異性P

3、CR法對(duì)臨床分離株進(jìn)行ESBLs檢測(cè)的結(jié)果。 方法：收集2004年1-10月問，分離自ICU病房患者的深部痰的96株非重復(fù)的革蘭氏陰性桿菌，包括：銅綠假單胞菌30株、嗜麥芽窄食單胞菌22株、鮑曼氏不動(dòng)桿菌18株、洋蔥伯克霍爾德氏菌11株、黃桿菌屬10株、奇異變形桿菌2株，陰溝腸桿菌3株。采用Vitek-32全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定。應(yīng)用采用美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CLSI)推薦的表型篩選和確認(rèn)試驗(yàn)、改良三維試驗(yàn)和ES

4、BLs基因型特異性PCR法分別對(duì)上述臨床分離株進(jìn)行ESBLs檢測(cè)，McNemar x<'2>檢驗(yàn)和Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以評(píng)價(jià)3種ESBLs檢測(cè)方法的結(jié)果。 結(jié)果：CLSI法、改良三維試驗(yàn)和PCR法對(duì)上述菌株的ESBLs檢出率分別為29.2％(28／96)、51.0％(49／96)和44.8％(43／96)。對(duì)CLSI法和改良三維試驗(yàn)進(jìn)行比較分析，檢測(cè)結(jié)果不一致部分兩者具有顯著性差異，改良三維試驗(yàn)檢出率高于CLSI法(x

5、<'2>=7.55，P=0.005)；一致性檢驗(yàn)提示高度不一致(K=0.095，P=0.303)。對(duì)CLSI法和PCR法進(jìn)行比較分析，不一致部分兩者具有顯著性差異，PCR法檢出率高于CLSI法(x<'2>=4.170，P=0.040)；一致性檢驗(yàn)提示高度不一致(K=-0.024，P=0.807)。將PCR方法的結(jié)果于改良三維試驗(yàn)比較，兩者的檢出率沒有差別(x<'2>=1.042，P=0.307)；具有較好的一致性(K=-0.50l，P=

6、0.000)。 結(jié)論：改良三維試驗(yàn)和PCR法可擴(kuò)大ESBLs產(chǎn)酶菌種的檢測(cè)范圍，是對(duì)CLSI表型篩選和確認(rèn)ESBLs試驗(yàn)的重要補(bǔ)充，具有臨床應(yīng)用的前景。 2．ICU病房產(chǎn)ESBLs細(xì)菌分布、基因型及其耐藥性的研究 目的：探討應(yīng)用PCR和核酸測(cè)序等技術(shù)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)ESBLs的基因型鑒定，并對(duì)該組細(xì)菌的藥敏特點(diǎn)進(jìn)行分析，以便指導(dǎo)臨床合理用藥，減少耐藥基因的產(chǎn)生。 方法：收集2003

7、年1月至2004年10月間，分離自ICU病房膿毒癥(Sepsis)患者下呼吸道分泌物的無重復(fù)臨床分離株，共202株。包括：嗜麥芽窄食單胞菌48株、銅綠假單胞菌45株、肺炎克雷伯氏菌31株、鮑曼氏不動(dòng)桿菌26株、大腸埃希氏菌9株、洋蔥伯克霍爾德氏菌14株、黃桿菌屬11株，其它18株。采用Vitek-32全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定。并用改良三維試驗(yàn)進(jìn)行ESBLs產(chǎn)酶株的識(shí)別；PCR通用引物擴(kuò)增SHV型、TEM型、CTx-M型和OXA型

8、等常見ESBLs基因，及其克隆測(cè)序鑒定ESBLs基因型。Kirhy-Bauer法進(jìn)行受試菌的藥物敏感性分析。 結(jié)果：共納入研究患者88例，平均APACHEII評(píng)分為26.2l±9.24?？偟腅SBLs產(chǎn)酶株檢出率為51.5％(104／202)，依次為鮑曼氏不動(dòng)桿菌80.8％(21／26)、肺炎克雷伯氏菌67.7％(21／31)、大腸埃希氏菌66.7％(6／9)、嗜麥芽窄食單胞菌41.7％(20／48)和銅綠假單胞菌33.3％(1

9、.5／45)等。PCR法檢測(cè)結(jié)果顯示，受試菌中SHV型基因檢出率為9.9％(20／202)、TEM型為8.4％(17／202)、CTX-M型為27.2％(55／202)和OXA型為1.0％(2／202)，以CTX-M型ESBLs最為常見。藥敏分析顯示，EsBLs產(chǎn)酶株具有多重耐藥性，且對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率明顯高于ESBLs陰性株(P<0.05)。 結(jié)果：ICU病房患者下呼吸道感染革蘭陰性菌以非發(fā)酵菌最為常見，且ESBLs檢出率

10、高，提示ESBLs為其重要耐藥機(jī)制；ESBLs基因型以CTX-M型最為常見；ESBLs產(chǎn)酶株對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率明顯增高。 3．ICU病房產(chǎn)ESBLs銅綠假單胞菌的分子流行病學(xué)研究 目的：探討應(yīng)用分子流行病學(xué)方法對(duì)ICU病房產(chǎn)ESBLs銅綠假單胞菌的基因同源性進(jìn)行分析，了解院內(nèi)爆發(fā)感染的可能性。 方法：對(duì)7株銅綠假單胞菌分離自2004年6月至2004年8月問ICu病房的重癥患者，經(jīng)改良三維試驗(yàn)證實(shí)均產(chǎn)E

11、SBLs。遂采用脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)技術(shù)進(jìn)行菌株的DNA克隆分析，以了解是否存在產(chǎn)ESBLs銅綠假單胞菌醫(yī)院內(nèi)感染的爆發(fā)流行。Kirby-Bauer法進(jìn)行藥物敏感性分析。 結(jié)果：PFGE技術(shù)分析顯示，7株產(chǎn)ESBLs銅綠假單胞菌中，6株菌的DNA PFGE條帶基本一致，定為A型株，且具有相似的耐藥譜特征，提示為同一克隆株。該克隆株對(duì)包括亞胺培南在內(nèi)的所有β-內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥，僅對(duì)阿米卡星敏感。 結(jié)論：我院ICu

12、病房存在產(chǎn)ESBLs銅綠假單胞菌克隆株醫(yī)院內(nèi)感染的爆發(fā)流行，且為多藥耐藥株，給臨床抗感染治療帶來困難。本研究通過建立PFGE DNA克隆分型技術(shù)，為監(jiān)測(cè)和控制該類耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染的爆發(fā)流行提供重要的技術(shù)手段和理論依據(jù)。 4．ICU病房銅綠假單胞菌醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)的流行病學(xué)研究 目的：探討應(yīng)用傳統(tǒng)流行病學(xué)方法與分子流行病學(xué)方法結(jié)合在ICu病房銅綠假單胞菌院內(nèi)感染 方法：對(duì)2003年3月至2005年2月問ICU病房

13、患者感染的微生物學(xué)和臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以了解銅綠假單胞菌醫(yī)院內(nèi)感染的變化趨勢(shì)。進(jìn)而實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)取樣調(diào)查，以了解患者就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員攜帶銅綠假單胞菌的情況。并對(duì)分離到的銅綠假單胞菌進(jìn)行PFGE DNA克隆分型，判斷克隆株的流行情況。 結(jié)果：普通病房銅綠假單胞菌的分離率為7．7％，ICU病房為17．5％(P－0．000，OR值2．534；95％可信區(qū)問2．141，2．999)。ICU病房銅綠假單胞菌的分離率由非暴發(fā)期的15．7％

14、上升到暴發(fā)期的25．5％(P=0．000；OR值1．837；95％可信間 1．377，2．451)。ICU病房患者的銅綠假單胞菌的感染率由非暴發(fā)期的18．0％上升到暴發(fā)期的40．0％(P=0．000：OR值3．037；95％可信區(qū)間1．672，5．516)。對(duì)從20名重癥者分離的銅綠假單胞菌進(jìn)行PFGE分型，共獲得6種PFGE分型，其中12株為A型。采取防治措施后，2004年8月ICU病房銅綠單胞菌的分離率和感染率分別回降至8．5％和1