我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用機(jī)制定量研究.pdf

1、一、研究目的和意義
　　醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬(wàn)人民的健康，關(guān)系千家萬(wàn)戶的幸福，是重大民生問(wèn)題。新中國(guó)成立以來(lái)，特別是改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就。然而，當(dāng)提及到醫(yī)療服務(wù)和服務(wù)的過(guò)程，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)需方(社會(huì))、供方(醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員)和組織方(政府)三方均不滿意。醫(yī)療服務(wù)需方、供方和組織方三方而抱怨的對(duì)象雖不盡相同，但抱怨的核心問(wèn)題就是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)依然是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在的焦點(diǎn)問(wèn)題，解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快

2、增長(zhǎng)一直是醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要目標(biāo)。
　　由政策制定科學(xué)化程序可知，想要解決問(wèn)題必須先明確問(wèn)題的根源和作用機(jī)制。因此在總項(xiàng)目定性明確了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用機(jī)制的基礎(chǔ)上，本研究的目的通過(guò)定量研究眾多醫(yī)改措施下我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用機(jī)制變動(dòng)情況，從而佐證醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的根源和作用機(jī)制，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)制定治標(biāo)治本的醫(yī)療衛(wèi)生改革策略和實(shí)現(xiàn)建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供參考依據(jù)。
　　二、材料與研究方法

3、
　　本研究以衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型及政策制定科學(xué)化程序?yàn)橹笇?dǎo)性研究方法，以醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用機(jī)制定性和定量模型為應(yīng)用性研究方法，在總研究項(xiàng)目的前期研究基礎(chǔ)上，形成我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用機(jī)制定量研究的框架和思路。
　　由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)快增長(zhǎng)機(jī)制定性研究部分已在總課題中完成，本部分定量研究需要搜集的資料主要來(lái)源于自于面上統(tǒng)計(jì)資料，包括1991-2008年的中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒、中國(guó)人口統(tǒng)計(jì)年鑒、衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)決算資料。將搜集數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后形

4、成分析庫(kù)，通過(guò)將1991-2008年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)代入相應(yīng)部分測(cè)算公式，定量論證各個(gè)年份醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用機(jī)制情況，而對(duì)各年份間縱向比較分析則可完成醫(yī)改18年來(lái)(1991-2008年)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用機(jī)制的變動(dòng)情況定量論證。
　　三、主要研究結(jié)果
　　(一)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡性循環(huán)依舊存在，醫(yī)療資源浪費(fèi)比10年前更為嚴(yán)重
　　本研究的論證進(jìn)一步證實(shí)了課題組的前期發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國(guó)的公立醫(yī)院，其費(fèi)用的補(bǔ)償機(jī)制嚴(yán)重浪費(fèi)

5、，呈現(xiàn)出惡性循環(huán)現(xiàn)象，且較10年前更為嚴(yán)重。財(cái)政投入不足導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，社會(huì)負(fù)擔(dān)的加重和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
　　按1991年財(cái)政投入占工資比例計(jì)，1991-2008年18年間，財(cái)政投入的缺口1544.8億元，醫(yī)院按4.8-7.6％總收益率下，財(cái)政缺口導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率達(dá)到了18.5-92.3％，如此醫(yī)院需增加業(yè)務(wù)收入達(dá)20326.3-32183.3億元才能補(bǔ)足此缺口，給社會(huì)造成了同樣數(shù)額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療資源的浪費(fèi)達(dá)1878

6、1.5-30638.5億元。與1991-1998年相比，1999-2008年期間全國(guó)醫(yī)院財(cái)政投入萎縮更加嚴(yán)重，醫(yī)療資源浪費(fèi)有明顯的加大趨勢(shì)。
　　由此可見(jiàn)，多年來(lái)物價(jià)部門(mén)對(duì)醫(yī)療價(jià)格體系進(jìn)行嚴(yán)控，使原本扭曲的價(jià)格體系不但得不到及時(shí)調(diào)整，反而更加扭曲，醫(yī)療收益率特別是常規(guī)項(xiàng)目、勞務(wù)項(xiàng)目收益率更低，轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)醫(yī)院只有進(jìn)一步追求收益率較高的藥品和高新項(xiàng)目，造成新一輪的資源浪費(fèi)，財(cái)政更無(wú)法跟上醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度，進(jìn)入新一輪的惡性循環(huán)?？梢?jiàn)，醫(yī)療

7、費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的根源仍然是財(cái)政投入不足和收費(fèi)方式不合理(按項(xiàng)目收費(fèi)方式下，服務(wù)收費(fèi)的虧本可以由藥品、高新項(xiàng)目等其他高收益項(xiàng)目來(lái)替代)，促發(fā)因素為物價(jià)的嚴(yán)控及其定價(jià)機(jī)制的扭曲。
　　當(dāng)然，日益嚴(yán)重的惡性補(bǔ)償機(jī)制也透露出一點(diǎn)，那就是如果醫(yī)院的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的惡性循環(huán)不打破，根源及其促發(fā)因素不解決，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，解決過(guò)重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和百姓呼聲較高的“看病貴”問(wèn)題基本是無(wú)路可循的，近10年來(lái)諸多項(xiàng)政策的無(wú)功而返，問(wèn)題依然嚴(yán)重就是再好

8、不過(guò)的佐證。
　　(二)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)中，財(cái)政和物價(jià)責(zé)任依然重大
　　1998年之后的10年間，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)中，財(cái)政和物價(jià)責(zé)任依然重大，分別達(dá)到了50％和40％以上，進(jìn)一步證實(shí)了財(cái)政投入在醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)中承擔(dān)著主要和次要的責(zé)任。醫(yī)院作為醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生地，其責(zé)任較小或者說(shuō)沒(méi)有責(zé)任，1998年后的10年其責(zé)任歸屬均為明顯的負(fù)值(-1.9％到-47.3％)。這表明在目前的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率下，醫(yī)院并沒(méi)有完全補(bǔ)足財(cái)政投

9、入萎縮和服務(wù)成本的增加，有理由認(rèn)為醫(yī)院行為不是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的最主要原因，其本身也未從費(fèi)用增長(zhǎng)中獲取任何自身利益。醫(yī)院所充當(dāng)?shù)慕巧皇秦?cái)政和物價(jià)的載體，即兩者導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加以醫(yī)院業(yè)務(wù)收入形式來(lái)表現(xiàn)，致使人們往往認(rèn)為醫(yī)院是“罪魁禍?zhǔn)住薄?br>　　綜上所述，財(cái)政、物價(jià)和醫(yī)院三方，在醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)中各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任已經(jīng)明確：1999-2008年與1991-1998年兩個(gè)階段基本一致，財(cái)政投入不足承擔(dān)主導(dǎo)責(zé)任，物價(jià)上漲有促發(fā)責(zé)任，醫(yī)院

10、在被動(dòng)適應(yīng)中產(chǎn)生了不合理行為等。通過(guò)醫(yī)院凈收益變動(dòng)的分析，發(fā)現(xiàn)與1991-1998年相比，1999-2008年醫(yī)院在費(fèi)用上漲中并未獲取自身利益，目前的財(cái)政補(bǔ)償不足的狀況如不加以解決，醫(yī)院將面臨更加艱難境地，同樣通過(guò)對(duì)次均費(fèi)用和醫(yī)療需求的分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的存在著明顯的不合理行為，盡管醫(yī)院不合理行為可以解釋為醫(yī)院在財(cái)政投入不足和物價(jià)上漲過(guò)程中出現(xiàn)的被動(dòng)適應(yīng)性行為，醫(yī)院行為對(duì)需方的損害卻不容忽視，尤其是在近期費(fèi)用上漲和需求上漲的綜合

11、作用下，導(dǎo)致需方利益的受損更加嚴(yán)重，1998年之后新醫(yī)改十年探索的效果難以說(shuō)明顯。
　　不容忽視的是，2004年以來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度如新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、居民保障制度的不斷健全，全國(guó)的診療人次呈現(xiàn)出穩(wěn)定上升的趨勢(shì)。同時(shí)，由于對(duì)需方就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的嚴(yán)格限制，如村級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)就診較高的報(bào)銷(xiāo)比例等，在很大程度上，起到了分散就診人次分流至基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用，有效地降低了次均醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)速度。
　　(三)從需方角度看，現(xiàn)階

12、段醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度仍然超過(guò)需方承受能力
　　1991-2008年18年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際增長(zhǎng)率(18.4-27.9％)普遍大于合理增長(zhǎng)率(18.3-26.2％)，雖然過(guò)度增長(zhǎng)幅度不大，但是醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際增長(zhǎng)率中僅有37.2-58.2％能夠給予合理解釋?zhuān)硗?1.8-62.8％的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法得到合理解釋?？偭吭鲩L(zhǎng)不多，但是無(wú)法合理解釋的部分高達(dá)40％以上，意味著醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布不公，醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)病人的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。如此必然影響到

13、需方，尤其是自費(fèi)病人的相對(duì)需求萎縮(7.7-10.4％)，進(jìn)而影響到絕對(duì)需求(-1.2-3.4％)，綜合考慮兩者的實(shí)際萎縮高達(dá)8.1-13.6％，全國(guó)醫(yī)療服務(wù)需求萎縮狀況明顯。
　　同時(shí)，1998年之后，醫(yī)療費(fèi)用的次均費(fèi)用環(huán)比增長(zhǎng)率、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的萎縮程度，以及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)中無(wú)法合理解釋的部分均呈現(xiàn)不斷縮小之勢(shì)，并具有較好的一致性。尤其以1999年和2005年為界的前后，降幅最大。深入思考，不難發(fā)現(xiàn)，這與1998年、2003年

14、和2008年分別開(kāi)始實(shí)施并逐步完善的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度、新農(nóng)合制度、居民醫(yī)療保障制度等有著很大的關(guān)系，無(wú)社會(huì)醫(yī)療保障的人群即自費(fèi)人口比例不斷下降，從1999年的78.3％下降到2003年的77.9％，再到2008年驟降到12.99％。不斷完善的醫(yī)療保障制度有效共擔(dān)了原先自費(fèi)人群的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，自費(fèi)居民的醫(yī)療服務(wù)需求不斷釋放，顯著降低了需求的萎縮程度。同時(shí)，由于保障制度對(duì)需方就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的嚴(yán)格限制，如村級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)就診較高的報(bào)銷(xiāo)比例等

15、，在很大程度上，起到了分散就診人次分流至基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用，有效地降低了次均醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)速度。所有這些均在很大程度上起到了掩蓋醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的作用，掩蓋了醫(yī)院對(duì)于次均費(fèi)用的依賴，對(duì)于藥品和高新檢查的依賴。
　　但是，如果我國(guó)醫(yī)院浪費(fèi)型補(bǔ)償機(jī)制不消除，醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用，尤其是次均費(fèi)用的依賴將不會(huì)發(fā)生改變，醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)趨勢(shì)再度顯現(xiàn)。暫時(shí)降低的次均費(fèi)用增長(zhǎng)速度，暫時(shí)好轉(zhuǎn)的實(shí)際上需求萎縮程度將醞釀著在新的起點(diǎn)下，醫(yī)療費(fèi)用更

16、快的增長(zhǎng)，服務(wù)需求進(jìn)一步嚴(yán)重萎縮，帶來(lái)的社會(huì)負(fù)擔(dān)和資源浪費(fèi)將會(huì)更為嚴(yán)重。
　　(四)全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)歸因分析，次均費(fèi)用仍然起主要作用
　　通過(guò)歸因分析發(fā)現(xiàn)，總體來(lái)看，1991-2008年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)中，次均費(fèi)用及門(mén)急診人次均在來(lái)門(mén)診業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)中起正向作用，分別為72.5％和24.8％，二者協(xié)同作用為5.1％；對(duì)住院業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)歸因分析發(fā)現(xiàn)，1991-2008年出院人次和次均費(fèi)用也都呈正向作用，分別是53.6

17、％和44.7％，二者協(xié)同作用為1.7％，可見(jiàn)出院人次對(duì)業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)的作用大于門(mén)急診人次作用，次均費(fèi)用則相反。進(jìn)一步對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)中的診療人次及次均費(fèi)用作用歸因分心發(fā)現(xiàn)，1992-2008次均費(fèi)用總體上依然起主要作用為61.4％，診療人次則承擔(dān)了36.4％的原因，二者協(xié)同作用為2.1％。
　　縱觀全國(guó)的情況，無(wú)論總計(jì)、住院還是門(mén)診，次均費(fèi)用在業(yè)務(wù)收入增加中都占主要作用，診療人次起次要作用，提示醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)主要是醫(yī)院向患者轉(zhuǎn)嫁

18、由于財(cái)政投入不足導(dǎo)致的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)困難，增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)，造成資源浪費(fèi)。而分階段來(lái)看，則提示隨著醫(yī)療保障體制的建設(shè)和基本醫(yī)療衛(wèi)生工作推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)增多在業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)中的作用在慢慢變大，當(dāng)然這也可能和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分解服務(wù)有關(guān)。
　　(五)18年來(lái)醫(yī)改政策層出不窮，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用機(jī)制卻未見(jiàn)顯著改變
　　雖然近二十年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生改革采取了眾多措施試圖解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)問(wèn)題，但通過(guò)定量論證可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的根源、影

19、響因素以及作用機(jī)制與1998年論證結(jié)果并無(wú)明顯改變。在醫(yī)保尚未能有效承擔(dān)起費(fèi)用共擔(dān)的情況下，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)依然是導(dǎo)致“看病貴”等問(wèn)題的主要原因，而醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的根源有兩個(gè)，一是政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，二是醫(yī)院支付方式不合理，促發(fā)因素是物價(jià)所定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不合理。醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的產(chǎn)生機(jī)制為由于政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了維持自身的生存與發(fā)展，不得不通過(guò)注重服務(wù)收費(fèi)來(lái)進(jìn)行補(bǔ)償，而物價(jià)部門(mén)的嚴(yán)格監(jiān)管使得醫(yī)院不能通過(guò)常規(guī)項(xiàng)目獲

20、得補(bǔ)償。但藥品價(jià)格加成政策以及新項(xiàng)目新定價(jià)的存在，使得醫(yī)院能夠藥品和高新項(xiàng)目檢查獲得補(bǔ)償，于是醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取大處方、拉大網(wǎng)檢查、誘導(dǎo)需求等行為增加業(yè)務(wù)收入，最終引起醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)過(guò)快。
　　之前醫(yī)療衛(wèi)生改革措施之所以效果不明顯，根本原因在于改革措施并非針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的根源和作用機(jī)制而制定，當(dāng)然起不到改變醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用機(jī)制，進(jìn)而也不能解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)趨勢(shì)。醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用機(jī)制不改變，醫(yī)院對(duì)業(yè)務(wù)收入的依賴性不根除的情

21、況下，如果醫(yī)改措施只針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)問(wèn)題或者其他伴隨問(wèn)題表象，政策最終效果難免也會(huì)像之前的措施一樣，不但不能治本，最終可能連標(biāo)也治不了。因此，醫(yī)療衛(wèi)生改革政策思路研制應(yīng)針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的根源和作用機(jī)制，解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)問(wèn)題是解決其他伴隨問(wèn)題的前提和基礎(chǔ)。
　　四、研究中的主要探索和創(chuàng)新
　　醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用機(jī)制提出十多年來(lái)已為各方廣為接受，各方在不同研究中也對(duì)這一模型進(jìn)行了不同層次的探討，但自課題組1998年

22、對(duì)增長(zhǎng)機(jī)制模型進(jìn)行了定量研究以來(lái)，近年來(lái)缺乏系統(tǒng)的對(duì)醫(yī)療費(fèi)用作用機(jī)制進(jìn)行定量研究。本研究重在結(jié)合我國(guó)國(guó)情，系統(tǒng)搜集整理了近二十年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，分析比較了1991-2008年我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的機(jī)制變化情況，并對(duì)其1998年前后進(jìn)行了對(duì)比分析，最終明確了1998年之后我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的根源和作用機(jī)制，也從定量的角度再次論證了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用機(jī)制模型的合理性。
　　醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)作用機(jī)制的定量研究結(jié)論并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與定性部