粒細(xì)胞集落刺激因子動員自體骨髓干細(xì)胞治療急性心肌梗死的研究.pdf

1、近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病已經(jīng)成為我國人類健康的第一殺手，盡管藥物治療、介入手術(shù)及外科搭橋治療技術(shù)發(fā)展迅速，但仍不能真正挽救瀕死心肌。近年來大量的研究顯示了自體骨髓干細(xì)胞移植有可能修復(fù)受損的心肌組織，改善急性心肌梗死后心臟功能，阻止心室重構(gòu)，從而改善患者預(yù)后。
　　 粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)能夠動員骨髓干細(xì)胞進(jìn)入外周血，且心肌梗死后存在“自發(fā)歸巢”作用有助于被動員的干細(xì)胞遷徙至梗死相關(guān)區(qū)域。由于G-CSF治療的非侵

2、入性，因此有可能更廣泛應(yīng)用于心肌梗死的治療。但目前相關(guān)研究多局限于它對心臟的作用及機制，對于血管，尤其是與缺血性心臟病緊密相關(guān)的動脈粥樣硬化病變，鮮有報道。另外，G-CSF動員后，直接效應(yīng)是導(dǎo)致白細(xì)胞增多，可能引起高凝狀態(tài)。這是否會誘發(fā)動脈阻塞病變的惡化，目前亦尚未明確。總之，G-CSF對動脈系統(tǒng)及慢性阻塞血管局部的影響，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無定論。
　　 新近許多研究證實，骨髓、外周血、臍血中存在著內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelial

3、progenitor cells，EPCs)，在損傷信號的刺激下能被招募到血管損傷局部，分化為成熟內(nèi)皮細(xì)胞，參與血管新生和修復(fù)。G-CSF作為外源性干細(xì)胞動員劑，能刺激骨髓中EPCs進(jìn)入外周血，加速損傷血管的再內(nèi)皮化。結(jié)合眾所周知的不良反應(yīng)，由此我們推斷，其必然對局部粥樣硬化血管本身也存在修復(fù)作用甚至副作用。
　　 本研究通過建立動脈粥樣硬化慢性閉塞病變動物模型，分析G-CSF對粥樣硬化動脈的影響。我們在近期的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，靜

4、脈注射G-CSF對于急性心肌梗死大鼠心臟的保護(hù)作用要優(yōu)于皮下注射G-CSF，而且適量增加G-CSF的劑量可以明顯增強G-CSF對心肌梗死模型豬的效果，據(jù)此提出了通過改變G-CSF的給藥途徑和劑量可能對急性心肌梗死患者發(fā)揮更加好的作用的設(shè)想，進(jìn)一步采用前瞻性，隨機對照的方法，觀察臨床運用靜脈注射G-CSF治療急性心肌梗死的安全性、可行性和臨床療效。
　　 第一部分、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)對粥樣硬化動脈的影響
　　

5、 目的：利用動脈縮窄環(huán)制作動脈粥樣硬化慢性閉塞性病變模型，分析G-CSF對動脈粥樣硬化等全身性動脈慢性阻塞病變的影響，指導(dǎo)臨床最大效能地發(fā)揮其良好效應(yīng)，防止不良作用。
　　 方法：30只健康實驗用新西蘭大白兔，于右側(cè)頸總動脈置入動脈縮窄環(huán)，隨機分為對照組(n=6)、普通喂養(yǎng)+G-CSF組(n=8)、高脂喂養(yǎng)組(n=8)、高脂喂養(yǎng)+G-CSF組(n=8)；G-CSF用法為15ug/kg G-CSF用生理鹽水稀釋成0.5mL，每日皮

6、下注射，連續(xù)5日，隔周進(jìn)行，共4次；每周采血，全自動血生化分析儀測量4組血脂；第3、5周行頸動脈超聲檢查，10周后取材，免疫組化分析各組頸動脈血管基質(zhì)情況。
　　 結(jié)果：實驗期間8只兔子死亡，最終4組分別存活有5、6、5、6只動物，達(dá)到實驗完成要求；血脂動態(tài)檢測發(fā)現(xiàn)高脂喂養(yǎng)能使TC、LDL等血脂水平上升，6周后高峰，與對照相比，P<0.05，但8周后就趨于穩(wěn)定；G-CSF干預(yù)使血脂高峰前移，使TC、LDL等提前2周就與對照組出現(xiàn)

7、統(tǒng)計差異，P<0.05，并有雙峰樣改變，但對TG同樣無影響；造模3周后，頸動脈超聲見近端頸總動脈血管內(nèi)徑逐步變小，血流速度變慢，阻力指數(shù)增高，應(yīng)用G-CSF后變化更顯著，高脂喂養(yǎng)兔狹窄度從53.24±0.7％升至59.51±0.5％，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異；5周后，血管陸續(xù)阻塞直至完全閉合，超聲可見動脈粥樣硬化血管更易閉合，G-CSF可使完全阻塞時間提前2周達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異，而普通喂養(yǎng)兔需7周左右；免疫組化證實G-CSF能上調(diào)MMP-

8、9及TIMP-2的陽性率，4組依次分別為1.08±0.06％、26.31±1.08％、27.90±1.07％、45.51±1.60％，4.07±1.01％、36.08±1.68％、71.36±3.01％、67.26±2.54％。
　　 結(jié)論：G-CSF對血脂存在影響，以TC、LDL為主，對TG作用不大。因此它可使動脈粥樣硬化惡化，具體表現(xiàn)為斑塊面積的擴大，內(nèi)膜厚度增加，可能與其對基質(zhì)的影響有關(guān)；高脂喂養(yǎng)兔能成功制造動脈粥樣硬化模

9、型，成模后動脈內(nèi)皮功能顯著受損，其中以大型動脈顯著，同時內(nèi)皮形態(tài)出現(xiàn)相應(yīng)變化；正常與粥樣硬化動脈內(nèi)皮形態(tài)及功能改變之間存在必然聯(lián)系，其對G-CSF的反應(yīng)也不同。
　　 第二部分、靜脈注射粒細(xì)胞集落刺激因子治療急性心肌梗死的臨床研究
　　 第一節(jié)、靜脈注射粒細(xì)胞集落刺激因子治療急性心肌梗死的可行性和安全性觀察
　　 目的：觀察急性心肌梗死患者接受靜脈注射粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)動員自體骨髓干細(xì)胞的可行性和安

10、全性。
　　 方法：自2008年1月起我院收治的50例急性ST段抬高性心肌梗死患者，入院后在常規(guī)急性心肌梗死治療(藥物治療和介入治療)的基礎(chǔ)上給予靜脈注射粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF，商品名：惠爾血)10μg/(kg·d)，連續(xù)5天。觀察外周血干細(xì)胞動員過程中的不良反應(yīng)。
　　 結(jié)果：共入選50例急性心肌梗死患者，其中男性47例，女3例，平均年齡56.87±7.16歲，其中4例因合并感染發(fā)生高熱退出試驗，在外周血干細(xì)胞

11、動員期間總的不良反應(yīng)發(fā)生16例，發(fā)生率為32％，其中包括低熱為6例，占12％，骨痛為5例，占10％，高熱為4例，占8％，心絞痛發(fā)作1例，占2％。動員期間外周血白細(xì)胞總數(shù)隨動員時間逐漸增加，以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞升高為主，但動員后三天的變化幅度減小，而淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)在G-CSF動員后沒有顯著變化。動員前后心肌酶譜變化不受影響，仍呈逐漸下降趨勢，動員后外周血的NT-proBNP和hs-CRP較之前明顯增高。
　

12、　 結(jié)論：急性心肌梗死患者靜脈注射G-CSF動員自體骨髓干細(xì)胞是安全可行的。
　　 第二節(jié)、靜脈注射粒細(xì)胞集落刺激因子動員自體骨髓干細(xì)胞治療急性心肌梗死的臨床療效觀察
　　 目的：運用延遲增強核磁共振心肌灌注掃描(CMR)和二維超聲心動圖評價急性心梗后靜脈注射粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)對梗死后左室功能的影響。
　　 方法：我院2008年1月起收治的100例急性ST段抬高性心?；颊?，入院后均接受急性心肌梗死

13、的常規(guī)治療(包括藥物與介入治療)，在此基礎(chǔ)上隨機分成G-CSF治療組50例和對照組50例，G-CSF治療組除常規(guī)治療外還給予靜脈注射G-CSF(商品名：惠爾血，10μg/kg·d加入100ml生理鹽水)連續(xù)5天，對照組則接受相同劑量的生理鹽水靜脈注射，兩組均在心梗后一周和6個月進(jìn)行心臟MRI檢查和超聲心動圖檢查，測量患者的左室舒張末期容積和收縮末期容積，計算左室射血分?jǐn)?shù)和心肌梗死面積。結(jié)果：治療組入選50例患者，其中男性47例，女性3例

14、，平均年齡56.87±7.16歲，其中4例因合并感染出現(xiàn)高熱退出研究，1例因在一周時接受核磁共振檢查時出現(xiàn)造影劑過敏而未完成隨訪，另有6例患者失訪；對照組50例，其中男性46例，女性4例，平均年齡60.5±7.61歲，1例在心梗后1周猝死，另有9例失訪。G-CSF動員組動員后一周至6個月隨訪時，應(yīng)用首過延遲心肌灌注核磁共振掃描測定的研究組和對照組EF、EDV、ESV和梗死面積，
　　 結(jié)果提示：研究組6個月后EDV(128±28

15、.8mlvs121.9±30.3ml)較對照組(120±22.8mlvs122.6±27.6ml)、ESV(68.7±24.7mlvs62±24.6ml)較對照組(61.9±18.5mlvs61.9±22.2ml)、和梗死面積(43±28.5cm2vs34.2±22.5cm2)較對照組(35.4±17.8cm2vs31.8±16.8cm2)相比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，而EF(47.5±11.8％vs52.2±9.9％)則較對照組(49.1

16、±8.4％vs50.5±9.9％)有明顯改善，且兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。應(yīng)用經(jīng)胸心臟超聲測量的G-CSF研究組和對照組LVEF、LVDd和LVDs結(jié)果提示，研究組動員6個月后LVDd和LVDs雖較對照組減少但無統(tǒng)計學(xué)差異，而動員組LVEF(63.9±7.7 vs59.7±9.2)在6個月后較對照組(59.1±9.6 vs57.3±9)有顯著改善，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
　　 結(jié)論：急性心梗后靜脈