微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療月經(jīng)過多的遠(yuǎn)期療效及病理機(jī)制探討.pdf

1、背景和目的： 月經(jīng)過多是生育年齡和更年期婦女的常見病，占月經(jīng)不調(diào)就診病人的2.7%，傳統(tǒng)治療方法足以緩解癥狀為主的藥物治療和診刮，無效者需子宮切除，其手術(shù)病率高達(dá)40%，死亡率6/10000～11/10000，術(shù)后恢復(fù)期還有卵巢早衰、精神性性功能障礙等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)（microwave endometial ablation，MEA）是一項(xiàng)近年來婦科領(lǐng)域新興的微創(chuàng)技術(shù)，在治愈疾病同時(shí)能夠保留子宮，不破壞盆底解剖，

2、不影響卵巢內(nèi)分泌功能，已成為替代子宮切除治療月經(jīng)過多的安全、有效的方法。其機(jī)制是將微波能源導(dǎo)入宮腔，通過熱損傷，引起子宮內(nèi)膜全層熱凝固、變性、壞死及纖維化，導(dǎo)致治療性Ashermann綜合征，以減少月經(jīng)量，減輕痛經(jīng)，從而緩解月經(jīng)過多癥狀，其主要優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、安全、快捷。 本研究通過隨訪MEA術(shù)后患者的月經(jīng)變化情況、生活質(zhì)量評(píng)分等，探討MEA治療月經(jīng)過多的遠(yuǎn)期療效；并觀察子宮內(nèi)膜受微波作用后組織形態(tài)學(xué)及細(xì)胞病理學(xué)改變，評(píng)價(jià)MEA安全

3、性及遠(yuǎn)期療效的病理機(jī)制。 資料與方法: 1、研究對(duì)象選擇2000年1月～2008年8月本院因月經(jīng)過多經(jīng)藥物治療無效而行MEA治療的患者共334例，完成術(shù)后1個(gè)月至術(shù)后8年臨床癥狀的隨訪，術(shù)后6個(gè)月、2年、5年各評(píng)估一次患者的生活質(zhì)量、性功能。患者年齡29～59歲，平均（42.32±5.47）歲。術(shù)后隨機(jī)抽取53例患者行宮腔鏡檢查，并取子宮內(nèi)膜做光鏡及電鏡檢查。 2、手術(shù)指征及診斷月經(jīng)過多診斷標(biāo)準(zhǔn)為因月經(jīng)過多影響正

4、常生活和缺鐵性貧血導(dǎo)致慢性衰弱，月經(jīng)評(píng)分（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）>100分者。全部患者符合以下條件：（1）藥物治療無效；（2）6個(gè)月內(nèi)子宮內(nèi)膜病理檢查已排除子宮內(nèi)膜癌及癌前病變；（3）無生育要求；（4）子宮<10周大小，宮腔深度<12cm。（5）合并心、肝、肺、腎等內(nèi)科疾病的月經(jīng)過多，不能耐受子宮切除者。 3、方法: 3.1設(shè)備：MEA治療儀（英國Micro

5、sulis公司生產(chǎn)的9.2GHz、功率為30W的全自動(dòng)監(jiān)控儀）、宮腔鏡和液體膨?qū)m機(jī)（德國WOLF）。 3.2 MEA治療方法：（1）子宮內(nèi)膜預(yù)處理：術(shù)前連續(xù)4周口服丹那唑400-800mg/d，或采用促性腺激素釋放激素（GnRH-a），部分患者行負(fù)壓吸宮薄化子宮內(nèi)膜。（2）麻醉：采用靜脈麻醉。（3）手術(shù)操作：取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)張宮頸至9號(hào)，微波探頭連接數(shù)據(jù)探頭，置于宮底，啟動(dòng)溫控系統(tǒng)，45秒內(nèi)，子宮內(nèi)膜達(dá)治療溫度（7

6、0-80℃），微波探頭白宮底開始緩慢、連續(xù)地由一側(cè)宮角移向另一側(cè)宮角，然后緩慢將探頭退出，全部宮腔均勻加熱，探頭達(dá)到宮頸內(nèi)口時(shí)退出，治療結(jié)束。 3.3官腔鏡檢查方法：使用5%葡萄糖液作膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力控制在18.0～20.0kPa。進(jìn)入宮腔后，分別觀察宮腔及雙側(cè)宮角，特別記錄有無殘留子宮內(nèi)膜、宮腔粘連、粘連的部位及程度等；同時(shí)記錄患者當(dāng)時(shí)的月經(jīng)情況。宮腔鏡下取子宮內(nèi)膜做病理切片行光鏡及電鏡檢查。 所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)

7、同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。 4、隨訪: 4.1月經(jīng)情況：手術(shù)后1、3、6個(gè)月門診復(fù)查，以后每年發(fā)問卷1次或電話訪問，填寫術(shù)后調(diào)查表。隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)周期、經(jīng)期、痛經(jīng)的改變等。術(shù)前及術(shù)后第3個(gè)月檢測(cè)血常規(guī)。術(shù)后按月經(jīng)狀況分成5種類型：（1）閉經(jīng)；（2）點(diǎn)狀出血；（3）少經(jīng)量的月經(jīng)周期；（4）正常經(jīng)量的月經(jīng)周期；（5）月經(jīng)如術(shù)前。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足以下條件為手術(shù)成功：術(shù)后閉經(jīng)、點(diǎn)狀出血、少經(jīng)量或正常經(jīng)量

8、的月經(jīng)周期4種類型之一；無需再次MEA手術(shù)或行子宮切除術(shù)。 4.2生活質(zhì)量及性功能問卷調(diào)查：采用國際女性性功能評(píng)估量表（BISF-W）和健康相關(guān)生存質(zhì)量量表（SF-36）測(cè)試患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、2年、5年的各項(xiàng)得分。 5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（1）計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，然后使用t檢驗(yàn)（或者配對(duì)t檢驗(yàn)）進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、頻率進(jìn)行簡(jiǎn)單描述，使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。（2）使用

9、重復(fù)測(cè)量資料的方差分析比較不同時(shí)間段的評(píng)分變化情況。（3）使用Cox回歸模型（生存分析方法）研究影響療效及隨訪結(jié)局的因素，先進(jìn)行單因素的分析，如果單因素的P小于0.30，則納入模型進(jìn)行多因素分析。所有檢驗(yàn)水準(zhǔn)α均為0.05。 結(jié)果: 一、遠(yuǎn)期臨床療效評(píng)價(jià) 1、治療前后月經(jīng)變化情況比較 （1）月經(jīng)評(píng)分比較。術(shù)前PBAC評(píng)分平均為169±51.27，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月、60個(gè)月、96個(gè)月分別為35

10、.05±34.04，28.70±32.72，26.55±31.87，17.25±27.43，16.50±25.72，與術(shù)前比較，評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p均<0.05），術(shù)后6個(gè)月開始PBAC評(píng)分基本穩(wěn)定，并維持于較低的水平。 （2）治療前后血紅蛋白的變化情況。術(shù)前患者血紅蛋白平均值為（107.08±22.23）g/L，術(shù)后3個(gè)月血紅蛋白平均值為（131.73±13.62）g/L，p<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

11、 （3）術(shù)后月經(jīng)狀況。334例中，術(shù)后閉經(jīng)127例，占49.7%；經(jīng)血明顯減少，表現(xiàn)為規(guī)律的少量月經(jīng)者60例，占18.0%；點(diǎn)滴出血59例，占17.7%。 （4）術(shù)后1年，2年，6～8年患者的閉經(jīng)率分別為35.5%，40.1%及60.9%，手術(shù)成功率分別為89.1%、92.9%及93.5%。 2、治療前后性功能及生活質(zhì)量評(píng)分比較 （1）生活質(zhì)量8個(gè)分量表：術(shù)后6個(gè)月、2年、5年各分量表評(píng)分，均較術(shù)前升高，差異有

12、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 （2）性功能7個(gè)分量表：術(shù)后6個(gè)月、2年、5年各分量表評(píng)分，均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 3、MEA術(shù)后并發(fā)癥 （1）334例患者中，術(shù)后宮頸管粘連2例，予以擴(kuò)宮后癥狀消失；宮腔積血2例，此2例行子宮切除。MEA術(shù)后妊娠共2例，3例次，均為宮內(nèi)妊娠；其中1例術(shù)后2次妊娠，3例均行人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)后2年子宮內(nèi)膜不典型增生1例。 （2）MEA術(shù)后再次手術(shù)情況。3

13、34例中，共9例（2.7%）再次行MEA術(shù)，其中8例因治療無效再次MEA，1例患者要求閉經(jīng)再次MEA。術(shù)后行子宮切除33例，子宮切除率9.88%。子宮切除的原因分別為：子宮腺肌癥14例（42.4%），MEA術(shù)后復(fù)發(fā)9例（27.3%），子宮肌瘤8例（24.2%），宮腔積血2例（6.1%）。 4、影響MEA療效的可能因素 使用Cox回歸分析方法對(duì)隨訪結(jié)局進(jìn)行生存分析，結(jié)果顯示：患者的年齡（P=0.011）、宮腔深度（P=0.

14、001）、合并子宮腺肌癥（P=0.003）、手術(shù)持續(xù)時(shí)間（P=0.000）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是影響MEA療效的可能因素；術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、合并宮內(nèi)占位病變、術(shù)前藥物預(yù)處理無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。 二、MEA術(shù)后組織及細(xì)胞病理學(xué)改變 1、大體形態(tài)學(xué)變化。共53例患者M(jìn)EA術(shù)后行宮腔鏡檢查，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)宮內(nèi)主要為壞死脫落的內(nèi)膜組織，月經(jīng)改變?yōu)椴灰?guī)則點(diǎn)滴出血；術(shù)后半年，宮內(nèi)可見肉芽組織形成，月經(jīng)為規(guī)律的少量月

15、經(jīng)或閉經(jīng)；術(shù)后1年，宮腔為瘢痕組織覆蓋，月經(jīng)變化主要為閉經(jīng)；術(shù)后2年以上，宮腔鏡下可見不同形態(tài)的宮腔粘連。共28例患者發(fā)生宮腔粘連（52.8%），其中1例為宮頸管粘連，12例（22.6%）宮底局灶性粘連，11例（20.7%）形成筒狀宮腔，4例（7.5%）官腔完全粘連、閉鎖；這28例中，22例月經(jīng)表現(xiàn)為閉經(jīng)，3例為不規(guī)則的點(diǎn)滴出血，3例為規(guī)律的少量月經(jīng)。 2、組織病理學(xué)變化：表現(xiàn)為急性壞死期及隨后的慢性修復(fù)期。急性壞死期主要是術(shù)后

16、1個(gè)月～3個(gè)月，光鏡下見壞死組織分兩層：內(nèi)層為子宮內(nèi)膜凝固性壞死，細(xì)胞崩解成碎片狀；外層為淺層平滑肌細(xì)胞透明樣變性，伴間質(zhì)紅細(xì)胞滲出，深肌層平滑肌細(xì)胞未見明顯改變。慢性修復(fù)期發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月，可見肉芽組織產(chǎn)生，膠原纖維形成，部分病例可見子宮內(nèi)膜再生、新生血管形成。子宮內(nèi)膜腺體可增生為多層，個(gè)別病例發(fā)生不典型增生。 3、細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)變化：也表現(xiàn)為急性壞死期及慢性修復(fù)期。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)見子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞變性壞死，細(xì)胞核固縮，核染色質(zhì)濃

17、縮，線粒體擴(kuò)張、空化，嵴大部分溶解消失；淺層平滑肌細(xì)胞輕度變性、壞死，核染色質(zhì)邊集，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)輕度擴(kuò)張；深層子宮平滑肌細(xì)胞變化不明顯，細(xì)胞核較完整，可見核仁、核膜，線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)完整。急性壞死期后隨之發(fā)生慢性修復(fù)，見于術(shù)后3個(gè)月，組織破壞與慢性修復(fù)可能并存，并可伴隨子宮內(nèi)膜的再生，由于腺上皮再生能力強(qiáng)，子宮內(nèi)膜可完整修復(fù)，達(dá)到完全再生，甚至出現(xiàn)不典型增生。 結(jié)論: 1、MEA治療月經(jīng)過多遠(yuǎn)期療效顯著。 2、M