基于COSO理論的新型農村合作醫(yī)療內部控制模式研究.pdf

1、目的:基于監(jiān)管理論起源和我國改革開放以來公立醫(yī)院運行監(jiān)管情況的回顧性研究，并引入監(jiān)管經濟學對公立醫(yī)院運行監(jiān)管行為理論及其影響因素進行分析，并運用博弈方法學對公立醫(yī)院監(jiān)管過程中政府、運行監(jiān)管部門以及公立醫(yī)院之間的行為互動進行分析。通過實證研究發(fā)現公立醫(yī)院運行監(jiān)管現狀，探討適合未來公立醫(yī)院運行監(jiān)管的相關監(jiān)管體系和監(jiān)管途徑，對初步構建公立醫(yī)院的運行監(jiān)管體系提供建議。
　　 方法:理論研究方面，通過文獻收集和專家咨詢，獲得監(jiān)管理論和已有

2、的監(jiān)管實踐資料，通過對比分析、趨勢分析判斷我國的“監(jiān)管”概念內涵、發(fā)展趨勢和監(jiān)管體系的一般形式，以及公立醫(yī)院運行監(jiān)管的體系概念框架；通過博弈模型的構建，就監(jiān)管者和公立醫(yī)院之間的監(jiān)管博弈進行分析。實證研究方面，通過收集已有年鑒數據，分析我國公立醫(yī)院資產情況；在部分公立醫(yī)院改革國家聯系試點城市（鎮(zhèn)江、深圳、鄂州、株洲、遵義）和湖北省“8+1”城市圈（黃石、黃岡、仙桃、潛江）進行實證調研，通過對已出臺政策、措施和地區(qū)公立醫(yī)院運行相關資料、數據

3、進行收集，以及通過知情人半結構式訪談和專家咨詢，分析公立醫(yī)院運行和監(jiān)管現狀已經改革背景下公立醫(yī)院運行監(jiān)管體系建立的探索經驗。
　　 結論:
　　 第一，監(jiān)管的內涵界定與我國對監(jiān)管概念的辨析。監(jiān)管源于英文regulation，指政府基于一定的理念，通過制定規(guī)則，對具體產業(yè)的活動的干預行為。區(qū)別于我國計劃經濟模式下政府的微觀經濟管理，宏觀調控和監(jiān)管則是建立市場經濟模式下，政府作用于經濟的一般手段。在國內“regulation

4、”的譯名和使用存在差異，首先在regulation的譯名上，有規(guī)制、管制和監(jiān)管，其中監(jiān)管更能體現regulation的內涵。同時在具體的使用方面又容易與“監(jiān)督”（supervision）一詞相互混用和混淆。
　　 第二，監(jiān)管發(fā)展歷程與我國監(jiān)管制度的趨勢分析。由我國和資本主義國家的監(jiān)管實踐差異來看，西方資本主義國家的監(jiān)管發(fā)展可以概括為從無監(jiān)管到行業(yè)監(jiān)管再到行業(yè)監(jiān)管和運行監(jiān)管伴生的過程，而我國則是由計劃監(jiān)管到行業(yè)監(jiān)管和運行監(jiān)管伴生的

5、過程。雖然路徑上存在差異，但實際上都是從某個極端，即完全自由市場或完全政府干預，通向尋求政府干預和市場機制相平衡的過程。在我國的監(jiān)管體系建設中，可以看出開放市場，使更多的競爭者進入是一個必然的選擇，而是否需要進行私有化則是一個需要慎重考慮的決策命題。從國際的經驗來看，在準備不充分的情況下進行私有化，則很有可能會因為行業(yè)監(jiān)管制度的不完善或缺失而嚴重影響到市場的正常秩序，同時運行監(jiān)管制度的不健全將造成嚴重的國有資產流失。
　　 第三

6、，我國公立醫(yī)院運行監(jiān)管的體系設計與博弈分析。公立醫(yī)院運行監(jiān)管應該體現政府作為產權所有者“辦”（舉辦和運營）醫(yī)院的責任，并通過制度設計改善公立醫(yī)院的運行效率，體現公益性。通過構建政府監(jiān)管者與公立醫(yī)院的博弈模型，發(fā)現在公立醫(yī)院運行監(jiān)管中，政府作為監(jiān)管者對公立醫(yī)院趨利行為的認定、監(jiān)管者的監(jiān)管成本以及政府對公立醫(yī)院的干預力度綜合影響監(jiān)管者和公立醫(yī)院博弈行為的均衡。
　　 第四，公立醫(yī)院資產和運行監(jiān)管的現狀分析。首先，公立醫(yī)院國有資產近年

7、來迅速增加，從側面說明公立醫(yī)院國有資產增值過快的事實可能已經對公立醫(yī)院公益性產生負面的影響。而相關財務、會計管理制度的設計缺陷以及政府對公立醫(yī)院沒有明確的資產運行目標成為公立醫(yī)院資產規(guī)模迅速擴大的重要原因。其次，公立醫(yī)院在運行上呈現兩極化，公立醫(yī)院對自主權的需求產生明顯的兩極性傾向，而公立醫(yī)院以盈利作為基本的運營出發(fā)點，這明顯違反了公立醫(yī)院運行以社會效益最大化這一基本的資產意志。再次，公立醫(yī)院運行監(jiān)管職責和權力分配上存在不匹配，導致公立

8、醫(yī)院運行監(jiān)管效率低下，這一問題集中表現為衛(wèi)生行政部門“出資人職責履行機構”角色有名無實。最后，各地的運行監(jiān)管實踐都沒有對公立醫(yī)院國有資產是否應該保值增值、什么是資產的合理增值程度和幅度，這些公立醫(yī)院國有資產運行的本質問題進行明確的回答，這些基本問題將影響到公立醫(yī)院運行監(jiān)管的效率和體系建立。
　　 第五，公立醫(yī)院運行監(jiān)管內容確定與監(jiān)管職責權力重構分析。政府對公立醫(yī)院運行監(jiān)管內容應包含國有資產安全、國有資產保值增值以及公立醫(yī)院運行效

9、率三個方面，以公立醫(yī)院運行效率和國有資產安全為主，保值為輔。同時對公立醫(yī)院運行監(jiān)管職責和權力重構，提出建立公立醫(yī)院運行目的明確，監(jiān)管管理成本相對較低，干預有效，分工明確、權責匹配的監(jiān)管體制機制保障的目標，以及明確運行目的、降低監(jiān)管成本和保障干預強度三個基本原則。
　　 建議:
　　 第一，形成國家層面的公立醫(yī)院運行監(jiān)管體系框架頂層設計，包括梳理醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管職能與公立醫(yī)院運行監(jiān)管職能，實現“管辦分開”；明確成立政府層面公益