多層螺旋CT對慢性完全閉塞病變的綜合性評估價值.pdf

1、慢性完全閉塞病變是冠心病中最嚴重的病變類型，也是介入治療開通難度最大的病變。在決定治療策略前，需要評價開通的必要性和可能性。多層螺旋CT于1998年開始應用于心血管臨床，隨著螺旋速率的不斷提高，其適應證不斷拓展，由早期的檢測冠脈病變到后來的評估心肌功能及壞死心肌，都顯示了良好的效果。 本研究先從動物實驗入手，建立急、慢性心肌梗死模型，摸索多層螺旋CT評估急、慢性心肌梗死的參數及可能性；之后，選擇性應用于慢性完全閉塞病變患者，探討

2、其評估慢性完全閉塞病變心肌功能的能力及對介入開通術的預測和指導價值。 一、急、慢性心肌梗死動物模型的建立以及MSCT對其的評估價值。 1.MSCT對急性心肌梗死動物模型心肌的評價 目的：探討64排螺旋CT雙期掃描評估急性心肌梗死范圍、微循環(huán)灌注的能力，并搜尋合理的雙期掃描時間窗。 方法：實驗用豬5頭，開胸結扎前降支遠端1/3，建立急性心肌梗死模型。行多層螺旋CT檢查，以5ml/s靜脈注射優(yōu)維顯370造影劑

3、100ml后1、5、10、15、20分鐘，行心肌掃描，將得到的原始數據進行后期重建，觀察多層螺旋CT多期掃描的影像學特征、計算不同心臟組織的CT值變化和梗死范圍的大小。動物模型完成CT檢查后處死，取出心臟，沿心臟長軸方向切成6-8片，37℃恒溫下TTC染色15分鐘，測量梗死心肌的大小，將結果與螺旋CT的結果對比分析。切片制作成蠟片，HE染色，觀察正常心肌組織、梗死區(qū)域組織、梗死邊緣區(qū)組織的病理學特點。 結果：5頭動物全部建模成功

4、，多層螺旋CT掃描顯示，正常心肌組織的CT值呈時間依賴性下降的特點，20分鐘共降低了48.11％，下降的幅度隨時間推移而降低；左室腔CT值也呈時間依賴性下降特點，20分鐘時下降了62.47％，下降的幅度隨時間推移而減少，15-20分鐘的下降幅度最小，沒有顯著性降低。梗死容積百分比在不同時相總的趨勢是逐漸下降，到20分鐘時共降低了28.87％。其中，以5分鐘與1分鐘下降的幅度最大，為17.61％；10分鐘與5分鐘相比下降幅度很小，為2.1

5、8％，沒有顯著性差異；15分鐘與10分鐘比較又明顯下降了9.37％；20分鐘與15分鐘沒有顯著性的降低。TTC染色得到的梗死心肌容積百分比為9.87％±2.44％，Bland-Altmanplots方法檢驗與5分鐘(9.78±2.88％)、10分鐘(9.57±2.88％)掃描的結果有很好的相關性，而與其它時相掃描的相關性較差。 結論：多層螺旋CT心肌掃描各心臟組織的CT值和梗死大小都呈時間依賴性降低；多層螺旋CT延遲掃描可以精確

6、評估急性心肌梗死的梗死大??；多層螺旋CT雙期掃描的最佳延遲掃描時間窗為5-10分鐘。 2.MSCT對慢性心肌梗死動物模型心肌的評價。 目的：通過建立慢性心肌梗死動物模型，探討MSCT對CTO病變心肌功能的評估價值。 方法：實驗家豬6頭，開胸結扎前降支遠端1/3處，建立心肌梗死模型。在急性期(建模當日)與慢性期(術后3個月)行多層螺旋CT雙期掃描，以5ml/s靜脈注射優(yōu)維顯370造影劑100ml后1、5分鐘行心肌掃

7、描，觀察影像學特征、計算梗死心肌的大小。慢性期模型行左室造影計算左室射血分數，行SPECT檢查，判斷梗死部位，將得到的結果與螺旋CT的結果進行對比分析。完成實驗預定檢查后，處死動物，取心臟，切片，行NBT染色，計算梗死心肌面積，與螺旋CT的結果對照分析。將組織切片行HE染色和Masson三色法膠原染色，觀察組織病理學特征。 結果：所有動物成功建模，1頭豬于術后1周因心衰死亡，可用數據5頭。無論急性期還是慢性期，雙期掃描時不同組織

8、的CT值都呈時間依賴性變化，正常心肌組織和左室腔的CT值都隨掃描時間延長而明顯降低。急性期早期掃描可見明顯的造影劑灌注缺損，其CT值明顯低于正常心肌組織(37±21HUvs247±61HU，p=0.001)，延遲掃描仍可見造影劑灌注缺損，其CT值亦明顯低于正常心肌組織(49±13HUvs134±27HU，p=0.002)。慢性期模型4頭豬早期掃描見到造影劑灌注缺損，其CT值明顯低于正常心肌組織(43±10HUvs156±13HU，p=0

9、.001)，延遲掃描沒有見到殘余灌注缺損，但可見造影劑增強現象，其CT值明顯高于正常心肌組織(244±20HUvs121±25HU,p=0.001)。MSCT測得的左室射血分數(58.77±8.68％)與左室造影測得的結果(60.56±7.56％)有良好的一致性。MSCT測得的梗死區(qū)域的容積百分比(1.80±0.68％)小于NBT病理染色得到梗死區(qū)域的容積百分比(4.90±1.60％)。慢性期動物標本遠離梗死區(qū)正常心肌、梗死邊緣區(qū)、梗死

10、核心區(qū)行HE染色和Masson三色法膠原染色，梗死邊緣區(qū)有膠原纖維形成，與正常心肌組織交織存在；而梗死區(qū)大量膠原纖維存在，沒有正常心肌組織。 結論：對于慢性完全閉塞病變，多層螺旋CT雙期掃描結合，可以評估微循環(huán)灌注情況，進而判斷側枝循環(huán)形成；延遲掃描可以評估壞死心肌范圍；多層螺旋CT可以準確評估左室收縮功能，是一種有效的慢性完全閉塞病變的心肌功能評估手段。 二、MSCT對慢性完全閉塞病變的綜合性評估價值。 1.M

11、SCT對慢性完全閉塞病變心肌功能、微循環(huán)灌注及壞死心肌的評估。 目的：通過多層螺旋CT雙期掃描慢性完全閉塞病變的心肌，探討其對慢性完全閉塞病變心肌功能的評估價值。 方法：入選明確無再灌注心肌梗死或造影證實慢性完全閉塞病變患者，行多層螺旋CT雙期心肌掃描，以4ml/s靜脈注射優(yōu)維顯37080ml，之后以0.1ml/s持續(xù)靜點，注射開始后45秒、5分鐘行雙期掃描，采集數據，進行后期重建。取心室短軸切面，計算不同掃描時期梗死部

12、位、不同區(qū)域心肌組織CT值、左室射血分數。部分患者行SPECT檢查，順序行多巴酚丁胺負荷201鉈血流灌注顯像、201鉈延遲血流灌注顯像、99m锝-MIBI血流灌注顯像，將三次掃描得到的原始數據進行后期重建，得到水平短軸、垂直長軸、水平長軸的圖像，測量缺血、壞死心肌部位、左室射血分數，將得到的數據與MSCT的結果進行對照分析。 結果：共14例符合條件的患者入選，正常心肌組織雙期掃描的CT值分別為92±13HU和82±15HU,呈明

13、顯時間依賴性降低；左室腔雙期掃描的CT值分別為366±108HU和131±30HU，呈明顯時間依賴性降低。10例患者行螺旋CT雙期心肌掃描同時，接受SPECT心肌核素灌注顯像。螺旋CT雙期掃描顯示的早期灌注缺損、殘余灌注缺損、延遲增強與SPECT心肌灌注顯像的缺損部位均一致。螺旋CT掃描早期灌注缺損的患者，其201TI-SPECT延遲靜息心肌灌注顯像比較201TI-SPECT負荷心肌灌注顯像有不完全的核素填充。螺旋CT掃描存在延遲增強的

14、患者，其201TI-SPECT延遲靜息心肌灌注顯像比較201TI-SPECT負荷心肌灌注顯像有不完全的核素填充，硝酸甘油介入后99mTC-MIBI心肌灌注顯像仍有不完全的核素填充。螺旋CT測量得到的左室射血分數為57±15％，SPECT測得的為58±11％，兩種檢查手段得到的左室射血分數一致性較好。 結論：對于慢性完全閉塞病變，MSCT雙期心肌掃描的模式為早期灌注缺損、殘余灌注缺損、延遲增強改善；MSCT能準確定位慢性完全閉塞病

15、變的壞死或瘢痕形成部位，反映側枝循環(huán)形成情況；MSCT可以準確評估左室整體收縮功能。 2.MSCT對慢性完全閉塞病變的介入術前血管評估及術中指導價值。 目的：意在分析MSCT對慢性完全閉塞病變介入開通可能性的預測價值，以及其在介入術中的指導性作用。 方法：入選明確慢性完全閉塞病變患者，分別行多層螺旋CT血管造影和冠狀動脈造影檢查，對比分析兩種手段測得閉塞段長度、鈣化識別率。對于接受介入治療的患者，分析傳統冠脈造影

16、顯示的完全閉塞病變影像學特征和螺旋CT血管造影顯示的鈣化情況對介入治療成功與否的預測作用。對所有閉塞病變進行三維重建，利用得到的圖像指導介入治療過程。 結果：入選15例患者，17個慢性完全閉塞病變。冠脈造影不能測量所有的CTO病變長度，而螺旋CT血管重建可以顯示所有17個(100％)閉塞病變的長度。螺旋CT測得的閉塞段長度與造影測得的長度相關性好，沒有顯著性差異(22±10mmvs2l±10mm，p=0.837)。冠脈造影的鈣化

17、識別率為41.2％(7/17)，而螺旋CT的鈣化識別率為76.5％(13/17)，明顯高于冠脈造影的識別率。11例患者的12個完全閉塞病變接受介入治療，單因素分析顯示臨床因素年齡、高血壓、糖尿病、高血脂都與介入成功與否沒有明顯的相關性。病變長度、閉塞近端有無分支、橋側枝形成、閉塞斷端形態(tài)以及造影提示的鈣化情況與介入成功與否沒有明顯的相關性。介入失敗的6例患者均在CT血管造影上顯示鈣化，而成功的患者僅3例顯示鈣化。螺旋CT顯示的鈣化存在是