宮頸細(xì)胞學(xué)、HPV、h-TERC及c-MYC檢測(cè)在宮頸疾病篩查和隨訪中的應(yīng)用.pdf

1、背景:宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，如何有效的篩查癌前病變一直是宮頸癌的研究熱點(diǎn)。目前最為常用的宮頸癌篩查方法為宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)聯(lián)合HPV檢測(cè)。近來，關(guān)于h-TERC基因和c-MYC基因的研究也逐漸受到婦科腫瘤學(xué)者的關(guān)注。建立新的宮頸癌篩查策略體系，正確評(píng)估和預(yù)測(cè)宮頸病變的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，對(duì)于預(yù)防宮頸癌的發(fā)生具有重要的意義。
　　目的:研究TCT、HPV、h-TERC基因及c-MYC基因檢測(cè)在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值，借此尋

2、找更為有效且實(shí)用的宮頸癌篩查方案，探究h-TERC和c-MYC基因的異常擴(kuò)增與宮頸病變之間的關(guān)系。同時(shí)，對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行隨訪觀察，以期能夠通過無(wú)創(chuàng)性的檢查，達(dá)到更真實(shí)的CIN和宮頸癌隨訪及術(shù)后患者的預(yù)后、遠(yuǎn)期評(píng)估結(jié)果。
　　方法:選取2010年8月至2011年12月期間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦科門診機(jī)會(huì)性就診者共1000例，分別對(duì)其進(jìn)行TCT、HPV、h-TERC、c-MYC基因檢測(cè)。對(duì)以上4種檢測(cè)結(jié)果任一陽(yáng)性者行陰道鏡檢

3、查，同時(shí)配合宮頸活檢，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)4種宮頸癌篩查方案的靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和約登指數(shù)(Youden'sindex)等，分析4種檢查手段單獨(dú)或不同排列組合應(yīng)用于宮頸癌篩查的診斷價(jià)值。同時(shí)，對(duì)病理活檢提示為CINⅠ及CINⅠ以上病變患者進(jìn)行為期1年的隨訪，分別以每6個(gè)月為隨訪觀察點(diǎn)，復(fù)查TCT、HPV、h-TERC和c-MYC結(jié)果，必要時(shí)配合陰道鏡病理活檢，觀察各項(xiàng)指標(biāo)轉(zhuǎn)陰情況和宮頸病變的轉(zhuǎn)歸變

4、化，以期正確評(píng)估CIN及宮頸癌患者的預(yù)后和遠(yuǎn)期變化。
　　結(jié)果:入選本課題的1000名患者年齡分布在20-68歲，平均年齡為(36.71±8.478)歲。1000名患者中TCT異常占10.6％;HPV異常占11.2％;h-TERC基因擴(kuò)增異常占6.4％;c-MYC基因擴(kuò)增異常占5.6％。以上4種檢測(cè)結(jié)果任一陽(yáng)性者行陰道鏡病理活檢（共213例），活檢結(jié)果提示慢性宮頸炎、濕疣樣變等良性病變共159例(74.6％)，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CI

5、N)和宮頸癌共54例，其中CINⅠ31例(14.6％)，CINⅡ14例(6.6％)，CINⅢ7例(3.3％)，宮頸癌2例(0.9％)。其相應(yīng)的TCT異常率分別為:37.1％、80.6％、92.9％、100.0％、100.0％;h-TERC陽(yáng)性率分別為18.2％、58.1％、64.3％、85.7％、100.0％;c-MYC陽(yáng)性率分別為20.1％、35.5％、50.0％、57.1％、100.0％;HPV陽(yáng)性率分別為:45.3％、67.7％、

6、78.6％、85.7％、100.0％，在高級(jí)別宮頸病變和低級(jí)別宮頸病變之間也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。高危型HPV患者的CIN或?qū)m頸癌發(fā)生率達(dá)45.3％，明顯高于低危型(P＜0.01)。特別是HPV16感染者，達(dá)75.0％(21/28)。而在CINⅡ及CINⅡ+病變中，HPV16的陽(yáng)性感染率有52.2％，同樣高于其他高危型。
　　使用一種篩查方案時(shí)，TCT的靈敏度最高(87.0％)，其次是HPV(74.1％)，但兩者的特異度

7、均較h-TERC和c-MYC相比低，單一方案篩查時(shí)TCT約登指數(shù)最高(0.50)。當(dāng)任意兩種方案聯(lián)合篩查時(shí):(TCT+HPV)及(TCT+h-TERC)聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度最高，分別達(dá)98.1％和100.0％。(TCT+HPV)聯(lián)合檢測(cè)的約登指數(shù)為0.53，高于其他篩查方案。
　　在TCT異常的病例中再行h-TERC或c-MYC檢測(cè)，篩查特異度分別由62.9％升高到88.1％和89.8％，與TCT單一篩查的特異度相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜

8、0.01)。當(dāng)在HPV陽(yáng)性的病例中再行h-TERC或c-MYC檢測(cè)，篩查特異度由54.7％升高到94.4％，同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。
　　有28名CINⅠ患者參與未經(jīng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估隨訪，6個(gè)月隨訪時(shí)CINⅠ轉(zhuǎn)歸10例，占CINⅠ總數(shù)的35.7％。其中高危型HPV感染組的轉(zhuǎn)歸率為18.8％，HPV陰性組轉(zhuǎn)歸率為62.5％，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);TCT正常組轉(zhuǎn)歸率為80.0％，高級(jí)別宮頸病變和低級(jí)別宮頸

9、病變之間的轉(zhuǎn)歸率也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);h-TERC陽(yáng)性組的轉(zhuǎn)歸率為12.5％，h-TERC陰性組的轉(zhuǎn)歸率為66.7％，兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);c-MYC陽(yáng)性組的轉(zhuǎn)歸率為40.0％，c-MYC陰性組的轉(zhuǎn)歸率為33.3％，兩者相比沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。12個(gè)月隨訪時(shí)，高危型HPV感染組總轉(zhuǎn)歸率達(dá)31.3％，HPV陰性組總轉(zhuǎn)歸率達(dá)87.5％，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);TCT正常組全部轉(zhuǎn)歸，LSI

10、L總轉(zhuǎn)歸率12.5％，另有2例LSIL病例在12個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)展為CINⅡ;h-TERC陽(yáng)性組的總轉(zhuǎn)歸率達(dá)25.0％，h-TERC陰性組的總轉(zhuǎn)歸率達(dá)到91.7％，兩者相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01);而c-MYC陰性組的總轉(zhuǎn)歸率僅50.0％，與c-MYC陽(yáng)性的總轉(zhuǎn)歸率60.0％相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　CINⅠ中HPV感染率為71.4％，其轉(zhuǎn)陰率從6個(gè)月隨訪時(shí)的40.0％提高到12個(gè)月時(shí)的60.0％。TCT轉(zhuǎn)陰

11、率從6個(gè)月時(shí)的43.5％上升到12個(gè)月時(shí)的82.6％，但由于隨訪病例中出現(xiàn)TCT正常的病例轉(zhuǎn)異常表達(dá)現(xiàn)象，因此最終12個(gè)月隨訪時(shí)總轉(zhuǎn)陰率僅60.9％。h-TERC在12個(gè)月隨訪期內(nèi)凈轉(zhuǎn)陰率達(dá)68.8％，c-MYC凈轉(zhuǎn)陰率僅20.0％，與h-TERC相比較低且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。
　　12個(gè)月隨訪時(shí)，有2例CINⅠ患者發(fā)生進(jìn)展，這2名患者的h-TERC平均擴(kuò)增百分比為(10.32±6.31)％，與無(wú)進(jìn)展的病例h-TERC平

12、均擴(kuò)增相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，但c-MYC平均擴(kuò)增百分比卻無(wú)明顯差異。同時(shí)，該2例均為持續(xù)高危型HPV感染及TCT異常的患者。
　　有13名CINⅡ患者、6名CINⅢ和2名宮頸癌參與課題設(shè)計(jì)的療后評(píng)估隨訪，19例CIN患者接受LEEP術(shù)或?qū)m頸錐切術(shù)，2例宮頸癌患者接受宮頸癌根治術(shù)。術(shù)后隨訪過程中有1例提示有CIN殘留/復(fù)發(fā)可能:此例術(shù)前是診斷為CINⅡ的患者，經(jīng)LEEP術(shù)后，該患者仍表現(xiàn)為HPV16持續(xù)感染，c-MYC基

13、因在術(shù)后6個(gè)月即轉(zhuǎn)陰，但TCT和h-TERC基因仍然為高表達(dá)狀態(tài)，其h-TERC基因擴(kuò)增術(shù)前達(dá)21.53％，術(shù)后12個(gè)月行病理活檢確診CINⅡ-Ⅲ級(jí)后行宮頸錐切術(shù)，病理切緣陰性，繼續(xù)隨訪。
　　術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，CINⅡ的HPV轉(zhuǎn)陰率為90.0％，TCT的轉(zhuǎn)陰率為75.0％，h-TERC的轉(zhuǎn)陰率為87.5％，c-MYC的轉(zhuǎn)陰率為71.4％，而CINⅢ和宮頸癌，因?yàn)槭中g(shù)范圍較CINⅡ更大更徹底，所以即使術(shù)后6個(gè)月時(shí)檢測(cè)尚未轉(zhuǎn)陰，但在

14、術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，TCT、HPV、h-TERC的轉(zhuǎn)陰率仍可以高達(dá)85.0％-100.0％，僅有c-MYC在術(shù)前及術(shù)后無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異趨勢(shì)。治療前總體h-TERC基因擴(kuò)增百分比為(14.52±8.84)％，療后基因擴(kuò)增百分比為(3.12±2.76)％，兩者之間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。治療前c-MYC基因擴(kuò)增百分比為(5.31±3.24)％，治療后擴(kuò)增百分比為(2.79±1.81)％，兩者之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。<

15、br>　　結(jié)論:
　　TCT和HPV單獨(dú)篩查宮頸癌時(shí)靈敏度最高，且TCT檢測(cè)的約登指數(shù)最高，真實(shí)性較好。h-TERC和c-MYC單獨(dú)應(yīng)用時(shí)靈敏度不高，但特異度較TCT或HPV檢測(cè)要高。任意兩種檢測(cè)方法聯(lián)合篩查時(shí)，(TCT+HPV)及(TCT+h-TERC)聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度最高。(TCT+HPV)聯(lián)合檢測(cè)的約登指數(shù)為0.53，該篩查方案較其他二聯(lián)方案真實(shí)性更好、準(zhǔn)確性更高。
　　在TCT或HPV異常初篩的基礎(chǔ)上附加h-TERC

16、或c-MYC檢驗(yàn)可以明顯提高宮頸癌篩查的特異度。隨著宮頸細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)等級(jí)的上升，h-TERC、c-MYC和HPV的表達(dá)逐漸升高呈線性相關(guān)，且在高級(jí)別宮頸病變和低級(jí)別宮頸病變中也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。高危型HPV在CIN或?qū)m頸癌中的陽(yáng)性率明顯高于低危HPV感染;HPV16、HPV18、HPV58感染人群中CIN或富頸癌的發(fā)生率明顯高于其他高危型感染人群。
　　對(duì)CINⅠ患者的隨訪中可發(fā)現(xiàn)，高危型HPV感染組自然轉(zhuǎn)歸發(fā)生率低于HPV陰性組;