重癥肌無力復(fù)發(fā)機制及治療策略的探討.pdf

1、研究背景和目的： 由于不同的地理環(huán)境和遺傳的易感性，被認為與重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)發(fā)病密切相關(guān)的乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor antibody，AChR-Ab)和酪氨酸激酶抗體(muscle specific tyrosine kinase antibody，MuSK-Ab)的陽性率在各國報道不一。AChR-Ab陽性患者稱為血清陽性重癥肌無力(seropositi

2、ve myasthenia gravis，SPMG)，陰性的患者稱為血清陰性重癥肌無力(seronegative myasthenia gravis，SNMG)。國內(nèi)現(xiàn)有的AChR-Ab和MuSK-Ab陽性率遠遠低于國外的報道，有一半左右的SNMG患者難以找到體液免疫的致病抗體。但均為小宗數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果。已證實MG的發(fā)病與細胞免疫的中樞器官胸腺密切相關(guān)。胸腺切除術(shù)是治療重癥肌無力的有效方法，但相當一部分MG術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)的癥狀復(fù)發(fā)。我們對

3、271例胸腺切除術(shù)后癥狀緩解的MG患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)135例術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)現(xiàn)象可能與術(shù)后仍存在于外周的的致病免疫因子有關(guān)。在胸腺切除術(shù)后的MG，外周的自身免疫耐受主要由來源于胸腺定居于外周的調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cells，Tregs)來維持。因此，胸腺和外周Tregs的數(shù)量與功能的改變是否與MG的復(fù)發(fā)有關(guān)? 另一方面，目前針對MG術(shù)后紊亂的免疫情況，臨床尚缺乏既有效又能讓患者耐受的藥物。具有良好免疫調(diào)節(jié)

4、功能的胸腺五肽(thymopentin 5，TP5)為解決MG術(shù)后復(fù)發(fā)提供了很好的思路。TP5已用于治療多種自身免疫病，但用于調(diào)節(jié)MG紊亂的細胞免疫狀況的報道罕見。本研究的研究目的：1.了解我國華南地區(qū)MG患者AChR-Ab、MuSK-Ab的陽性率，分析SNMG和SPMG發(fā)病特點，判斷體液免疫在我國MG發(fā)病中的作用地位。2.通過觀察MG病人胸腺及外周血CD4+CD25+Tregs的變化，探討免疫耐受功能受損與MG術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性。3.分

5、析近6年臨床隨機對照使用TP5治療MG的資料，判斷TP5對MG的療效。4.探討胸腺生成素Ⅱ(Thymopoletin Ⅱ，TP Ⅱ)對MG患者的細胞免疫調(diào)節(jié)作用，為TP5的臨床應(yīng)用提供實驗理論依據(jù)，以更好指導(dǎo)臨床治療。 材料與方法： 1.用放射免疫法檢測2006-2007年門診就診的250例MG患者外周血清AChR-Ab，對其中66例AChR-Ab陰性者用放免法檢測血清中的MuSK-Ab。并結(jié)合患者的臨床資料，采用病例-

6、對照研究的方法，分析SNMG及SPMG的發(fā)病特點。 2.流式細胞術(shù)分別檢測兒童和成人MG外周血CD4+CD25+Tregs的數(shù)量及其表達的叉狀頭／翅膀狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子(forkhead／winged helix transcription factor，F(xiàn)oxp3)和細胞毒性T淋巴細胞抗原-4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4，CTLA-4)的情況。流式細胞術(shù)檢測兒童MG及對照

7、組的胸腺CD4+CD25+Tregs的數(shù)量。 3.采用前瞻性開放隨機對照的研究方法，隨機取胸腺切除術(shù)后的重癥肌無力病人135例，成人62例，兒童73例，隨機分為TP5治療組及對照組，前者用TP5和免疫抑制劑治療。對照組僅用免疫抑制劑治療。隨訪1-5年不等，采用臨床相對計分法作為療效評定的標準觀察各組治療前后的變化。 4.用不同濃度的TP5刺激重癥肌無力患者的外周血單個核細胞(peripheral blood mononu

8、clears，PBMCs)，使用ELISA的方法檢測γ-干擾素(interferon-gamma，IFN-γ)的表達情況，從整體細胞水平觀察TP5對細胞免疫效應(yīng)因子的影響。同時使用流式細胞儀，在單個細胞水平上評價TP5對各亞群T淋巴細胞內(nèi)細胞效應(yīng)因子IFN-γ產(chǎn)生的影響。 研究結(jié)果： 1.250例MG患者AChR-Ab檢出率為51.2％；66例的AChR-Ab陰性的MG患者中Musk-Ab檢測率為0％。其中，眼肌型和全身

9、型MG的AChR-Ab陽性率分別為46.0％、63.5％。眼肌型SNMG眼肌的癥狀較SPMG輕：絕大部分全身型SNMG的病情發(fā)展較快，臨床癥狀并不比SPMG重，較少有延髓肌受累，少合并胸腺瘤，同時肌無力危象的發(fā)生率也較SPMG低。對全身型延髓肌受累及其可能影響因素進行了分析顯示，AChR-Ab陽性是延髓肌受累的獨立危險因素。另SPMG易并發(fā)其他一些全身癥狀。 2.與正常組比較，兒童MG患者的外周血CD4+CD25+Tregs的數(shù)

10、量顯著增高，但其轉(zhuǎn)錄表達因子Foxp3表達下降。無論兒童或成人MG患者的CD4+CD25+Tregs的表面分子CTLA-4.表達與正常組比較均無明顯差異。 3.胸腺內(nèi)CD25分子主要表達于CD4+單陽T細胞表面；兒童MG胸腺的CD4+CD25+Tregs數(shù)量較正常對照組顯著增高。 4.TP5治療胸腺切除術(shù)后MG的療效：把年齡作為分層因素，各組緩解率有以下情況：與對照組比較，兒童治療組2月-2年內(nèi)的緩解率明顯增高，成人治療

11、組于6月-2年有明顯差異。同時，兒童患者用TP5后較對照組復(fù)發(fā)率減低，減、停藥率增高。隨訪未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。 5.TP5在體外能抑制CD4+和CD8+T細胞的效應(yīng)細胞因子IFN-γ的表達。 結(jié)論： 1.我國華南地區(qū)AChR-Ab檢出率較國外低；SNMG的發(fā)病率高，發(fā)病機制不明，與MuSK-Ab無關(guān)，其發(fā)病難以用體液免疫機制解釋。無論眼肌型還是全身型的SNMG的病情均比SPMG輕，癥狀較局限，較少累及延髓肌，危象發(fā)生

12、率低。 2.MG術(shù)后復(fù)發(fā)可能與相當一部分患者的外周免疫耐受功能受損有關(guān)，主要表現(xiàn)為CD4斗CD25+Tregs的功能的下降，尤見于兒童。這種功能缺陷可能與胸腺密切相關(guān)。MG外周與中樞免疫器官的免疫功能可能均受損。 3.TP5治療重癥肌無力，尤其MG患兒療效肯定，能夠減少復(fù)發(fā)次數(shù)，減輕復(fù)發(fā)程度，增加停、減藥率。為根治MG提供了新的思路。 4.TP5可能主要通過抑制CD4+和CD8+T細胞的效應(yīng)細胞因子的表達，以實現(xiàn)