男性盆腔神經(jīng)叢解剖及其在直腸手術(shù)中的臨床意義.pdf

1、背景：直腸癌患者在直腸癌根治術(shù)中行全直腸系膜切除(TME)時(shí)，盡管實(shí)施了保留盆腔自主神經(jīng)叢術(shù)，但術(shù)后患者仍然經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)泌尿、性功能障礙，所以術(shù)后維持患者泌尿、性功能很大程度上依賴于臨床醫(yī)師對(duì)于盆腔自主神經(jīng)叢結(jié)構(gòu)掌握的情況。本研究旨在明確盆腔自主神經(jīng)叢及次級(jí)神經(jīng)叢的來(lái)源、分布特征、定位、走行等。通過(guò)演示腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)叢直腸癌根治術(shù)的操作，來(lái)提示腹腔鏡下如何保留盆腔自主神經(jīng)叢，并對(duì)術(shù)后患者術(shù)后泌尿生殖功能進(jìn)行評(píng)估。該手術(shù)具有可行性和

2、優(yōu)勢(shì)性。 方法：通過(guò)解剖10例男性成人尸體觀測(cè)盆腔自主神經(jīng)叢及次級(jí)神經(jīng)叢的來(lái)源、分布、定位、走行。測(cè)量左右兩側(cè)次級(jí)神經(jīng)叢各起點(diǎn)與恥骨聯(lián)合、骶岬和直腸側(cè)壁之間的距離以及各神經(jīng)主纖維的橫經(jīng)和長(zhǎng)度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。取2例新鮮的男尸盆腔臟器標(biāo)本。甲醛溶液固定后。取盆腔臟器做連續(xù)切片，進(jìn)行HE染色和免疫組化。觀察盆腔神經(jīng)及其分支的分布特征、類型與其鄰近器官的關(guān)系。選擇適合本研究的24例臨床患者，演示手術(shù)操作過(guò)程，12例行腹腔鏡保留盆腔自

3、主神經(jīng)叢的全直腸系膜切除術(shù)(LANP-TME)，12例行常規(guī)開腹手術(shù)(OTME)。用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分和國(guó)際勃起功能指數(shù)對(duì)患者實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后泌尿生殖功能進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果：左側(cè)腹下神經(jīng)較右側(cè)細(xì)而短；左側(cè)神經(jīng)束長(zhǎng)度5.3±0.98 cm，橫經(jīng)1.67±0.17 mm；右側(cè)神經(jīng)束長(zhǎng)度7.38±1.94 cm，橫經(jīng)1.91±0.03mm。還發(fā)現(xiàn)腸系膜下叢參與了盆腔自主神經(jīng)叢的構(gòu)成；10例標(biāo)本中有3例出現(xiàn)腸系膜下叢直接發(fā)出分支進(jìn)

4、入盆叢，出現(xiàn)率為30％。兩側(cè)的次級(jí)神經(jīng)叢的起點(diǎn)除直腸叢外，前列腺叢和膀胱叢與恥骨聯(lián)合、骶岬和直腸側(cè)壁之間的距離無(wú)明顯差異；左側(cè)膀胱叢、前列腺叢的主神經(jīng)纖維較右側(cè)粗、長(zhǎng)；右側(cè)膀胱叢橫徑1.12±0.11mm，長(zhǎng)度15.3±7.89 mm；左側(cè)橫徑1.41±0.24mm，長(zhǎng)度18.2±3.77 mm。右側(cè)前列腺叢橫徑1.15±0.24mm，長(zhǎng)度15.1±9.50mm；左側(cè)前列腺叢主神經(jīng)纖維橫徑1.50±0.24mm，長(zhǎng)度20.4±6.60m

5、m。左側(cè)直腸叢的主神經(jīng)纖維的橫經(jīng)和長(zhǎng)度較右側(cè)細(xì)、短，右側(cè)直腸叢神經(jīng)主纖維橫徑1.07±0.22mm，長(zhǎng)度24.5±11.2 mm：左側(cè)橫徑0.86±0.18mm，長(zhǎng)度15.2±2.66mm。左右兩側(cè)盆叢的頭肛徑、背腹徑、次級(jí)神經(jīng)叢神經(jīng)纖維支數(shù)有所不同；左右兩側(cè)神經(jīng)纖維到達(dá)效應(yīng)器的級(jí)數(shù)無(wú)明顯差異。Denonvilliers’筋膜是直腸、前列腺、精囊腺之間重要的組織結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有神經(jīng)血管束穿過(guò)。陰莖海綿體神經(jīng)位于尿道的前外側(cè)約15mm，穿盆隔

6、進(jìn)入海綿體。盆叢神經(jīng)元多為混合型神經(jīng)元。術(shù)后導(dǎo)尿管拔除：實(shí)驗(yàn)組患者(LTME-ANP)術(shù)后平均3天(1-6 d)拔除導(dǎo)尿管，而對(duì)照組(OTME)術(shù)后平均5天(3-8d)拔除導(dǎo)尿管。尿流動(dòng)力學(xué)平均最大尿流量，實(shí)驗(yàn)組患者(LTME-ANP)術(shù)前18.9±5.7，術(shù)后13.7±7，對(duì)照組(OTME)Qmax(ml/s)術(shù)前18.7±6.1，術(shù)后11.5±6.3；P＜0.05。平均膀胱剩余容積(mean voided volume Vcomp(

7、m1))，實(shí)驗(yàn)組患者(LTME-ANP)術(shù)前240±91.9，術(shù)后163±78；對(duì)照組(OTME)Vcomp(ml)術(shù)前228±102，術(shù)后143±69；P＜0.05。平均殘余尿量(mean residual．volume RV(m1))，實(shí)驗(yàn)組患者(LTME-ANP)術(shù)前4.4±5.6，術(shù)后8.1±11.4，對(duì)照組(OTME)RV(m1)術(shù)前4.8±6.1，術(shù)后12.2±11.9；P＞0.05。IPSS總平均積分實(shí)驗(yàn)組(LTME-AN

8、P)術(shù)后8.3±5.6；對(duì)照組(OTME)術(shù)后10.2±7.3。不論是對(duì)照組還是實(shí)驗(yàn)組術(shù)后性功能均明顯低于術(shù)前，而對(duì)照組又低于實(shí)驗(yàn)組。 結(jié)論：通過(guò)一些解剖標(biāo)志明確次級(jí)神經(jīng)叢定位，明確了盆叢分布特征，為TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)叢或盡量避免盆叢損傷提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。熟練掌握盆腔自主神經(jīng)叢的解剖結(jié)構(gòu)，采用先進(jìn)的外科手術(shù)方式針對(duì)合適的患者，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下可以明顯提高直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。 第一部分 男性盆腔自主

9、神經(jīng)叢解剖特征及其在全直腸系膜切除術(shù)中(TME)的意義 背景：直腸癌患者在直腸癌根治術(shù)中行全直腸系膜切除(TME)時(shí)，盡管實(shí)施了保留盆腔自主神經(jīng)叢術(shù)，但術(shù)后患者仍然經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)泌尿、性功能障礙，所以術(shù)后維持患者泌尿、性功能很大程度上依賴于臨床醫(yī)師對(duì)于盆腔自主神經(jīng)叢結(jié)構(gòu)掌握的情況。本研究旨在明確盆腔自主神經(jīng)叢及次級(jí)神經(jīng)叢的來(lái)源、分布特征、定位、走行等。 方法：通過(guò)解剖10例男性成人尸體觀測(cè)盆腔自主神經(jīng)叢及次級(jí)神經(jīng)叢的來(lái)源、分

10、布、定位、走行。測(cè)量左右兩側(cè)次級(jí)神經(jīng)叢各起點(diǎn)與恥骨聯(lián)合、骶岬和直腸側(cè)壁之間的距離以及各神經(jīng)主纖維的橫經(jīng)和長(zhǎng)度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。取2例新鮮的男尸盆腔臟器標(biāo)本。甲醛溶液固定后，取盆腔臟器做連續(xù)切片，進(jìn)行HE染色和免疫組化。觀察盆腔神經(jīng)及其分支的分布特征與其鄰近器官的關(guān)系。 結(jié)果：左側(cè)腹下神經(jīng)較右側(cè)細(xì)而短，發(fā)現(xiàn)腸系膜下叢參與了盆腔自主神經(jīng)叢的構(gòu)成；兩側(cè)的次級(jí)神經(jīng)叢的起點(diǎn)除直腸叢外，前列腺叢和膀胱叢與恥骨聯(lián)合、骶岬和直腸側(cè)壁之間的距離

11、無(wú)明顯差異；左側(cè)膀胱叢和前列腺叢的主神經(jīng)纖維較右側(cè)粗而長(zhǎng)；左側(cè)直腸叢較右側(cè)短而細(xì)；左右兩側(cè)盆叢的頭肛徑、背腹徑、次級(jí)神經(jīng)叢神經(jīng)纖維支數(shù)有所不同；左右兩側(cè)神經(jīng)纖維到達(dá)效應(yīng)器的級(jí)數(shù)無(wú)明顯差異。Denonvilliers’筋膜是直腸、前列腺、精囊腺之間重要的組織結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有神經(jīng)血管束穿過(guò)。陰莖海綿體神經(jīng)位于尿道的前外側(cè)約15mm，穿盆隔進(jìn)入海綿體。 結(jié)論：通過(guò)一些解剖標(biāo)志明確次級(jí)神經(jīng)叢定位，標(biāo)本操作進(jìn)一步明確盆叢分布特征，為TME術(shù)中

12、保留盆腔自主神經(jīng)叢或盡量避免盆叢損傷提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。 第二部分 腹腔鏡下盆腔自主神經(jīng)叢的顯露與保護(hù)及術(shù)后泌尿生殖功能評(píng)估 目的：探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)保留盆腔神經(jīng)叢的手術(shù)技巧，腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)在完成傳統(tǒng)直腸癌前切除的同時(shí)保留了盆腔自主神經(jīng)，通過(guò)評(píng)估直腸癌患者術(shù)后泌尿生殖功能。驗(yàn)證手術(shù)成功性。 方法：選擇適合本研究的24例臨床患者，演示手術(shù)操作過(guò)程，12例行腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)叢的

13、全直腸系膜切除術(shù)(LANP-TME)，12例行常規(guī)開腹手術(shù)(OTME)。用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom ScoreItemsScore range IPSS)和國(guó)際勃起功能指數(shù)(International Index of ErectileFunction IIEF)對(duì)患者實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后泌尿生殖功能進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果：1．排尿功能(1)術(shù)后導(dǎo)尿管拔除實(shí)驗(yàn)組患者(LTME

14、-ANP)術(shù)后平均3天(1-6d)拔除導(dǎo)尿管，而對(duì)照組(OTME)術(shù)后平均5天(3-8d)拔除導(dǎo)尿管。(2)尿流動(dòng)力學(xué)平均最大尿流量(mean maximal flow rate Qmax(ml/s))，實(shí)驗(yàn)組患者(LTME-ANP)術(shù)前18.9±5.7，術(shù)后13.7±7，對(duì)照組(OTME)Qmax(ml/s)術(shù)前18.7±6.1，術(shù)后11.5±6.3：P＜0.05。平均膀胱剩余容積(mean voidedvolume Vcomp(ml

15、))，實(shí)驗(yàn)組患者(LXME-ANP)術(shù)前240±91.9，術(shù)后163±78；對(duì)照組(OTME)Vcomp(ml)術(shù)前228±102，術(shù)后143±69；p＜0.05。平均殘余尿量(mean residual volume RV(ml))，實(shí)驗(yàn)組患者(LTME-ANP)術(shù)前4.4±5.6，術(shù)后8.1±11.4，對(duì)照組(OTME)RV(ml)術(shù)前4.8±6.1，術(shù)后12.2±11.9；P＞0.05。(3)IPSS總平均積分實(shí)驗(yàn)組(LTME-A