原發(fā)性高血壓、心肌病左室重構(gòu)的雙源CT功能成像研究.pdf

1、第一部分原發(fā)性高血壓左室重構(gòu)的雙源CT功能成像研究
　　 目的:
　　 應(yīng)用DSCT評(píng)價(jià)EH左室不同構(gòu)型解剖形態(tài)學(xué)、功能學(xué)特點(diǎn)和冠狀動(dòng)脈病變，探討DSCT評(píng)估EH左室重構(gòu)的可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 材料與方法:
　　 選取EH患者233例，其中男143例，女90例，年齡33～81歲，平均(58.29±10.64)歲。正常對(duì)照組73例，其中男38例，女35例，年齡36～80歲，平均(56.25±8.42

2、)歲。均采用德國(guó)Siemens公司Somatom Definition雙源CT掃描儀行CTCA檢查。采用自動(dòng)重建的最佳舒張期和最佳收縮期時(shí)相的圖像行冠狀動(dòng)脈分析。參照美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，在二尖瓣腱索水平測(cè)量各項(xiàng)數(shù)據(jù)。舒張末期室間隔厚度(IVSTd)和左室后壁厚度(LVPWTd)分別在標(biāo)準(zhǔn)短軸面測(cè)量，舒張末期左室內(nèi)徑(LVIDd)和收縮末期左室內(nèi)徑(LVIDs)分別在標(biāo)準(zhǔn)四腔心層面測(cè)量。左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)=左室質(zhì)量(L

3、VM)/體表面積(BSA)，相對(duì)室壁厚度(RWT)=(LVPWTd+IVSTd)/LVIDd。參照Ganau等診斷方法將EH患者左室劃分為正常構(gòu)型、向心性重塑、向心性肥厚和離心性肥厚四種構(gòu)型。啟用左心功能分析軟件計(jì)算左室舒張末容積(EDV)、收縮末容積(ESV)、每搏輸出量(SV)、每分輸出量(CO)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、心肌質(zhì)量(MM)、心指數(shù)(CI)及體表面積(BSA)等參數(shù)。
　　 結(jié)果:
　　 1.EH左室各構(gòu)型組

4、和對(duì)照組間性別、心率無(wú)差異（P＞0.05）。年齡:向心性重塑組大于對(duì)照組和向心性肥厚組，其余各組無(wú)差異。BSA:向心性重塑組和向心性肥厚組大于對(duì)照組和正常構(gòu)型組，其余各組無(wú)差異。BMI:正常構(gòu)型組、向心性重塑組和向心性肥厚組均大于對(duì)照組，其余各組無(wú)差異。SBP、DBP: EH各構(gòu)型組均大于對(duì)照組，向心性肥厚組大于正常構(gòu)型組。吸煙情況:離心性肥厚組吸煙者比例最大，其次為向心性肥厚組，對(duì)照組最小，正常構(gòu)型組和向心性重塑組介于三者之間，差異有

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=22.119，P=0.000）。EH患者各構(gòu)型組高血壓病程、抗高血壓治療情況、高血壓家族史及合并糖尿病情況無(wú)差異（P＞0.05）;高脂血癥發(fā)生率依次為向心性肥厚組＞離心性肥厚組＞向心性重塑組＞正常構(gòu)型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=9.053，P=0.029)。
　　 2.EH左室各構(gòu)型組冠心病的發(fā)生率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=18.250，P=0.000)，依次為離心性肥厚組＞向心性肥厚組＞向心性重塑組＞正常構(gòu)型組

6、，其中離心性肥厚組和向心性肥厚組冠心病發(fā)病率是正常構(gòu)型組約2～3倍，同時(shí)離心性肥厚組又是向心性重塑組近2倍。四種構(gòu)型組冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50％的發(fā)生部位均為L(zhǎng)AD發(fā)生率最高，LM發(fā)生率最低，RCA、LCX介于之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。
　　 3.室間隔厚度:EH各構(gòu)型組均大于對(duì)照組，向心性重塑組、向心性肥厚組和離心性肥厚組均大于正常構(gòu)型組，向心性肥厚組大于向心性重塑組。左室后壁厚度:EH各構(gòu)型組均大于對(duì)照組，其中向

7、心性肥厚組最大，正常構(gòu)型組最小。舒張末期腔徑:離心性肥厚組最大，向心性重塑組最小，正常構(gòu)型組大于對(duì)照組。收縮末期腔徑:離心性肥厚組最大，向心性重塑組最小，但與向心性肥厚組差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對(duì)室壁厚度:向心性肥厚組最大，其次是向心性重塑組，正常構(gòu)型組大于對(duì)照組。左室質(zhì)量指數(shù):EH各構(gòu)型組均大于對(duì)照組，以離心性肥厚組增加最顯著，向心性肥厚組與離心性肥厚組大于正常構(gòu)型組與向心性重塑組。
　　 4.EF:向心性重塑組最大，離心性肥厚

8、組最小，其余各組無(wú)差異。MM:EH各構(gòu)型組均大于對(duì)照組，以離心性肥厚組增加最顯著，向心性肥厚組與離心性肥厚組大于正常構(gòu)型組與向心性重塑組。EDV、ESV:離心性肥厚組最大，向心性重塑組最小，其余各組無(wú)差異。SV:向心性重塑組小于對(duì)照組、正常構(gòu)型組、離心性肥厚組，其余各組無(wú)差異。CO:離心性肥厚組與正常構(gòu)型組大于向心性重塑組與向心性肥厚組，離心性肥厚組大于對(duì)照組，對(duì)照組大于向心性重塑組。CI:向心性重塑組小于正常構(gòu)型組和對(duì)照組，向心性肥厚

9、組小于正常構(gòu)型組，其余各組無(wú)差異。
　　 5.高血壓1、2、3級(jí)組EF、MM、EDV、ESV、SV、CO、CI均未見(jiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。IVSTd、RWT、LVIDs、SBP和吸煙是EF的獨(dú)立影響因子(R2=0.693，P=0.000);LVIDd、LVIDs、 LVMI及性別是EDV的獨(dú)立影響因子（R2=0.755，P=0.000）;LVIDd、LVIDs、LVMI及吸煙是ESV的獨(dú)立影響因子(R2=0.783，P

10、=0.000)。
　　 6.EH左室重構(gòu)程度與血壓水平呈正相關(guān)關(guān)系(rP=0.317，P=0.000)，但相關(guān)關(guān)系并不密切（rP＜0.5）。RWT和BSA（r=0.240，P=0.000）、SBP（rP=0.189，P=0.004）、病程（rP=0.186,P=0.004）、BMI(r=0.182,P=0.005)、DBP(rP=0.152,P=0.021)、性別（t=3.447，P=0.001）、吸煙(t=-2.068，P=0

11、.040)、高脂血癥(t=-2.403，P=0.017)有關(guān)，SBP、BSA、高血壓病程及高脂血癥是RWT的獨(dú)立影響因子(R2=0.131,P=0.000)。LVMI和DBP(rP=0.303,P=0.000)、年齡(r=-0.239,P=0.000)、SBP(rP=0.204，P=0.002)、性別(t=4.741，P=0.000)和吸煙（t=-5.077，P=0.000）有關(guān)，SBP、年齡、性別及吸煙是LVMI的獨(dú)立影響因子(R2=

12、0.227，P=0.000)。
　　 結(jié)論:
　　 1.DSCT是評(píng)估EH左室重構(gòu)行之有效的方法，實(shí)現(xiàn)了對(duì)EH左室形態(tài)學(xué)、功能學(xué)和冠狀動(dòng)脈病變的“一站式”評(píng)價(jià)。
　　 2.隨著EH左室重構(gòu)的進(jìn)展，冠心病的發(fā)病率隨之升高;有臨床意義的冠狀動(dòng)脈狹窄最常累及LAD，其次是RCA與LCX，LM最少累及。
　　 3.EH左室不同構(gòu)型有著各自獨(dú)特的功能特征，有助于臨床對(duì)高血壓心臟病的區(qū)別治療。
　　 4.左室

13、解剖結(jié)構(gòu)指標(biāo)（包括左室腔徑和（或）室壁厚度）對(duì)EH患者心功能的改變有重要的獨(dú)立影響作用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血壓的影響程度，表明左室?guī)缀螛?gòu)型和心功能獨(dú)立相關(guān)。
　　 5.血壓（主要是收縮壓）與其它多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同參與了EH左室重構(gòu)的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程。
　　 第二部分肥厚型心肌病左室重構(gòu)的雙源CT功能成像研究
　　 目的:
　　 應(yīng)用DSCT評(píng)價(jià)肥厚型心肌病患者左室解剖形態(tài)學(xué)、功能學(xué)特點(diǎn)和冠狀動(dòng)脈病變，探討DSCT

14、在HCM診斷中的可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 材料與方法:
　　 選取10例確診為HCM的患者，其中男8例，女2例，年齡42～60歲，平均(49.90±5.95)歲;正常對(duì)照組13例，其中男8例，女5例，年齡36～63歲，平均(47.54±8.84)歲。均采用德國(guó)Siemens公司Somatom Definition雙源CT掃描儀行CTCA檢查。冠狀動(dòng)脈分析同第一部分。采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)推薦的17節(jié)段法劃分左室壁

15、。于標(biāo)準(zhǔn)短軸位測(cè)量舒張末期、收縮末期17節(jié)段各壁的最大厚度，并記錄肥厚部位，計(jì)算最厚處舒張末期最大室壁厚度與同層面左室后壁厚度的比值（如為心尖部最厚，計(jì)算心尖部舒張末期最大室壁厚度與基底段后壁厚度的比值）和室壁增厚率(WT)，WT=（收縮末室壁厚度-舒張末室壁厚度）/舒張末室壁厚度×100％;舒張末期左室內(nèi)徑(LVIDd)和收縮末期左室內(nèi)徑(LVIDs)的測(cè)量同第一部分;平行于左室流出道的主動(dòng)脈瓣層面軸斜位測(cè)量舒張末期左心房前后徑（LA

16、Dd）、主動(dòng)脈瓣下左室流出道前后徑寬度(LVOTd);左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、相對(duì)室壁厚度(RWT)的計(jì)算同第一部分。根據(jù)CT表現(xiàn)，對(duì)HCM進(jìn)行診斷分型。左心功能分析同第一部分。
　　 結(jié)果:
　　 1.HCM組吸煙者比例較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.304，P=0.007)。HCM組性別、年齡、BSA、BMI、HR、SBP、DBP及高脂血癥與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　 2.HCM組室

17、間隔、前壁、心尖部厚度均顯著大于對(duì)照組（P＜0.01）;側(cè)壁和后壁厚度和對(duì)照組未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。舒張末期左室最厚處室壁厚度與同層后壁厚度的比值（心尖部室壁厚度/基底部后壁厚度）大于1.5。LVIDd、LVIDs顯著小于對(duì)照組(P＜0.05)，而RWTd、LVMI顯著大于對(duì)照組（P＜0.01），表明HCM呈向心性肥厚重構(gòu)。LADd顯著大于對(duì)照組(t=-6.009，P=0.000)，LVOTd顯著小于對(duì)照組（t=2.998，P

18、=0.007），說(shuō)明HCM患者左房增大，左室流出道可變窄。對(duì)照組平均室壁增厚率約(57.88±5.09)％，HCM組肥厚處心肌的室壁增厚率降低，約(20.10±4.89)％。根據(jù)心肌各節(jié)段肥厚情況進(jìn)行分型:非對(duì)稱性肥厚9例，其中心尖肥厚型6例（單純心尖肥厚型與混合心尖肥厚型各3例）,室間隔不對(duì)稱肥厚型3例;對(duì)稱性肥厚1例。6例心尖肥厚型心肌病均為心尖部室壁彌漫性肥厚，于左室長(zhǎng)軸位動(dòng)態(tài)電影觀察，左心室舒張末期呈典型的撲克牌“黑桃”形改變，

19、收縮期明顯縮小或接近閉塞。1例非對(duì)稱性HCM伴有左室流出道梗阻，于左室流出道長(zhǎng)軸面顯示室間隔肥厚突入并阻塞左室流出道和收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)（“SAM”現(xiàn)象）。通過(guò)每隔5％的重建周期，可以在收縮期15％～55％的連續(xù)8個(gè)期相觀察到二尖瓣前葉和室間隔接觸，該患者心率為82ms，由此計(jì)算出接觸總時(shí)間為29ms。
　　 3.HCM組左室MM、EF顯著大于對(duì)照組(P=0.000)，EDV、ESV顯著小于對(duì)照組（P＜0.05）。SV、CO、

20、CI兩組間差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 4.10例HCM中，DSCT顯示1例左、右冠狀動(dòng)脈存在粥樣斑塊，呈不同程度狹窄，以前降支為著，狹窄程度約85％;余9例冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄。7例存在冠狀動(dòng)脈心肌橋，均發(fā)生在前降支，其中5例位于中段，1例位于中遠(yuǎn)段，1例位于遠(yuǎn)段，收縮期管腔呈不同程度狹窄。
　　 結(jié)論:
　　 1.DSCT能夠明確診斷HCM，并作出診斷分型;HCM以非對(duì)稱性向心性肥厚重構(gòu)為主，可累及心

21、室的不同部位，室腔縮小、左房擴(kuò)大，可伴有左室流出道梗阻。
　　 2.DSCT顯示心尖肥厚敏感性和準(zhǔn)確性高，能明確診斷AHCM，包括單純心尖肥厚型和混合心尖肥厚型兩個(gè)亞型。
　　 3.HCM患者心功能表現(xiàn)為心肌質(zhì)量顯著增加，心腔容積明顯減小，整體收縮功能正常甚至呈“高動(dòng)力”狀態(tài)，局部心肌收縮性能減低。
　　 4.心肌橋是HCM最常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈病變，部分患者可合并冠心病。
　　 5.DSCT實(shí)現(xiàn)了對(duì)HCM的解

22、剖形態(tài)學(xué)、功能學(xué)及冠狀動(dòng)脈病變的“一站式”評(píng)估，在HCM診斷及鑒別診斷中具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，尤其適用于臨床擬診HCM而UCG檢查陰性，特別是疑有心尖部肥厚者以及需要排除冠狀動(dòng)脈病變和存在MRI禁忌癥的患者。
　　 第三部分?jǐn)U張型心肌病左室重構(gòu)的雙源CT功能成像研究
　　 目的:
　　 應(yīng)用DSCT評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病患者左室解剖形態(tài)學(xué)、功能學(xué)特點(diǎn)和冠狀動(dòng)脈病變，探討DSCT在DCM診斷中可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值。

23、r>　　 材料與方法:
　　 選取13例確診為DCM的患者，其中男9例，女4例，年齡9～74歲，平均(48.85±18.96)歲;正常對(duì)照組入選對(duì)象同第二部分。均采用德國(guó)Siemens公司Somatom Definition雙源CT掃描儀行CTCA檢查。冠狀動(dòng)脈分析同第一部分。左室壁節(jié)段劃分同第二部分。于標(biāo)準(zhǔn)短軸位測(cè)量舒張末期、收縮末期17節(jié)段各壁的厚度，計(jì)算各節(jié)段室壁增厚率(WT)，WT的計(jì)算同第二部分;舒張末期左心房前后徑

24、（LADd）、主動(dòng)脈瓣下左室流出道前后徑寬度(LVOTd)的測(cè)量同第二部分;心尖四腔心層面測(cè)量左室舒張末長(zhǎng)軸徑(Ld)和短軸徑(Dd)，根據(jù)公式計(jì)算球形指數(shù)(SI)=Dd/Ld×100％。左心功能分析同第一部分。
　　 結(jié)果:
　　 1.兩組性別、年齡、BSA、BMI、HR、SBP、DBP、吸煙及高脂血癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　 2.DCM組Dd、Ld、SI及LADd均顯著大于對(duì)照組(P＜0.0

25、5)。LVOTd與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.223,P=0.825)。DCM組基底部室壁厚度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.326，P=0.004）;中部及心尖部室壁厚度與對(duì)照組相仿，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.096，P=0.925;t=-2.015，P=0.060)。對(duì)照組室壁增厚率從基底部到心尖部逐漸遞增，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=88.097，P=0.000);DCM組左室各節(jié)段(S1～S17)室壁增厚率均顯著小于對(duì)照組

26、，且基底部到心尖部室壁增厚率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.403，P=0.671)。
　　 3.DCM組左室MM、LVMI、EDV、ESV顯著大于對(duì)照組(P=0.000)，EF值顯著小于對(duì)照組(t=8.022，P=0.000)。從EF與CI、LVMI的相關(guān)關(guān)系可見(jiàn)，EF與CI、LVMI呈高度負(fù)相關(guān)(r=-0.632，P=0.02;r=-0.687，P=0.009)。DCM組SV、CO、CI雖然小于對(duì)照組，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0

27、5）。
　　 4.13例DCM中，DSCT顯示7例冠狀動(dòng)脈正常，5例左、右冠狀動(dòng)脈管壁見(jiàn)少量鈣化斑塊，管腔狹窄程度均小于30％。
　　 結(jié)論:
　　 1.DSCT能夠明確診斷DCM，表現(xiàn)為左房、左室擴(kuò)大，室腔逐漸趨向球形化，室壁厚度正?；蛳鄬?duì)變薄，室壁增厚率彌漫均衡性減低，可伴有二尖瓣關(guān)閉不全。
　　 2.DCM患者心功能表現(xiàn)為心肌質(zhì)量顯著增加，心腔容積明顯擴(kuò)大，左室整體收縮功能嚴(yán)重受損。