易化經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死對左室重構(gòu)及遠期預(yù)后的影響.pdf

1、目的： 急性心肌梗死已成為危害人類健康的主要疾病之一，近年來發(fā)展的易化經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(FacilitatedPercutaneous Coronary Intervention,FPCI)為治療急性心肌梗死的研究開辟了新的道路。為探討FPCI治療急性心肌梗死的可行性，本研究通過與直接PCI比較，觀察FPCI手術(shù)成功率、住院治療期間的出血事件、對治療不同部位心肌梗死患者左室重構(gòu)的影響，并于術(shù)后隨訪1年，記錄心源性死亡，心功能不

2、全等主要不良心臟事件，觀察FPCI對治療急性心肌梗死患者遠期預(yù)后的影響。為臨床開展FPCI治療急性心肌梗死提供可行性依據(jù)。 方法： 選擇2005年3月-2006年3月于我院住院治療的142例首次急性心肌梗死患者，患者入選標準： (1)缺血性胸痛持續(xù)≥30min，舌下含服硝酸甘油癥狀不緩解； (2)心電圖ST段在2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)有弓背樣抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv； (3)

3、心肌酶峰值超過正常上限2倍并具有動態(tài)演變過程； (4)距發(fā)病時間在6小時之內(nèi)，發(fā)病后6-12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者； (5)年齡<75歲。除外標準包括陳舊性心肌梗死、合并嚴重心功能不全、半年內(nèi)腦出血、缺血性腦卒中、消化道潰瘍、難以控制的高血壓病及有出血傾向、造影劑過敏者、不同意介入治療、冠狀動脈造影(Coronary Arteriography：CAG)提示左主干病變等的患者。所有患者于急診12

4、0即給予吸氧，鎮(zhèn)靜，止痛等基本治療，并予術(shù)前拜阿司匹林300mg嚼服，硫酸氯吡格雷300mg頓服。其中易化PCI組67例，包括男性47例，女性20例，平均年齡62.5±9.3歲。 入院后于急診先行溶栓治療，普通肝素5000u靜脈注射，小劑量重組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)29mg(8mg靜脈注射，21mg以0.5mg/min靜點)，后行TCAG檢查，明確病變。直接PCI組75例，包括男性54例，女性21例，平均年齡60.7

5、±9.6歲，不予溶栓，接受直接CAG檢查。根據(jù)梗死部位的不同將直接PCI組與易化PCI組進行亞組分組。FPCI組中急性前壁和/或側(cè)壁心肌梗死患者39例，急性下壁和/或右室、正后壁心肌梗死組28例，直接PCI組分別為42例，33例。CAG提示梗死相關(guān)動脈(Infarction Related Artery，IRA)狹窄>70％，則行PCI術(shù)。術(shù)后給予低分子肝素5000u，1/12h，皮F注射，連用5-7天。冠狀動脈造影提示長病變等復(fù)雜病變

6、、術(shù)中出現(xiàn)慢/無血流情況時，給予輸注糖蛋Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，欣維寧(國產(chǎn)鹽酸替羅非班氯化鈉注射液)，起始推注劑量為10ug/kg，在3分鐘內(nèi)推注完畢，而后以0.15ug/kg/min的速率維持滴注，聯(lián)合普通肝素以600-1000u/h維持泵入至術(shù)后36h，每6小時測定1次活化部分凝血活酶時間(Activated PartialThromboplastin Time，aPTT)，以調(diào)整欣維寧及肝素用量，使aPTT延長至正常對照的1.5-

7、2.0倍(50-70s)。停止抗凝藥物泵入后，待aPTT小于40s，行動脈鞘管拔除。手術(shù)成功標準為IRA殘余狹窄<20％且獲得TIMI 3級血流，同時住院期間無主要臨床并發(fā)癥(如死亡、急性心肌梗死、急診冠狀動脈搭橋術(shù))發(fā)生。所有病例均在術(shù)后口服拜阿司匹林300mg，1月后減量至100mg，硫酸氯吡格雷75mg，口服9個月，如能耐受延長至12個月。無禁忌癥時，均常規(guī)給予口服硝酸酯類，他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑等藥物。分

8、析兩組間性別、年齡、發(fā)病危險因素、從癥狀發(fā)作到入院時間，入院到球囊擴張時間等的差異，觀察IRA術(shù)前TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction)血流灌注情況及住院期間出血率等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后1周及8周采用美國惠普2500型彩超儀行心臟超聲檢查，記錄比較左室舒張末期容積指數(shù)(Left Ventricular End Diastolic Volume Index.LVEDVI)、左室收縮末期容積指

9、數(shù)(Left Ventricular End Systolic Volume Index.LVESVI)、左室射血分數(shù)(Left Ventricular Eiection Fraction，LVEF)，以評價兩種治療對心功能及左室重構(gòu)(Left Ventricular Remolding，LVRM)情況的影響。兩組分別于PCI術(shù)后8周使用Siemens Diacam ICDN單探頭核素心肌顯像儀，配平行孔低能通用型準直器，行<'99m>

10、Tc-MIBI靜息心肌灌注顯像。采用半定量節(jié)段評分法計算平均缺血積分(Mean Ischemic Scores，MIS)及心肌梗死面積。術(shù)后隨訪12個月，記錄心源性死亡，靶血管再次血運重建，心功能不全等主要心臟不良事件的發(fā)生情況。將FPCI組與直接PCI組患者的心室功能，心肌梗死面積及預(yù)后情況進行比較。同時亞組之間亦進行上述指標的比較，觀察FPCI對治療不同梗死部位心肌梗死患者的左室重構(gòu)及遠期預(yù)后的影響。 結(jié)果： 1.

11、FPCI與直接PCI患者從癥狀發(fā)作到入院時間比較無統(tǒng)計學意義，[(7.1±3.5)h vs(6.9±4.2)h,P>0.05]。從入院到球囊擴張時間[(82.4±9.7)min vs(80.6±10.3)min，P>0.051，無顯著差別，F(xiàn)PCI組入院至開始靜脈溶栓時間為(23.7±6.4)min。 2.CAG顯示在PCI前，F(xiàn)PCI組IRA TIMI 3級血流者明顯多于直接PCI組(32.8％VS 2.7％，P<0.05)

12、，兩組相比有統(tǒng)計學意義。 3.FPCI與直接PCI組住院期間并發(fā)癥結(jié)果：兩組患者住院期間均無顱內(nèi)出血并發(fā)癥出現(xiàn)，易化PCI組牙齦出血，泌尿系出血，穿刺部位等出血事件8例(11.9％)，直接PCI組8例(10.7％)，無顯著差別。兩組患者住院期間均無急診冠脈搭橋術(shù)發(fā)生。易化PCI組1例亞急性血栓形成，支架內(nèi)再閉塞后死亡，3例因梗死面積較大，心力衰竭死亡。直接PCI組亞急性支架內(nèi)閉塞事件2例，1例死亡、1例搶救成功，因梗死面積較大

13、，心力衰竭死亡4例。手術(shù)成功率易化PCI組66例(98.5％)，直接PCI組73例(97.3％)，無顯著差別，P>0.05。 4.FPCI與直接PCI組心肌梗死面積檢測結(jié)果：8周時直接PCI組靜息心肌灌注顯像MIS為(13.42±2.53)分，心肌梗死面積為(20.34±5.611％，易化PCI組MIS為(12.20±2.82)分，心肌梗死面積為(19.73±5.24)％，兩組相比易化PCI組相對直接PCI組有減小梗死面積的趨勢

14、，但P>0.05，無顯著差別。FPCI與直接PCI組左室功能檢測結(jié)果：8周時易化PCI組LVEDVI為(63.1±8.2)ml/m<'2>、LVESVI為(35.6±9.3)ml/m<'2>、LVEF為(54.5±7.9)％，直接PCI組LVEDVI為(64.6±7.0)ml/m<'2>、LVESVI為(36.5±7.6)ml/m<'2>、LVEF為(53.5±6.6)％，兩組之間比較無顯著差別，P>0.05。 5.亞組心肌梗死

15、面積及左室功能結(jié)果：前壁和/或側(cè)壁心肌梗死患者的心肌梗死面積易化PCI亞組較直接PCI亞組小，[(20.21±3.24)％vs(22.25±4.35)％，P<0.05]，有統(tǒng)計學意義。下壁和/或右室、正后壁心肌梗死患者心肌梗死面積為[(15.27±2.65)％vs(15.69±3.84)％，P>0.05]，無顯著差別。8周時，前壁和/或側(cè)壁心肌梗死患者LVEF在易化PCI亞組高于直接：PCI亞組[(56.9±8.5)％vs(50.5±5

16、.6)％,P<0.05]，兩組相比有統(tǒng)計學意義，而下壁和/或右室、正后壁心肌梗死患者LVEF[(58.9±7.5)％vs(59.2±7.8)％,P>0.05]，無顯著差別。 6.術(shù)后隨訪12個月主要心臟不良事件發(fā)生情況：心源性死亡易化PCI組2例，直接PCI組4例；心功能分級易化PCI組心功能Ⅰ級43例(76.8％)，心功能Ⅱ-Ⅳ級13例(23.2％)，直接PCI組心功能Ⅰ級38例(61.3％)，心功能Ⅱ-Ⅳ級24例(38.7％

17、)，無顯著差別。前壁和/或側(cè)壁心肌梗死組易化PCI亞組心功能Ⅰ級26例(72.2％)，心功能Ⅱ-Ⅳ級10例(27.8％)，直接.PCI亞組心功能Ⅰ級19例(48.7％)，心功能Ⅱ-Ⅳ級20例(51.3％)，兩組比較P<0.05，有顯著差別。 結(jié)論： 1、易化PCI與直接PCI治療急性心肌梗死比較手術(shù)成功率相當，出血等并發(fā)癥并未增加，安全有效。 2、前壁和/或側(cè)壁急性心肌梗死患者接受易化PCI治療較直接PCI進一步