兒童急性呼吸窘迫綜合癥保護性通氣治療過程中的指標分析.pdf

1、目的：小兒急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratorydistress syndrome ARDS)是PICU中的低患病率、高病死率、高疾病負擔的危重癥，其診斷標準和治療措施長期以來一直存在很多爭議，因而倍受關注。采用6～8ml/kg的小VT實施PHC，可防止肺泡過度膨脹、對內環(huán)境影響較小，避免低氧血癥惡化等優(yōu)點；是ARDS更具合理性的肺保護性通氣策略。所以在這一次研究中：①將保護性通氣策略應用于ARDS患兒中，比較死亡組與存

2、活組疾病相關指標的不同之處，觀察ARDS疾病發(fā)展規(guī)律，并找出ARDS的預警指標；②分析保護性通氣策略對ARDS患兒的影響，尋求影響預后的因素；③尋求一種或多種與氧合指數(shù)相關性良好、同時在臨床上簡便易行、易于得到的指標以協(xié)助ARDS的早期診斷，減少ARDS的誤診率和漏診率；④了解危重評分(PCIS：pediatriccritical illness score)與兒童死亡風險評分(PRISMIII：ThePediatric Risk of

3、 Mortalitv score)對兒童急性呼吸窘迫綜合征的病情的評價、對預后的預測作用及其相關關系。 研究對象與方法：2005-12-01到2006-12-31河北省ARDS協(xié)作組的29天到14歲的住院患兒，選擇其中符合急性呼吸窘迫綜合征診斷標準者71例，依疾病轉歸將患兒分為死亡組與存活組。將71例ARDS患兒給與治療原發(fā)病，呼吸支持，保護性通氣策略(常規(guī)小潮氣量機械通氣(vt=6～8ml/kg))，抗感染，營養(yǎng)支持對癥治療等

4、；在治療過程中分以下時間點進行監(jiān)測，1=入PICU時，2=住PICU病情最重時，3=確診ARDS時，4=患ARDS最重時；監(jiān)測內容：血常規(guī)、血氣分析、電解質、呼吸機參數(shù)、生命指征、是否存在多臟器功能受損等多方面，進行前瞻性研究；并在上述4個時間點同時進行：PCIS和PRISMIII評分。統(tǒng)計方法：記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)，應用spss14.0按不同目的進行不同的統(tǒng)計學分析，結果以(x±s)表示，篩選危險因素應用了logistic概率型回歸分析，同一

5、指標在不同組間的比較用Independent-sample t test，觀察隨病情發(fā)展指標的變化趨勢應用univariate(雙因素方差分析)、尋求指標間的相關關系應用linear correlation(直線相關)，表現(xiàn)不同指標數(shù)據(jù)間的數(shù)量依存關系用linear regression(直線回歸)，繪制ROC曲線，計算指標的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及約登指數(shù)。 結果： 1、存活組與死亡組ARDS患兒之間

6、的差異 1．1存活組與死亡組ARDS患兒之間的不同之處主要體現(xiàn)在血氣分析方面，在血常規(guī)中僅白細胞、電解質之中僅血鉀體現(xiàn)出統(tǒng)計學差異。 1．2在ARDS患兒確診時：氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)、實際碳酸氫鹽、標準碳酸氫鹽、PH值在死亡組與存活組間明顯不同，在存活組與死亡組間分別為(87.016±70.881)/(63.945±34.166)，(40.635±17.47)/(34.43±11.639)，(135.155±1

7、05.974)/(89.8516±52.2164)，(27.7±13.574)/(10.162±18.152)，(26.02±9.057)/(17.638±4.951)，(7.37543±0.12131)/(7.31345±0.16091)，存活組均高于死亡組。 1.3 在ARDS最重時：存活組與死亡組的氧分壓、二氧化碳分壓、標準碳酸氫鹽、PH值、血鉀、白細胞、通氣指數(shù)明顯不同，分別為(71.418±34.509)/(57.2±26.2

8、44)，(38.3621±13.496)/(48.9178±21.6762)，(27.236±7.926)/(19.85±9.75)，(7.39657±0.11205)/(7.30971±0.17352)，(3.838±0.712)/(4.499±1.31)，(15.137±9.435)/(10.676±7.39)，(38.1091±26.5519)/(54.4851±37.8297)，有統(tǒng)計學差異，P<0.05，存活組氧分壓、標準碳酸

9、氫鹽、PH值、白細胞、高于死亡組，二氧化碳分壓、血鉀及通氣指數(shù)低于死亡組。 2、關于高碳酸血癥 2．1 PaCO<,2>(4)的OR值為32.949(95％可信區(qū)間1.491～78.197)，P=0.027。 2．2 ARDS患兒接受小潮氣量保護性通氣策略后，并未都出現(xiàn)高碳酸血癥，存活組PaCO<,2>正常，死亡組PaCO<,2>明顯升高。 3、關于相關系數(shù) 3．1氧合指數(shù)與肺泡-動脈血氧分壓差呈

10、負相關，P=0.000，相關系數(shù)r=-0.832； 3．2氧合指數(shù)與肺內分流量呈負相關，P=0.000，相關系數(shù)r=-0.791： 3．3肺泡．動脈血氧分壓差與肺內分流量呈正相關，P=0.024，相關系數(shù)r=0.386； 3．4肺順應性與肺內分流量、氧合指數(shù)、肺泡-動脈血氧分壓差之間未表現(xiàn)出直線相關關系； 3．5肺泡-動脈血氧分壓差與肺內分流量的靈敏度(100.00％)，特異度(20.00％)，陽性預測值

11、(94.87％)，陰性預測值(100.00％)，約登指數(shù)(20.00％)。 4 危重評分及兒童死亡風險評分 4．1 危重評分及兒童死亡風險評分之間有直線相關關系，相關系數(shù)：r=-0.342，p=0.001；直線回歸方程為：Y=56.468+(-0.597)X，(Y=兒童死亡風險評分，X=危重評分，P=0.001，t=-3.513)。 4．2危重評分及兒童死亡風險評分的logistic回歸分析結果為：PCIS1，2

12、，3，4及PRISMⅢ1，2，3，4的P值分別是0.914，0.621，0.982，0.678，P值均遠大于0.05。 結論： 1、PaO<,2>、PaCO<,2>、AB、SB、PH值、p/f、血K、WBC、VI值是ARDS的病情的預警指標，應加強對這些指標的觀察。 2、高碳酸血癥是ARDS的獨立危險因素。 3、氧合指數(shù)與肺泡-動脈血氧分壓差及肺內分流量呈負相關，肺泡-動脈血氧分壓及肺內分流不能代替氧合指