頸動(dòng)脈內(nèi)中膜非均勻度對(duì)心血管危險(xiǎn)分層及冠心病預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值.pdf

1、2013年世界衛(wèi)生報(bào)告指出，心腦血管病死亡人數(shù)占全球死亡人數(shù)的21.8％。2005年我國(guó)40歲以上人群死因流行病學(xué)研究指出，心、腦血管疾病已居國(guó)人死亡原因的第一、二位，死亡率分別為22.5％、21.3％。而2012年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，我國(guó)心腦血管病患病率處于持續(xù)上升階段，估計(jì)全國(guó)心腦血管病患者2.9億，每10秒鐘死亡1人。動(dòng)脈粥樣硬化性疾病已成為在全國(guó)以至世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。
　　臨床上評(píng)估AS的檢查方式有許多，包括

2、數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）、磁共振血管成像（Magnetic resonance angiography，MRA）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（Computed tomography angiography，CTA）、超聲血管檢查、踝臂指數(shù)（Ankle brachial index，ABI）等。DSA雖然被公認(rèn)為評(píng)價(jià)血管的金標(biāo)準(zhǔn)，而MRA、CTA、也能較準(zhǔn)確的診斷動(dòng)脈病變的部位

3、及狹窄程度，但其有創(chuàng)、費(fèi)時(shí)、昂貴，限制其在臨床的廣泛應(yīng)用；ABI是測(cè)量脛后或足背動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，反映的是下肢血管開(kāi)放情況，易受血流動(dòng)力學(xué)影響，且對(duì)于早期AS病變的敏感性不足。超聲血管檢查具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于流行病學(xué)及臨床試驗(yàn)中評(píng)估AS及心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。
　　在超聲檢查中，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（Carotid intima-media thickness，CIMT）是經(jīng)典的預(yù)測(cè)心血

4、管疾病發(fā)生及死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，CIMT每增加0.16mm，心肌梗死的危險(xiǎn)性增加1.43倍（95％CI：1.16~1.78），腦卒中的危險(xiǎn)性就增加1.41倍（95％CI：1.25~1.82）。但CIMT只能表示單點(diǎn)或平均內(nèi)中膜厚度，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜非均勻度（Carotid intima-media inhomogeneity，CIMI）可以提供一段管腔的內(nèi)中膜厚度的分布情況，為CIMT補(bǔ)充內(nèi)中膜形態(tài)學(xué)信息。如①區(qū)分內(nèi)中膜均勻性增厚與局灶性病

5、變，而前者是否屬于AS早期病程改變尚存在爭(zhēng)議；②結(jié)合CIMT信息，區(qū)分單純的局灶性病變或廣泛病變的基礎(chǔ)上嚴(yán)重的局灶性病變。組織學(xué)研究也表明，粗糙的內(nèi)膜表面是AS病灶的典型特征。但由于技術(shù)限制，關(guān)于定量化檢測(cè)CIMI的研究較少見(jiàn)，自動(dòng)測(cè)量?jī)?nèi)中膜非均勻度與心血管危險(xiǎn)分層和冠心病的關(guān)系還未完全證實(shí)。本研究應(yīng)用內(nèi)中膜測(cè)量軟件，自動(dòng)計(jì)算CIMI，旨在探討CIMI對(duì)心血管危險(xiǎn)分層和冠心病的臨床價(jià)值。
　　本研究分為三部分：
　　第一部分

6、:超聲評(píng)價(jià)不同年齡組正常成人的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜非均勻度
　　本部分以健康志愿者82例作為研究對(duì)象，按年齡分為青年組（18-45歲，36例）、中年組（46-64歲，26例）及老年組（≥65歲，20例）。利用內(nèi)中膜測(cè)量軟件自動(dòng)測(cè)量CIMI、CIMT；血管回聲追蹤技術(shù)（Echo-tracking，ET）技術(shù)測(cè)量頸動(dòng)脈僵硬度（β）、脈搏波傳導(dǎo)速度（Pulse wave velocity，PWV）。檢驗(yàn)觀察者內(nèi)和觀察者間CIMI的一致性并比較三

7、組間頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能的改變。結(jié)果:①三組間性別、吸煙史、體重指數(shù)（Body mass index，BMI）、收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）、甘油三脂（Triglycerides，TG）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（High-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（Low-d

8、ensity lipoprotein，LDL）、空腹血糖（Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、吸煙等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。②與青年組比較，中年組及老年組斑塊發(fā)生率、CIMT、β、PWV及老年組Ln（CIMI）均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），中年組Ln（CIMI）有增高趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與中年組比較，老年組斑塊發(fā)生率及CIMT增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），Ln

9、（CIMI）、β、PWV有增高趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。③年齡與Ln（CIMI）、β、PWV、CIMT的相關(guān)系數(shù)分別為0.322、0.429、0.443、0.585（P<0.01）；斑塊與Ln（CIMI）、CIMT、PWV、β的相關(guān)系數(shù)分別為0.576、0.573、0.354、0.329（P<0.01）；吸煙與CIMT、Ln（CIMI）的相關(guān)系數(shù)分別為0.358、0.354（P<0.01）；Ln（CIMI）與CIMT、PW

10、V的相關(guān)系數(shù)分別為0.690、0.222（P<0.05）。④利用自主研發(fā)內(nèi)中膜測(cè)量軟件測(cè)量頸動(dòng)脈CIMI的觀察者內(nèi)與觀察者間的一致性界限分別為（-0.0616~0.0447）mm，（-0.0247~0.0517）mm。
　　第二部分:頸動(dòng)脈內(nèi)中膜非均勻度在心血管危險(xiǎn)分層中的價(jià)值
　　本部分以211例心內(nèi)科住院患者作為研究對(duì)象，按Framingham評(píng)分分為低危組、中危組及高危組；按CIMI值分為高CIMI組和低CIMI組。利

11、用內(nèi)中膜測(cè)量軟件自動(dòng)測(cè)量CIMI、CIMT；ET技術(shù)測(cè)量β、PWV。比較不同危險(xiǎn)分層患者頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能的改變，并分析CIMI的影響因素。結(jié)果:①低危組、中危組及高危組比較，男性比例、吸煙史、高血壓、高血脂、肥胖、心腦血管事件發(fā)生率增加，年齡、SBP、DBP、FPG增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②與低危組比較，中危組與高危組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率、CIMI、CIMT、β、PWV均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；與中危組比較，

12、高危組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率、CIMI、CIMT均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），β、PWV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。③根據(jù)IMI值分為高CIMI組（>0.0691mm）及低CIMI組（≤0.0691mm）。高CIMI組的年齡、斑塊發(fā)生率、心血管事件發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、吸煙史明顯高于低 CIMI組（P<0.01），合并心血管危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目多于低 CIMI組（P<0.05）。④單因素相關(guān)分析顯示CIMI與年齡、斑塊發(fā)生、心血管事

13、件發(fā)生、高血壓發(fā)生、吸煙、高血脂發(fā)生、FPG呈不同程度正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.443、0.428、0.417、0.321、0.267、0.207、0.140，（P<0.05）。CIMI與CIMT呈高度正相關(guān)（r=0.728，P<0.01），與β、PWV呈弱相關(guān)（r=0.304、0.330，P<0.01）。多元線性回歸分析顯示：年齡、心血管事件發(fā)生、高血脂、吸煙是CIMI的獨(dú)立影響因素。
　　第三部分:頸動(dòng)脈內(nèi)中膜非均勻度對(duì)冠心病

14、預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值
　　本部分以40例冠心病患者作為研究對(duì)象，選取年齡、性別、血糖、血壓、血脂均匹配的對(duì)照組41例，應(yīng)用內(nèi)中膜測(cè)量軟件測(cè)量CIMI、CIMT；應(yīng)用ET技術(shù)測(cè)量β和PWV，利用受試者工作曲線（Receiver operating characteristic，ROC）分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)冠心病的價(jià)值。結(jié)果①冠心病組斑塊發(fā)生率、CIMI、CIMT均較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），冠心病組β、PWV較對(duì)照組有增高趨

15、勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。③將CIMI與CIMT聯(lián)合，生成指標(biāo)Pre1；另將CIMI、CIMT、β及PWV聯(lián)合，生成指標(biāo)Pre2。做ROC曲線，Pre2、CIMI、Pre1、CIMT、PWV、β的曲線下面積分別為0.773、0.763、0.752、0.691、0.623、0.591。其中Pre2、CIMI、Pre1、CIMT與0.5有顯著性差異（P<0.01），PWV、β與0.5無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。當(dāng)CIMI以0.

16、0721mm為截?cái)嘀禃r(shí)，預(yù)測(cè)冠心病的敏感性為78.8％，特異性為68.3％；當(dāng)CIMT以0.7081mm為截?cái)嘀禃r(shí)，預(yù)測(cè)冠心病的敏感性為63.6％，特異性為61％。
　　結(jié)論:
　　1.用CIMI來(lái)反映內(nèi)中膜形態(tài)的改變是可行的，且較 CIMT受年齡影響小，是反映不同心血管危險(xiǎn)分層的理想新指標(biāo)。
　　2.年齡、心血管事件發(fā)生、高血脂、吸煙是CIMI的獨(dú)立影響因素。
　　3.CIMI可以作為冠心病的新的預(yù)測(cè)因子，且在