三叉神經(jīng)的顯微解剖和臨床應(yīng)用研究.pdf

1、第一部分，三叉神經(jīng)的顯微解剖研究
　　目的:對(duì)三叉神經(jīng)顱內(nèi)行程的各段結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖學(xué)研究,探索其解剖特征,為進(jìn)一步研究Meckel’s腔的解剖結(jié)構(gòu)及臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。
　　方法:成人頭顱濕標(biāo)本共15例,經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈無壓力條件下分別灌入紅色和藍(lán)色乳膠。頭顱標(biāo)本均沿眉弓上緣至枕外粗隆上1cm水平鋸開顱蓋骨,自大腦腳水平切除大腦,顯露三叉神經(jīng)自出入腦干處到經(jīng)顱底出顱的整個(gè)行程,顯微鏡下觀察并測量顱內(nèi)各段三叉神經(jīng)

2、的長短距離。測量數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件描述統(tǒng)計(jì)量分析,結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((?)±s)表示。
　　結(jié)果:腦池段三叉神經(jīng)長17.64±1.93mm,三叉神經(jīng)節(jié)前后長15.48±0.88mm,三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)外寬12.41±1.31mm,三叉神經(jīng)厚度2.77±0.69mm,Meckel’s腔段內(nèi)V1長23.40±2.20mm,V2長12.06±1.38mm,V3長5.67±0.70mm。三叉神經(jīng)腦池段位于后顱窩橋前池的蛛網(wǎng)膜下腔中。

3、蛛網(wǎng)膜隨三叉神經(jīng)根進(jìn)入Meckel’s腔,延至三叉神經(jīng)節(jié)中部稍前,之后兩層蛛網(wǎng)膜與包繞神經(jīng)節(jié)的結(jié)締組織相互融合,兩層蛛網(wǎng)膜之間的間隙即構(gòu)成三叉神經(jīng)池。Meckel’s腔段的三叉神經(jīng)根部分以及三叉神經(jīng)節(jié)起始段也位于Meckel’s腔中的蛛網(wǎng)膜下腔即三叉神經(jīng)池中。三叉神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)段以及其三個(gè)分支顱內(nèi)段位于Meckel’s腔硬膜夾層中。三叉神經(jīng)節(jié)為半月型,整體上呈神經(jīng)叢樣的外觀,其由濃密的神經(jīng)纖維組成網(wǎng)絡(luò)樣結(jié)構(gòu),其中有的纖維相互交叉,有的彼此橋

4、連,有的則不間斷直接進(jìn)入末端分支神經(jīng)。運(yùn)動(dòng)根通常起自感覺根的背側(cè),在Meckel’s腔內(nèi)逐漸移行到三叉神經(jīng)節(jié)的腹內(nèi)側(cè),匯入下頜神經(jīng)或與之相伴出卵圓孔。位于腦池段三叉神經(jīng)根周圍的顱底血管與三叉神經(jīng)根出入腦干處關(guān)系最密切的是小腦上動(dòng)脈,30側(cè)標(biāo)本中有1例小腦上動(dòng)脈于分出腹背側(cè)處的主干分叉處壓迫三叉神經(jīng)根背側(cè),3例小腦上動(dòng)脈主干與三叉神經(jīng)根背側(cè)密切接觸,1例小腦上動(dòng)脈腹側(cè)分支與三叉神經(jīng)根密切接觸,另外尚有1例小腦前下動(dòng)脈與三叉神經(jīng)根密切接觸。

5、30側(cè)標(biāo)本中有1側(cè)發(fā)現(xiàn)起源于腦池段三叉神經(jīng)感覺根的原發(fā)三叉神經(jīng)鞘瘤。
　　結(jié)論:三叉神經(jīng)節(jié)為由濃密的相互交叉、彼此橋連抑或單根直線走行的神經(jīng)纖維組成網(wǎng)絡(luò)樣結(jié)構(gòu)。運(yùn)動(dòng)根通常位于三叉神經(jīng)節(jié)的腹內(nèi)側(cè),匯入下頜神經(jīng)或與之相伴出卵圓孔。隨三叉神經(jīng)根進(jìn)入Meckel’s腔的兩層蛛網(wǎng)膜與包繞神經(jīng)節(jié)的結(jié)締組織相互融合,兩層蛛網(wǎng)膜之間的間隙即構(gòu)成三叉神經(jīng)池。三叉神經(jīng)根部與小腦上動(dòng)脈等血管結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,是三叉神經(jīng)痛的重要原因之一。
　　第二部分

6、，Meckel’s腔的顯微解剖研究
　　目的:研究顳骨巖尖Meckel’s腔的解剖形態(tài)、位置以及毗鄰結(jié)構(gòu)特點(diǎn),為巖斜區(qū)經(jīng)顳底經(jīng)天幕手術(shù)入路提供臨床幫助。
　　方法:成人頭顱濕標(biāo)本共15例。經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈無壓力條件下分別灌入紅色和藍(lán)色乳膠。同第一部分沿眉弓上緣至枕外粗隆上1cm水平鋸開顱蓋骨,自大腦腳水平切除大腦,暴露Meckel’s腔和三叉神經(jīng),顯微鏡下觀察并測量Meckel’s腔內(nèi)外長度(自巖上嵴三叉神經(jīng)根中

7、點(diǎn)至上下壁在外側(cè)的附著線的垂直距離)、前后寬度(長的中垂線)和上下厚度(過長寬交點(diǎn)并與長寬垂直),以及三叉神經(jīng)孔至滑車神經(jīng)入天幕緣孔距離、至Dorello’s管開口距離、至內(nèi)聽道開口距離和至三叉神經(jīng)出腦干處距離。測量數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件描述統(tǒng)計(jì)量分析,結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((?)±s)表示。
　　結(jié)果:Meckel’s腔位于中顱底顳骨巖尖上外側(cè),海綿竇后外下方,為后顱窩向中顱窩后內(nèi)側(cè)突入的硬腦膜凹陷,其包括上、下、前、后壁及

8、內(nèi)、外側(cè)壁六個(gè)面。腔內(nèi)包含有三叉神經(jīng)池、三叉神經(jīng)節(jié)及其分支等結(jié)構(gòu)。本組實(shí)驗(yàn)測得Meckel’s腔長14.47±1.05mm,寬15.10±1.30mm,厚5.03±0.50mm。Meckel’s腔后壁不完整,有三叉神經(jīng)孔與橋前池相通。內(nèi)側(cè)壁是Meckel’s腔各壁中較薄的結(jié)構(gòu),其前部與頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段后升部和滑車神經(jīng)相鄰,后部與顳骨巖尖部巖蝶韌帶相貼,毗鄰Dorello’s管,展神經(jīng)走行于巖蝶韌帶的內(nèi)下方。下壁前方隔巖舌韌帶與頸內(nèi)動(dòng)脈破

9、裂孔段相鄰,后方為顳骨巖尖三叉神經(jīng)壓跡,頸內(nèi)動(dòng)脈在巖舌韌帶上緣由破裂孔段移行為海綿竇段。Meckel’s腔外側(cè)壁與顱中窩內(nèi)側(cè)壁硬腦膜相續(xù),毗鄰顳葉腦組織。后壁三叉神經(jīng)孔至滑車神經(jīng)入天幕緣孔距離5.12±1.01mm,至Dorello’s管開口距離9.32±0.98mm,至內(nèi)聽道開口距離15.24±1.43mm,至三叉神經(jīng)出腦干處距離11.21±1.86mm。Meckel’s腔后上方有巖上竇,后下方有巖下竇。Meckel’s腔外側(cè)緣下方深

10、面有巖淺大神經(jīng),是暴露頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段水平部的重要標(biāo)志。圓孔、卵圓孔和棘孔依次排列于Meckel’s腔外側(cè)中顱底,棘孔后外側(cè)的弓狀隆起是中顱窩重要的骨性解剖標(biāo)志。
　　結(jié)論:Meckel’s腔通過三叉神經(jīng)孔、眶上裂、圓孔和卵圓孔分別與后顱窩橋前池、眼眶、翼腭窩和顳下窩相溝通。Meckel’s腔內(nèi)側(cè)壁的硬膜層較為菲薄,并直接與海綿竇靜脈腔隙相鄰,是腫瘤侵入海綿竇的薄弱點(diǎn)之一。PSL和PLL是Meckel’s腔內(nèi)側(cè)識(shí)別展神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的

11、重要標(biāo)志。
　　第三部分，三叉神經(jīng)鞘瘤的臨床特征及手術(shù)治療研究
　　目的:三叉神經(jīng)鞘瘤是顱底少見良性腫瘤,探討這一少見顱底腫瘤的臨床特征和手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。
　　方法:收集從2003年至2007年收治的經(jīng)手術(shù)和病理確診的84例三叉神經(jīng)鞘瘤,其中5例為復(fù)發(fā)病例,2例為γ刀放療未控制病例。
　　結(jié)果:女性40例,男性44例(平均年齡43歲)。其中24例中顱窩型,9例后顱窩型,45例中后顱窩啞鈴型,6例顱外型。臨床表現(xiàn)中最

12、常見的為三叉神經(jīng)受累表現(xiàn),早期多為頭痛、面部麻木、角膜反射消失,其次為運(yùn)動(dòng)麻痹和三叉神經(jīng)痛。43例患者行CT掃描,其中16例患者的CT骨窗掃描可見三叉神經(jīng)鞘瘤引起的典型的巖尖骨質(zhì)破壞。所有患者術(shù)前均常規(guī)行MRI平掃和增強(qiáng)掃描,三叉神經(jīng)鞘瘤在MRIT1加權(quán)像上為等信號(hào)或輕度低信號(hào)。在T2加權(quán)像上呈高低混雜信號(hào),高信號(hào)為囊變成分,低信號(hào)為實(shí)質(zhì)部分。增強(qiáng)掃描中腫瘤實(shí)質(zhì)部分有明顯強(qiáng)化,囊性部分多呈環(huán)形強(qiáng)化。8例患者行CTA或MRA檢查,可見中顱

13、窩部分腫瘤引起大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的推擠移位,后顱窩部分腫瘤引起后交通動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,小腦上動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈移位。8例患者應(yīng)用了Dextroscope虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃準(zhǔn)備,對(duì)腫瘤和周圍的重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行3D重建。13例應(yīng)用額顳入路,30例應(yīng)用額顳顴弓入路,18例應(yīng)用額顳眶顴弓入路,7例顳下入路,14例乙狀竇后入路。63例(75％)患者中腫瘤獲得全切,3例(3.6%)患者近全切除,18例(21.4%)患者次全切除。未

14、能全切的主要原因有腦干粘連(9/21),重要血管粘連(5/21),暴露不充分(3/21),海綿竇受累(1/21)。沒有死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥主要有腦膜炎6例,腦積水3例,展神經(jīng)麻痹3例,硬膜外血腫2例,腦脊液漏1例。術(shù)后65例患者隨訪10到60個(gè)月(平均25個(gè)月),沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論:典型的影像學(xué)表現(xiàn)有助于三叉神經(jīng)鞘瘤的診斷。CT掃描骨窗位上常有巖尖骨質(zhì)破壞表現(xiàn),MRI上可見典型的巖尖占位、啞鈴型形態(tài)、Meckel腔受累并擴(kuò)大,多半有

15、單發(fā)或多發(fā)的囊變改變。額顳入路、額顳顴弓入路、額顳—眶—顴弓入路、顳下入路以及乙狀竇后入路等多種手術(shù)方法可以用于切除三叉神經(jīng)鞘瘤,并獲得良好效果。Dextroscope虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃準(zhǔn)備,可以從不同角度提供詳細(xì)的個(gè)體解剖信息的特點(diǎn),有助于我們?cè)O(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)入路。γ刀治療可以作為三叉神經(jīng)鞘瘤手術(shù)治療的補(bǔ)充或不宜手術(shù)治療時(shí)應(yīng)用。第四部分顳底經(jīng)天幕入路切除啞鈴型三叉神經(jīng)鞘瘤目的:在研究Meckel’s腔顯微結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上,臨床應(yīng)用顳

16、底經(jīng)天幕入路切除啞鈴型三叉神經(jīng)鞘瘤,探討這一手術(shù)入路在切除此類型腫瘤的優(yōu)缺點(diǎn)以及Meckel’s腔在此手術(shù)入路中的臨床意義。方法:從2003年至2007年間收治騎跨中后顱窩的啞鈴型三叉神經(jīng)鞘瘤患者6例,所有患者均接受顳底經(jīng)天幕入路手術(shù)治療。結(jié)果:所有6例啞鈴型三叉神經(jīng)鞘瘤患者,腫瘤均獲得全切,切除率100%。術(shù)后患者無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。1例患者術(shù)后同側(cè)面部麻木未能緩解,1例患者短暫展神經(jīng)麻痹。無其他顱神經(jīng)麻痹及肢體活動(dòng)障礙出現(xiàn)。術(shù)后6例患

17、者獲得隨訪,隨訪時(shí)間從18-60個(gè)月不等,平均37個(gè)月,期間患者生活正常,復(fù)查腫瘤無復(fù)發(fā)。
　　結(jié)論:顳底經(jīng)天幕入路已成為我們處理啞鈴型三叉神經(jīng)鞘瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路之一,它可以同時(shí)進(jìn)海綿竇外側(cè)壁的硬膜間隙、Meckel’s腔以及后顱窩。我們認(rèn)為該入路操作容易、創(chuàng)傷小,具有顯露滿意,能在直視下或較為直視下切除Meckel’s腔、海綿竇內(nèi)及橋小腦角腫瘤;至后顱窩腫瘤距離近,有利于減少手術(shù)損傷;牽開顳枕部腦組織較為容易,顯露充分;可原位縫