眩暈癥的中醫(yī)證候及多元分析初步研究.pdf

1、眩暈癥的中醫(yī)文獻(xiàn)綜述 1.古代中醫(yī)對(duì)眩暈癥的論述1.1病名眩暈在古代文獻(xiàn)中有眩冒、頭眩、頭風(fēng)眩、旋運(yùn)等名稱(chēng)，是以頭昏眼花，視物旋轉(zhuǎn)；如坐舟車(chē)，甚至站立不穩(wěn)，倒仆于地為主要癥狀的一類(lèi)病癥，常伴有耳鳴，疲乏無(wú)力，惡心，嘔吐等癥。 1.2病因病機(jī)早在《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)眩暈的病因病機(jī)就有豐富的記載，漢代張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中也有較多闡述，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷有所補(bǔ)充與發(fā)揮，逐漸形成了因風(fēng)、因痰、因火、因虛及本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)

2、夾雜等不同流派。 1.3辨證論治肝風(fēng)眩暈表現(xiàn)為視物搖動(dòng)不定，自身有平衡障礙感，伴有耳鳴、脅痛、支滿等肝病癥狀，可能出現(xiàn)“暴厥”即突然昏迷的危險(xiǎn)?；鹱C眩暈發(fā)作突然，癥狀較重，甚可神志不清，可有口苦、咽干、大便難、煩渴等火熱伴隨癥狀，治療以清熱降火為主。痰濕眩暈以頭暈?zāi)垦?，如坐舟?chē)，惡心嘔吐，痰涎壅塞，胸悶脘痞，頭悶痛，身重為特點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)感和惡心嘔吐、胸脘痞滿為辨證的關(guān)鍵，治法以祛痰濕、息風(fēng)、降逆為主。虛癥眩暈包括氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)

3、虛諸證，多與失血、下利、久病等因素有關(guān)。氣虛(陽(yáng)虛)眩暈可見(jiàn)起則眩暈，語(yǔ)聲低微，面黃憔悴，脈緩弱無(wú)力等，宜補(bǔ)中益氣。陽(yáng)虛還可見(jiàn)背寒、頭面喜暖等，可予大劑參芪，或用鹿茸等溫陽(yáng)之品。血虛(陰虛)眩暈伴有五心常熱，夜多盜汗，睡臥不寧，脈緩大無(wú)力等癥，宜補(bǔ)血之劑。外感眩暈之表現(xiàn)與感邪性質(zhì)密切相關(guān)，除眩暈外兼有外感癥狀，依感邪性質(zhì)不同而見(jiàn)頭痛身痛，自汗，身熱煩渴，身重等。 1.4小結(jié)古代醫(yī)家對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)有以下特點(diǎn)：(1)癥狀描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

4、基本一致，提出以頭暈眼花、搖晃不定、如坐車(chē)船為主癥，常伴耳鳴、惡心、嘔吐，形成了獨(dú)立的病種，命名為眩冒、眩運(yùn)等多種病名。 (2)《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為眩暈的病因病機(jī)是風(fēng)(包括內(nèi)風(fēng)、外風(fēng))和虛。張仲景提出痰飲致眩后，病因病機(jī)逐漸多樣化復(fù)雜化，主要在于風(fēng)、火、痰、虛四個(gè)方面，涉及肝、脾、腎臟者多，虛實(shí)夾雜，多種因素相兼致病者多，單一病因者較少。 (3)古人已觀察到中老年人是眩暈發(fā)病率較高的人群，并提出中年以后要注意保養(yǎng)，如張三錫提出“

5、少年無(wú)運(yùn)病”，朱丹溪認(rèn)識(shí)到“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”，要斷酒色，“方保無(wú)虞”。 (4)個(gè)別記載提及血瘀致眩，論述較少。 (5)古代文獻(xiàn)記載外感致眩的論述及病案不在少數(shù)，與現(xiàn)在醫(yī)家及教科書(shū)多認(rèn)為眩暈以?xún)?nèi)傷為主的病因觀點(diǎn)不盡相同。 2.眩暈的現(xiàn)代中醫(yī)藥研究進(jìn)展2.1病因病機(jī)研究多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病理改變，多屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。 2.2辨證分型2.2.1眩暈證

6、型分布檢索1994～2005年中醫(yī)治療眩暈的文獻(xiàn)337篇，涉及證型35種，病例數(shù)在前十位的證型為痰濁中阻、氣血虧虛、肝陽(yáng)上亢、風(fēng)陽(yáng)上擾、肝腎陰虛、痰血瘀滯、陰虛陽(yáng)亢、腎精不足、瘀阻腦絡(luò)、氣虛血瘀。 2.2.2眩暈辨證存在的問(wèn)題文獻(xiàn)中眩暈的辨證分型多達(dá)三十余種，在不同的文獻(xiàn)中，同一證候涉及幾十個(gè)癥狀，而同一癥狀又出現(xiàn)在多種不同證型中，從證候鑒別的角度看，不同證型共有的表征其對(duì)辨證分型的鑒別價(jià)值低，而各證型獨(dú)有的表征對(duì)證型的鑒別價(jià)值

7、較大。名稱(chēng)相同的證候是否具有“同質(zhì)性”應(yīng)根據(jù)構(gòu)成其證型的具體內(nèi)容而定，古代中醫(yī)受到歷史的局限，名詞缺乏統(tǒng)一規(guī)范，存在同名異意、異名同意的現(xiàn)象，使得證候不完全具有“同質(zhì)性”，可能導(dǎo)致上述情況的出現(xiàn)。 對(duì)眩暈癥的中醫(yī)證候內(nèi)涵的把握不一致，導(dǎo)致證型分類(lèi)不統(tǒng)一，分型較多，其根本原因在于辨證主要來(lái)源于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，缺乏臨床調(diào)查數(shù)據(jù)的支持。因此，在文獻(xiàn)調(diào)研基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的臨床調(diào)查，探討眩暈癥的證候分布規(guī)律及辨證標(biāo)準(zhǔn)，使眩暈癥的辨證客觀化，增加

8、臨床運(yùn)用的可操作性是眩暈癥中醫(yī)證候研究需要解決的問(wèn)題。 眩暈癥的中醫(yī)證候臨床研究 眩暈是臨床上的常見(jiàn)病癥，是一種運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺(jué)(或幻覺(jué))，是指患者在靜止?fàn)顟B(tài)睜眼或閉目時(shí)的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)(或覺(jué)外物圍繞自己在轉(zhuǎn)，或覺(jué)自身在空間旋轉(zhuǎn))。眩暈病源群體龐大，病因復(fù)雜，涉及數(shù)十種疾病，常難以明確病因，西醫(yī)缺乏理想的治療手段。中醫(yī)對(duì)眩暈癥的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，但是，目前仍存在辨證分型過(guò)多，辨證標(biāo)準(zhǔn)不一；個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較多，缺乏臨床系統(tǒng)調(diào)查依據(jù)等問(wèn)

9、題。本課題在臨床調(diào)查基礎(chǔ)上，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)眩暈癥所涉及的中醫(yī)表征、證型的分布特征嘗試給予客觀描述，并對(duì)眩暈癥的中醫(yī)證候進(jìn)行多元統(tǒng)計(jì)分析，以期進(jìn)一步明確眩暈辨證的辨證要點(diǎn)，為進(jìn)一步深入研究提供參考。 1.材料和方法病例來(lái)源于2004年11月-2006年1月在北京西苑醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房及門(mén)診就診的152例眩暈患者。眩暈癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部藥政司1993中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則制定：1)有典型的眩暈癥狀：自身有旋轉(zhuǎn)或晃動(dòng)感，或目眩，或

10、視物有旋轉(zhuǎn)感；或自覺(jué)頭暈，昏沉或暈脹不適。2)可有反復(fù)發(fā)作史。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～85歲；(2)符合中醫(yī)頭暈病的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有意識(shí)障礙、失語(yǔ)、癡呆不能配合臨床調(diào)查者；(2)有嚴(yán)重精神疾病者。證型的診斷參考《中醫(yī)診斷學(xué)》的八綱辯證、氣血津液辨證、臟腑辨證，《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中眩暈的證候分類(lèi)，擬定辨證要點(diǎn)。 根據(jù)文獻(xiàn)研究，并參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，將眩暈發(fā)作特點(diǎn)和常見(jiàn)的伴隨癥狀、表征組成中醫(yī)證候調(diào)

11、查表。符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，填寫(xiě)中醫(yī)證候調(diào)查表。利用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)，分析眩暈癥的證候特征。 2.結(jié)果2.1樣本特征性別分布：152例患者中，男性51例，占33.6﹪，女性101例，占66.4﹪，男女比例大致為1∶2。年齡分布：本組患者年齡在19-83歲，≤20歲1例占0.7﹪，21-30歲6例占3.9﹪，31-40歲16例占10.5﹪，41-50歲17例占11.2﹪，51-60歲

12、31例占20.4﹪，61-70歲45例占29.6﹪，71-80歲35例占23﹪，≥81歲1例占0.7﹪。 2.2發(fā)作特點(diǎn)頭暈性質(zhì)以頭昏(dizziness)最多見(jiàn)，占50.7﹪，其次為天旋地轉(zhuǎn)即眩暈(vertigo)，為36.2﹪，是兩種最常見(jiàn)的頭暈類(lèi)型。絕大多數(shù)患者(93.4﹪)發(fā)作前無(wú)先兆，突然發(fā)生者比例稍高于緩慢起病者。非發(fā)作性、持續(xù)存在的頭暈患者最多見(jiàn)(39.5﹪)，其次為每天發(fā)作數(shù)次者(28.3﹪)，發(fā)作性眩暈每次持續(xù)

13、時(shí)間以1小時(shí)以下者為主，占36.8﹪。61.8﹪的患者頭暈較為明顯，工作生活受影響較大。接近70﹪的患者無(wú)明顯誘因，在誘因中情緒、勞累和睡眠因素比較常見(jiàn)。49.3﹪的患者頭暈發(fā)作與體位無(wú)明顯關(guān)系，在引起頭暈發(fā)作的體位變化中最常見(jiàn)起床和臥床過(guò)程中，其次為某種固定的特殊體位。接近三成頭暈患者無(wú)任何伴隨癥狀，最常見(jiàn)的伴隨癥狀是惡心和/或嘔吐(38.2﹪)，其次為心慌(27﹪)、出汗(15.1﹪)等植物神經(jīng)癥狀和平衡障礙(22.4﹪)，耳鳴或聽(tīng)

14、力下降、血壓升高出現(xiàn)比例在10﹪左右。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的表現(xiàn)較少(復(fù)視2.6﹪、一側(cè)肢體無(wú)力麻木3.3﹪、說(shuō)話不清1.3﹪、口角歪斜0﹪)。 2.3中醫(yī)表征調(diào)查顯示出現(xiàn)率超過(guò)50﹪的癥狀有1項(xiàng)為心煩易怒，在40-50﹪的癥狀有口干口渴、耳鳴、記憶減退、怕冷，30-40﹪的癥狀有惡心嘔吐、走路不穩(wěn)、易疲倦、頭疼，出現(xiàn)率在20-30﹪的有做夢(mèng)、易醒、入睡困難、聽(tīng)力減退、便秘、脖子僵硬、怕熱、胸悶、氣短、睡眠減少、心慌，出現(xiàn)率1

15、0-20﹪的癥狀有容易緊張、情緒低落、下肢沉重、腰酸、口苦、自汗、肢體麻木、食欲減退、視物模糊、飯量減少、眼睛脹痛、腹脹、膽小恐懼、愛(ài)生悶氣、打嗝、眼睛干澀、盜汗。出現(xiàn)比例最高的舌象是淡紅舌(37.5﹪)、薄白苔(46.7﹪)，其次為鮮紅舌、黃苔、厚苔、舌質(zhì)嫩、膩苔。脈象統(tǒng)計(jì)共19種，單一脈象4種，兩種組合有12種，三種組合為3種，以弦脈、細(xì)脈、沉脈和此三者的組合脈象比例較高。 2.4中醫(yī)證型臟腑歸屬：病變常累及多個(gè)臟腑，其中以

16、心(57.9﹪)、脾(47.4﹪)、肝(39.5﹪)、腎(31.6﹪)多見(jiàn)。八綱辨證：以熱證(46.7﹪)和寒熱夾雜(38.8﹪)、虛實(shí)兼夾(44.7﹪)者多見(jiàn)。氣血津液辨證：氣滯(55.3﹪)、痰證(46.1﹪)和氣虛證(37.5﹪)較常見(jiàn)。中醫(yī)證候概況：共出現(xiàn)證型26種，單一證型43例，復(fù)合證型109例，二者之比約為1∶2.5，復(fù)合證型中兩種證型組合為78例，三種證型組合27例，四種證型并存為4例。出現(xiàn)比例較高的證型有肝腎陰虛、風(fēng)陽(yáng)

17、上擾、痰濁中阻、脾氣虛證、肝氣郁滯、氣血兩虛、肝郁脾虛、心脾兩虛、心氣虛證、血瘀證。 3.中醫(yī)證候的多元統(tǒng)計(jì)分析3.1聚類(lèi)分析將主癥頭暈形式、中醫(yī)表征所有原始變量做0、1變換處理，進(jìn)行快速樣本聚類(lèi)，分別聚為3類(lèi)、4類(lèi)、5類(lèi)、6類(lèi)，以聚為3類(lèi)時(shí)每組證候相對(duì)較為單純，出現(xiàn)的表征數(shù)量也比較適中，而聚為4、5、6類(lèi)時(shí)組間表征重復(fù)率較高，組內(nèi)表征過(guò)多，且復(fù)合證候多，故以聚為3類(lèi)為最終結(jié)果：痰熱上擾證(48.68﹪)，心脾兩虛、陰陽(yáng)失調(diào)證(