膿毒癥患者左心室結(jié)構(gòu)和功能變化特點(diǎn)及其臨床意義探討.pdf

1、目的：探討膿毒癥患者左心室結(jié)構(gòu)和功能變化特點(diǎn)及其臨床意義。
　　 方法：采用前瞻性研究方法，以2008年10月～2009年7月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)療中心收治的84例膿毒癥患者為研究對(duì)象，20例健康志愿者為對(duì)照組，所有病例均排除急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、缺血性心肌病、高血壓性心臟病、原發(fā)性心肌病、代謝性心肌病、肺源性心臟病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌炎及感染性心內(nèi)膜炎。膿毒癥患者入院后第1、3、7、10天行經(jīng)胸動(dòng)態(tài)超聲

2、心動(dòng)圖檢查，觀察LVEDD、LVEF和E/A變化：并測(cè)定入院24小時(shí)內(nèi)血清IL-6、IL-10、cTnT濃度，同時(shí)記錄患者病史、感染部位、病原體、APACHEⅡ評(píng)分、休克和MODS發(fā)生率及病死率。對(duì)照組測(cè)定血清IL-6、IL-10、cTnT濃度，同時(shí)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。應(yīng)用SPSS16.0和MedCalc11.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。比較各組間臨床指標(biāo)是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)單因素比較有意義的指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。繪制ROC曲線

3、，并計(jì)算各指標(biāo)預(yù)測(cè)心功能改變的最佳截?cái)帱c(diǎn)、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。比較相關(guān)指標(biāo)曲線下面積，判斷其對(duì)膿毒癥患者心功能改變的預(yù)測(cè)價(jià)值。通過(guò)單因素比較，篩選出對(duì)膿毒癥患者預(yù)后有意義的指標(biāo)，進(jìn)行多因素logistic回歸，得出膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。繪制ROC曲線，并比較曲線下面積，判斷其對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　 結(jié)果：
　　 根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果將膿毒癥患者左心室功能的改變分為三種類(lèi)型：Ⅰ型（

4、51例），表現(xiàn)：左心室徑正常、左心室舒張功能減低。Ⅱ型（18例），表現(xiàn)：左心室擴(kuò)大和左心室舒張功能減低。Ⅲ型（15例），表現(xiàn)：左心室擴(kuò)大、左心室收縮和舒張功能減低。以上改變?cè)诖婊钫咧芯赡妫鎻埞δ苡诘?天恢復(fù)正常，左心室大小和收縮功能于第7～10天恢復(fù)正常。
　　 三型患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、感染部位和病原體類(lèi)別之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。膿毒癥患者血清IL-6和IL-10濃度高于對(duì)照組（p<0.01）；Ⅰ、Ⅲ型患

5、者血清IL-6濃度高于Ⅱ型（p<0.05）；Ⅰ、Ⅲ型患者之間血清IL-6濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）；三型膿毒癥患者之間血清IL-10濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）；Ⅲ型膿毒癥患者血清cTnT濃度高于Ⅰ、Ⅱ型膿毒癥患者和對(duì)照組（p<0.05）。IL-6與LVEF呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.280，p<0.05），與LVEDD無(wú)關(guān)（rs=0.011，p>0.05），與E/A無(wú)關(guān)（rs=-0.106，p>0.05）；cTnT與LVE

6、DD呈正相關(guān)（rs=0.451，p<0.001），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.247，p<0.05），與E/A無(wú)關(guān)（rs=-0.137，p>0.05）。IL-10與E/A無(wú)關(guān)（rs=-0.104，p>0.05）。cTnT預(yù)測(cè)膿毒癥患者心功能出現(xiàn)Ⅲ型改變的ROC曲線下面積大于IL-6（p<0.001）。cTnT預(yù)測(cè)Ⅲ型改變的最佳截?cái)帱c(diǎn)、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為0.03ng/ml，90.00％，80.80％，50.0

7、0％和100.00％；IL-6預(yù)測(cè)Ⅲ型改變的最佳截?cái)帱c(diǎn)、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為15.04pg/ml，90.00％，69.60％，30.00％和96.97％。
　　 Ⅲ型患者APACHEⅡ評(píng)分高于Ⅰ、Ⅱ型（p<0.01），休克、MODS發(fā)生率亦高于Ⅰ、Ⅱ型（p<0.05）；Ⅰ型和Ⅱ型之間APACHEⅡ評(píng)分、休克和MODS發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）；病死率比較：Ⅲ型（73.33％）>Ⅰ型（21.57％）

8、>Ⅱ型（0）（p<0.01）。LVEF和APACHEⅡ評(píng)分是膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其回歸方程為L(zhǎng)nOR=-0.137LVEF+0.349APACHEⅡ評(píng)分-0.956。LVEF和APACHEⅡ評(píng)分對(duì)于膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.832±0.055和0.922±0.033。二者曲線下面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。
　　 結(jié)論：
　　 1.膿毒癥患者普遍存在左心室舒張功能障礙，少部分同時(shí)合

9、并收縮功能障礙。以上改變?cè)诖婊钫咧锌赡妗?br>　　 2.炎癥反應(yīng)和心肌損傷與膿毒癥患者左心室結(jié)構(gòu)變化及收縮功能障礙的發(fā)生有關(guān)，血清IL-6和cTnT濃度升高，對(duì)膿毒癥患者左心室結(jié)構(gòu)和收縮功能改變有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　 3.膿毒癥患者出現(xiàn)左心室擴(kuò)大+舒縮功能障礙時(shí)預(yù)后差，臨床可通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察左心室結(jié)構(gòu)和功能變化，初步判斷其預(yù)后。
　　 4.左心室收縮功能正常的患者出現(xiàn)左心室擴(kuò)大的機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究，以期找到改善膿毒癥