新型外固定架分型治療三踝骨折基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、踝關(guān)節(jié)為人體最大的屈戌關(guān)節(jié)，其主要的功能為負(fù)重和行走。這使得踝關(guān)節(jié)成為人體最易受到損傷的關(guān)節(jié)之一，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率占全身關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首位，占全身骨折的3.92％。由于其特殊的解剖和功能特點(diǎn)，一旦發(fā)生損傷，易發(fā)生腫脹、愈合緩慢、感染、畸形和關(guān)節(jié)僵硬等情況，遺留嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重者影響患足的承重和行走功能，降低患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)水平。對(duì)于損傷暴力較大，損傷機(jī)理復(fù)雜的三踝骨折，如治療不佳極易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，遺留嚴(yán)重并發(fā)癥。

2、深刻把握其損傷機(jī)理及移位規(guī)律是三踝骨折治療成功的關(guān)鍵。對(duì)于三踝骨折的治療，傳統(tǒng)方式選擇夾板或石膏外固定，但夾板或石膏外固定很難達(dá)到解剖或近似解剖復(fù)位，即使復(fù)位良好固定后容易隨著肢體腫脹的消除及早期功能鍛煉發(fā)生再移位；而現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的鋼板內(nèi)固定雖對(duì)骨折移位可達(dá)到解剖或近解剖復(fù)位，但切開復(fù)位破壞骨折局部血運(yùn)及軟組織覆蓋，對(duì)本已損傷的骨折局部血運(yùn)造成二次損傷，不僅加大了術(shù)區(qū)感染的可能性，而且骨折愈合緩慢，術(shù)后易發(fā)生局部腫脹、感覺障礙等不適；且

3、長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)固定容易造成固定部位骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定物松動(dòng)、折斷等并發(fā)癥的發(fā)生。使用外固定架則可最大程度保護(hù)骨折端血運(yùn)的同時(shí)，為骨折實(shí)行早期堅(jiān)強(qiáng)固定及中后期彈性固定，取得滿意療效。
　　而對(duì)于三踝骨折的移位規(guī)律國內(nèi)外缺乏系統(tǒng)研究，學(xué)術(shù)界至今沒有公認(rèn)的權(quán)威性針對(duì)三踝骨折進(jìn)行分型的系統(tǒng)，指導(dǎo)三踝骨折的臨床治療，從而限制了三踝骨折療效的提高。我們?cè)谂R床研究中發(fā)現(xiàn)三踝骨折存在以其距骨移位的方向和下脛腓聯(lián)合分離的有無為基礎(chǔ)的獨(dú)立分型。三踝骨折的獨(dú)立

4、分型，按照距骨脫位的有無將三踝骨折分為穩(wěn)定型及非穩(wěn)定型，把以距骨脫位為特點(diǎn)的非穩(wěn)定型損傷，根據(jù)距骨移位的方向分為外脫位型(Ⅰ型)、外后脫位型(Ⅱ型)、后脫位型(Ⅲ型)，又按下脛腓聯(lián)合分離的有無將上述非穩(wěn)定型骨折分為a、b兩個(gè)亞型，并對(duì)不同損傷類型的損傷機(jī)理及損傷特點(diǎn)做了描述。與傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)分型在三踝骨折中的應(yīng)用相比較，深化了對(duì)其損傷機(jī)理和移位規(guī)律的認(rèn)識(shí)，為三踝骨折的治療，尤其是中西醫(yī)結(jié)合手法復(fù)位及外固定架治療三踝骨折提供了理論依據(jù)，我們?cè)?/p>

5、前期的工作中以此為指導(dǎo)治療三踝骨折，獲得滿意療效。但因缺乏對(duì)獨(dú)立分型的基礎(chǔ)研究，限制了此分型系統(tǒng)在臨床中的推廣，因此有必要借助_有限元分析的方法，完善對(duì)三踝骨折獨(dú)立分型的基礎(chǔ)研究，以進(jìn)一步明確三踝骨折發(fā)生機(jī)理及移位規(guī)律，指導(dǎo)和改進(jìn)三踝骨折正骨手法及外固定架穿針。原有外固定架組件及構(gòu)型有待改進(jìn)和完善，以期為制定正骨手法配合外固定架分型治療三踝骨折的臨床診療規(guī)范奠定基礎(chǔ)，避免不必要的手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效。
　　1三踝骨

6、折獨(dú)立分型有限元分析
　　1.1研究目的
　　通過有限元分析驗(yàn)證三踝骨折獨(dú)立分型系統(tǒng)，進(jìn)一步揭示三踝骨折的損傷機(jī)理及移位規(guī)律，加深對(duì)三踝骨折的認(rèn)識(shí)。為正骨手法配合外固定架穿針固定治療三踝骨折提供依據(jù)。
　　1.2對(duì)象與方法
　　對(duì)一名50歲健康女性右足跟至脛骨下1/3進(jìn)行CT掃描，以傳統(tǒng)“筋束骨”理論為指導(dǎo)，建立筋骨結(jié)構(gòu)完整的踝關(guān)節(jié)有限元模型，應(yīng)用Ansys軟件對(duì)三踝骨折獨(dú)立分型進(jìn)行有限元分析，明確三踝骨折的損傷

7、機(jī)理及移位規(guī)律，驗(yàn)證三踝骨折獨(dú)立分型系統(tǒng)。
　　1.3結(jié)果
　　可根據(jù)距骨脫位情況和下脛腓聯(lián)合分離的有無對(duì)三踝骨折進(jìn)行系統(tǒng)分型。我們將存在距骨脫位的三踝骨折歸為不穩(wěn)定型骨折，將無距骨脫位的三踝骨折歸為穩(wěn)定型骨折。由于三踝骨折損傷暴力較大，穩(wěn)定型骨折比例相對(duì)較低，在不穩(wěn)定型三踝骨折損傷中可出現(xiàn)距骨外脫位、距骨外后脫位及距骨后脫位等情況。不同損傷情況下踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不同，距骨外脫位型損傷時(shí)多為單純旋轉(zhuǎn)暴力造成，距骨的外旋造成下脛腓

8、聯(lián)合損傷，踝穴穩(wěn)定性降低，距骨在踝穴中的活動(dòng)度加大，對(duì)腓骨產(chǎn)生撞擊，在重量聯(lián)合作用下?lián)p傷外力向上傳導(dǎo)，最終造成腓骨斜型骨折，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外方向穩(wěn)定性被破壞，此類損傷中后踝損傷多為韌帶牽拉傷所致小塊撕脫骨折，故前后位穩(wěn)定。對(duì)于距骨外后脫位型損傷，則為旋轉(zhuǎn)暴力與由前向后直接暴力聯(lián)合傷，此類損傷后踝被撞擊產(chǎn)生大塊骨折，踝關(guān)節(jié)外側(cè)及后側(cè)結(jié)構(gòu)均損傷嚴(yán)重，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外方向及前后方向的穩(wěn)定性均被破壞。而對(duì)于距骨后脫位損傷則以由前向后的直接暴力損傷為主，踝關(guān)

9、節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)破壞較重，后踝被撞擊出現(xiàn)大塊骨折塊，由于旋轉(zhuǎn)暴力不明顯，或外側(cè)骨與韌帶結(jié)構(gòu)損傷較輕，外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性未受到嚴(yán)重破壞，踝關(guān)節(jié)前后位嚴(yán)重失穩(wěn)。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)除了Lauge-Hansen分型描述中的骨與韌帶損傷外，損傷過程中還存在脛骨下關(guān)節(jié)面前外緣、距骨體前外側(cè)等結(jié)構(gòu)的骨折或關(guān)節(jié)軟骨的損傷，深化了對(duì)不同分型骨折的認(rèn)識(shí)。臨床中常見的大塊后踝骨折及距骨后脫位，強(qiáng)大的直接暴力是其產(chǎn)生原因，在無直接暴力參與下后踝骨折多為脛腓后韌帶撕脫傷。
　

10、　可見對(duì)于損傷后距骨移位方向及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，受直接暴力與旋轉(zhuǎn)暴力是否平衡，周圍韌帶損傷程度、損傷類型、外踝骨折類型、骨折端穩(wěn)定性、旋轉(zhuǎn)暴力方向與大小及外力方向和大小綜合作用影響。
　　1.4結(jié)論
　　三踝骨折獨(dú)立分型系統(tǒng)得到驗(yàn)證，此分型系統(tǒng)可準(zhǔn)確的揭示出三踝骨折的損傷機(jī)理和移位規(guī)律?？蓳?jù)此指導(dǎo)改進(jìn)三踝骨折的手法復(fù)位及外固定架穿針固定治療。
　　2脛骨穿針安全性解剖研究
　　2.1研究目的
　　通過尸體脛骨穿

11、針解剖研究，確定外固定架穿針固定治療三踝骨折安全性脛骨全針穿針方案，為實(shí)現(xiàn)正骨手法配合外固定架治療三踝骨折規(guī)范化診療提供參考。
　　2.2材料與方法
　　選取4具小腿尸體標(biāo)本，解剖其脛前動(dòng)脈及腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)走形，選取合適高度對(duì)尸體脛骨進(jìn)行全針穿針，確定其安全穿針方式，并根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)外固定架分型治療三踝骨折的脛骨穿針。
　　2.3結(jié)果
　　分別取踝關(guān)節(jié)上方12cm-15cm處脛骨內(nèi)側(cè)面后緣上方2mm處為進(jìn)針

12、點(diǎn)，針尾向下取與水平方向呈25°穿針，可實(shí)現(xiàn)脛骨前外側(cè)安全穿針。
　　2.4結(jié)論
　　脛骨安全性穿針方式得到驗(yàn)證，可用于指導(dǎo)外固定架治療三踝骨折的脛骨穿針。
　　3新型外固定架分型治療三踝骨折臨床對(duì)照研究
　　3.1研究目的
　　以三踝骨折獨(dú)立分型及脛骨穿針解剖研究結(jié)果為指導(dǎo)，應(yīng)用正骨手法配合新型外固定架分型治療三踝骨折，通過臨床對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證正骨手法配合外固定架分型治療三踝骨折安全性，改進(jìn)三踝骨折正

13、骨手法及外固定架整體穿針固定，局部穿針固定，完善正骨手法配合新型外固定架分型治療三踝骨折的臨床診療規(guī)范，提高三踝骨折療效。
　　3.2對(duì)象與方法
　　以三踝骨折獨(dú)立分型有限元分析揭示的三踝骨折損傷機(jī)理及移位規(guī)律為指導(dǎo)，結(jié)合尸體穿針解剖研究，指導(dǎo)正骨手法配合新型外固定架分型診療三踝骨折病人44例，并應(yīng)用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定方式治療三踝骨折病人50例為對(duì)照，對(duì)療效應(yīng)用早期主觀評(píng)分、中晚期AOFAS評(píng)分及術(shù)后解剖評(píng)分對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)

14、行療效評(píng)價(jià)。
　　3.3結(jié)果
　　最后試驗(yàn)組及對(duì)照組各選取資料完整病人40例進(jìn)行6個(gè)月至41個(gè)月隨訪，應(yīng)用AOFAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)后半年療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，試驗(yàn)組優(yōu)良率為92.5％，對(duì)照組優(yōu)良率為95％，兩組數(shù)據(jù)在年齡構(gòu)成、性別構(gòu)成、損傷分型構(gòu)成及術(shù)前主觀評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析無差別，術(shù)后半年主觀評(píng)分及AOFAS評(píng)分統(tǒng)計(jì)分析無差別，解剖評(píng)分對(duì)照組高于治療組；對(duì)試驗(yàn)組及對(duì)照組病人按照骨折分型及年齡進(jìn)行配對(duì)秩和檢驗(yàn)，配對(duì)檢驗(yàn)后各組病人在主觀

15、評(píng)分、AOFAS評(píng)分及術(shù)后解剖評(píng)分無差別?？烧J(rèn)為兩種治療方法對(duì)三踝骨折的治療療效無顯著差別。
　　3.4結(jié)論
　　正骨手法配合新型外固定架分型治療三踝骨折是一種操作簡(jiǎn)便、安全高效的中西醫(yī)結(jié)合治療三踝骨折的優(yōu)勢(shì)方法，本方法可大大提高三踝骨折治療效果，在降低患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下，快速治愈骨折提高患者生活質(zhì)量，節(jié)約社會(huì)資源。
　　4總結(jié)
　　通過脛骨穿針解剖及三踝骨折獨(dú)立分型有限元研究，驗(yàn)證了三踝骨折獨(dú)立