細菌性陰道病及其并發(fā)癥的病原學(xué)調(diào)查和加德納菌生物膜形成的研究.pdf

1、近年來，隨著人工流產(chǎn)及重復(fù)流產(chǎn)率增多，繼發(fā)不孕患病率有增高趨勢。有研究顯示盆腔感染性疾病史、末次妊娠產(chǎn)后或流產(chǎn)后并發(fā)癥史及下生殖道感染史均可能是導(dǎo)致女性繼發(fā)不孕的危險因素。據(jù)報道，北京和上海不孕癥的發(fā)病率為5.2％，繼發(fā)不孕患者占一半，有人工流產(chǎn)史占60％-80％。對流產(chǎn)后婦女隨訪發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)不孕的發(fā)生率為3.3％。下生殖道感染，包括外陰、陰道及慢性宮頸炎反復(fù)發(fā)作，上行感染，使內(nèi)生殖道發(fā)生炎癥，致輸卵管炎癥、梗阻和子宮內(nèi)膜炎癥，

2、引起不孕。造成輸卵管炎癥的病原體多在流產(chǎn)后或產(chǎn)褥感染中出現(xiàn)，同時很多輸卵管感染可無明顯癥狀，婦科檢查大部分無特殊，易漏診致治療不及時，導(dǎo)致輸卵管發(fā)生慢性炎癥造成阻塞而不孕。
　　細菌性陰道病(Bacterial Vaginosis，BV)是一種婦科常見的、復(fù)雜的，以正常的陰道菌群比例改變?yōu)樘卣鞯呐R床疾病?；颊邿o論存在臨床癥狀與否，均可導(dǎo)致嚴重生殖及產(chǎn)科并發(fā)癥的獨立危險因素，如胎膜早破及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的早產(chǎn)及習(xí)慣性流產(chǎn)、輸卵管炎誘發(fā)的

3、不孕癥及宮外孕、逆行性感染引起的盆腔炎、宮頸糜爛、泌尿系統(tǒng)及手術(shù)感染等。而在繼發(fā)不孕患者中，BV的發(fā)病率居為榜首，而導(dǎo)致的并發(fā)癥受到矚目，突出了BV的診斷及治療的重要性。
　　本課題對繼發(fā)不孕患者和BV患者的陰道分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果進行回顧性分析，評估在正常情況及BV發(fā)病時女性下生殖道感染主要致病菌的分布及其耐藥情況。同時，從BV患者中分離出的陰道加德納菌菌株，研究其生物膜形成的致病機制與誘發(fā)的耐藥，而導(dǎo)致BV復(fù)發(fā)的關(guān)系，為進一步預(yù)

4、防和治療BV奠定了基礎(chǔ)。具體工作內(nèi)容分三部分:第一部分通過對本院2010年1月至2012年12月繼發(fā)不孕住院患者的下生殖道致病菌感染及耐藥情況進行分析，明確了導(dǎo)致女性下生殖道感染的主要致病菌及其對常用抗生素的敏感狀況;第二部分通過對本院2012年1月至2013年2月婦科門診就診的887例臨床診斷為細菌性陰道病的病人的陰道分泌物標本中的致病菌分布及抗生素耐藥情況進行回顧性分析，對BV的病原學(xué)病因有了深入的了解;第三部分通過對BV病人陰道分

5、泌物中分離培養(yǎng)出的58株陰道加德納菌的生物膜形成能力和不同的pH環(huán)境下的生長情況進行評估，發(fā)現(xiàn)陰道加德納菌的生物膜形成能力可能與細菌性陰道病治療后易復(fù)發(fā)有關(guān)。
　　第一章下生殖道感染引起繼發(fā)不孕的常見致病菌和耐藥性分析
　　各種原因?qū)е碌牟辉邪Y正逐漸成為一個緊迫和日益引起人們關(guān)注的問題。不孕癥分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕，繼發(fā)不孕是指既往有過妊娠，暴露于妊娠危險（希望妊娠、未避孕、正常性生活）1年或1年以上，未能再妊娠。女性不孕并

6、不是一種獨立的疾病，其病因復(fù)雜多樣，通常是許多婦科疾病的一種結(jié)局或后遺癥。其中病原體感染引起的下生殖道感染是造成繼發(fā)不孕癥的重要原因之一。干預(yù)治療下生殖道感染側(cè)重使用抗菌藥物，而耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，導(dǎo)致該類感染性疾病治療效果不理想，因此探討及區(qū)分繼發(fā)不孕患者個體間的陰道正常菌群的變化和致病菌的耐藥情況顯得尤為重要。
　　本課題通過收集2010年1月至2012年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科住院部確診為繼發(fā)不孕且陰道分泌物培養(yǎng)菌

7、陽性的606例病人，對繼發(fā)不孕患者的致病菌分布及抗生素耐藥情況進行回顧性分析。探討繼發(fā)不孕癥患者下生殖道細菌感染的狀況及藥物敏感性，指導(dǎo)臨床合理用藥。研究從該人群中病原體的高分離率與女性生殖道的并發(fā)癥是否存在聯(lián)系。
　　在繼發(fā)不孕的病人中，引起生殖道炎癥的病原菌排名前三的為大腸埃希菌、糞腸球菌和白色念珠菌，支原體培養(yǎng)陽性率為48.8％。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌對氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢他啶、復(fù)方新諾明等的耐藥率較高，

8、而對亞胺培南、美洛培南、阿米卡星等的耐藥率低。革蘭陽性球菌等對萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑烷等有較高的敏感性，糞腸球菌對氨芐西林的敏感性較高，可作為治療首選;金黃色葡萄球菌未見萬古霉素耐藥株。多西環(huán)素/強力霉素和美滿霉素等對解脲支原體敏感性高，可作為治療支原體感染的一線藥物。
　　本課題通過對繼發(fā)不孕患者的下生殖道致病菌感染及耐藥情況進行分析，明確了導(dǎo)致女性下生殖道感染的主要致病菌及其對常用抗生素的敏感狀況，可有效指導(dǎo)臨床抗感染用藥

9、。
　　第二章細菌性陰道病患者的陰道菌群分布及其耐藥性評估
　　正常情況下，陰道環(huán)境寄生共眾多菌群，主要以乳桿菌賦予陰道抗菌的保護，分泌乳酸、過氧化氫及細菌素抑制致病微生物、生長及繁殖，從而維持陰道微生態(tài)平衡。長期使用抗生素、機體免疫力低下、陰道灌洗不當、頻繁性交及性激素改變等情況都可以造成陰道菌群紊亂，造成乳桿菌的優(yōu)勢地位被大量陰道加德納菌、阿托波菌或混合性厭氧菌所代替，能產(chǎn)過氧化氫的乳桿菌減少或消失而引起細菌性陰道病。B

10、V與多種婦產(chǎn)科疾病相關(guān)，可引起輸卵管炎、盆腔炎性疾病，增加不良妊娠結(jié)果及性傳播疾病的易感性。臨床常用甲硝唑和克林霉素做為標準方案來治療BV，但多達50％女性在初次治療成功后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。其中最主要原因是對BV的病因，特別是病原學(xué)缺乏深入了解，因而缺乏有效的預(yù)防和治療措施。因此對細菌性陰道病的病原菌及其耐藥性進行研究，對BV早期預(yù)防、診斷及治療，減少BV誘發(fā)婦產(chǎn)科疾病，保障婦女身體健康有重大意義。
　　本課題通過收集本院2012年1月

11、至2013年2月婦科門診就診的887例臨床診斷為細菌性陰道病的病人的陰道分泌物標本，對每個BV病人的病原菌進行檢測，根據(jù)每一種病原菌在BV病人中的分布頻數(shù)，來評估BV發(fā)病時陰道菌群失調(diào)后致病菌的種類和分布情況，通過在病原學(xué)方面對BV病因進行探討，對BV早預(yù)防、早診斷、早治療提供臨床依據(jù)。BV病人中有48種細菌被檢出，其中念珠菌屬(25.14％)、鏈球菌屬(18.72％)、孿生球菌屬(15.57％)、陰道加德納菌(12.16％)、腸球菌屬

12、(9.02％)、埃希菌屬(6.69％)、葡萄球菌屬(3.69％)、克雷伯氏菌屬及李斯特菌屬均(2.19％)等。檢出率最高的5種細菌分別為:白色念珠菌、麻疹孿生球菌、陰道加德納菌、無乳鏈球菌和糞腸球菌。
　　第三章加德納菌引起的細菌性陰道病易復(fù)發(fā)因素分析
　　BV病人的陰道內(nèi)微生態(tài)平衡發(fā)生紊亂，正常菌群如能產(chǎn)過氧化氫乳桿菌數(shù)量的減少，而厭氧菌和陰道相關(guān)微生物如陰道加德納菌（Gardnerella vaginalis）過度繁殖。

13、在口服甲硝唑的標準治療方案后，雖短期內(nèi)消除臨床癥狀，黏附于陰道上皮的陰道加德納菌仍緊密黏附于陰道上皮，生物膜未被清除而持續(xù)存在，導(dǎo)致細菌性陰道病治療后仍有持續(xù)性感染，癥狀再次復(fù)發(fā)的一個重要因素。已有研究證明僅BV患者陰道內(nèi)的陰道加德納菌較其他BV致病菌更能生成簇狀致密的生物膜及賦予更強的細胞毒素。治療時陰道加德納菌及BVAB的代謝停止，但停止治療后再次緩慢啟動，可造成陰道微生態(tài)的紊亂，從而導(dǎo)致BV遷延不愈或復(fù)發(fā)。
　　本課題通過收

14、集2012年9月～2013年2月本院門診診斷為BV的患者陰道分泌物標本，從中分離培養(yǎng)出的58株陰道加德納菌，檢測其在不同的pH環(huán)境下的生長情況，通過K-B法和肉湯稀釋法檢測其耐藥情況，使用微量板半定量法檢測其生物膜形成能力。探究陰道加德納菌在細菌性陰道病發(fā)病和治療過程中所起的作用，評估陰道加德納菌臨床菌株對現(xiàn)臨床使用的抑菌藥物，甲硝唑及克林霉素的耐藥情況，在體外環(huán)境的改變，研究對其細菌生長繁殖的變化，研究相對應(yīng)的因素與細菌性陰道病的誘發(fā)

15、及復(fù)發(fā)是否存在關(guān)聯(lián)。
　　實驗結(jié)果表明加德納菌在陰道酸性環(huán)境下生長受到抑制，而在堿性環(huán)境下能夠正常生長。臨床加德納菌對克林霉素、紅霉素、頭孢曲松、青霉素和萬古霉素等敏感率較高，而對左氧氟沙星和甲硝唑的耐藥率分別為67.2％和63.8％。生物膜形成能力較強，陽性率為48.3％。
　　在健康女性陰道酸性的環(huán)境，抑制致病菌增殖，而BV患者的陰道pH值升高，易于陰道加德納菌的繁殖。加德納菌的生物膜形成能力可能與細菌性陰道病治療后易復(fù)